2008年4月1日 星期二

健康照護組織的生產

經濟學的消費與生產面向

「需求」與「供給」是經濟學當中兩個重要的面向與主題,我們基本上可以將經濟活動分為消費與生產這兩大類。需求主要在解釋消費者的行為,供給則是在討論生產者的活動。與生產活動比較,消費面的因素比較單純一點,需求主要是受消費者的偏好或效用、價格、收入、時間等因素的影響,而生產面所要考慮的因素就比較多,包括生產所帶來的利潤、市場需求與價格、技術、成本(總成本、平均成本、邊際成本等)、市場結構(完全競爭、寡佔、獨佔等)與法規或政策這些因素,都需要考慮。

健康經濟學所討論的重要議題,屬於需求面的有健康的投資與健康照護服務的消費、對健康照護服務的需求彈性、健康保險的需求與種類、道德危害與逆選擇、以及健康服務提供者與消費的資訊不對等所引發的種種問題(代理人失靈、提供者所誘發的需求)。在供給面或生產者這方面的議題,則有生產技術、新技術的成本效益分析、健康照護服務的主要提供者(醫師、護理人員、藥廠、醫院、護理之家等)的人力供給與需求、服務成效、效率與品質、在不同市場結構中的行為、以及不同的屬性(營利、非營利、公立)的差異、政府的角色等等。

雖然需求(消費面)與供給(生產面)在經濟學裡是不一樣的面向,但是經濟學在分析這兩者的行為時,卻用很類似的切入方式。對消費者來說,所追求的是效用(utility)的最大化,但是必須面對因收入有限及物品價格所造成的預算限制(budget constraint);同時消費者會有效用報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(某樣東西很少時,多消費一單位可以帶來很高的滿足,當該樣東西很多時,再多消費一單位所帶來的滿足便比較少),而且可以透過各種不同組合的消費方式去達到相同的效用(無異曲線,indifference curve),因此消費者會根據其預算限制及無異曲線的情況,去決定其預算要怎樣分配於消費上面,才能達到最高的效用;也就是用有限的預算去從事取得最大效用的消費分配。

從生產者的角度看,所追求的是利潤(profit)的最大化,但是必須面對市場需求有限及原料、人力、設備等投入價格所造成的相關限制(market demand and input price constraint);生產者也有產量及利潤報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(剛開始生產某樣產品時,多用一單位的投入便可以提高不少產量,當產量到一定的程度時,再多投入一單位人力、原料或設備時所能增加的產量便愈來愈少);此外,生產者也可以透過各種不同組合的投入去達到相同的產量(等量曲線,isoquant curve),因此生產者會根據其市場需求與投入價格所造成的限制及等量曲線的情況,去決定其資源要怎樣分配於生產上面,才能達到最高的利潤;也就是用有限的資源去從事最有效率並獲得最大利潤的生產分配。這也是為什麼經濟學是在探討有限資源要怎樣配置以達成消費者、生產者以及整個社會最大的福祉的一門學問。

技術效率與分配效率

對生產活動來說,追求最大利潤是重要的目標,而生產的效率則是達到這個目標的必要過程。生產的效率又分為兩種,一種是技術的效率(technical efficiency),另一種是分配的效率(allocative efficiency)。技術的效率是指運用一定的投入所能達成最多產量的程度(the firm produce the maximum output given a set of input)。比如有兩家巧克力工廠,雇用同樣的人力並使用相同數量的原料與設備,A廠可以日產1000公斤的巧克力,B廠只能生產800公斤,因此A廠的技術效率要比B廠來得高。

分配的效率則是運用最便宜的投入組合去達到一定產量的程度(the firm uses the least cost combination of inputs to produce a certain output level)。比如為了要日產1000公斤的巧克力,A廠使用10個工人,1200公斤的糖,以及三台機器。B廠則使用15名工人,1500公斤的糖,以及兩台機器。假如每名工人日薪是1000元,每公斤糖是20元,每台機器每日平均運轉成本是20,000元。則A廠的每日生產總成本是94,000元,B廠則是85,000元。顯然地,B廠的分配效率要比A廠來得高。

技術效率是當投入完全一樣,因為技術的高低而產生效率的不同;分配效率則是著重在廠商知道如何運用便宜的投入,去取代昂貴的投入,使其資金達到充分的運用。技術效率是指物理性的效率(投入與產出的轉換),分配效率則代表經濟面(成本運用)的效率,兩者有相關,但不一定相同。很多年前我曾經去比較有機農業與非有機農業的永續性,發現就非再生能源的使用效率來說,有機農業比較有效率(使用相同程度的非再生能源如化學肥料、農藥與農機等,有機農業的產出比較多);但是就經濟面的效益來說,在不考慮外部效益如環境汙染的情況下,傳統非有機農業的成本比較低(在同樣的產量之下,傳統非有機農業的生產方式比較便宜)。也就是說,雖然有機農業的技術效率比較高,但是分配效率較高的卻是傳統非有機農業的。

在醫院裡面,透過研發、作業流程的改善、TQM等努力,去提高醫院的服務量或服務品質,是屬於技術效率的提升。透過資訊化、服務動線的改善,以減少人力的投入,則是在增進分配效率(以較便宜的硬體設備改善來取代較昂貴的人力)。在美國,由於醫療費用高漲,有些慢性疾病的後續照護工作漸漸轉由專科護理師(nurse practitioner)扮演主要的照護者,取代以往醫師的功能,這也是一種改善分配效率的嘗試。

此外,醫院中醫療設備的閒置、多餘的人力都是技術效率不良的問題,因為這些閒置的設備或人力使得該有的產能無法達成。而用太多人力、太少設備(假設人力成本比設備貴),或太多某一類的昂貴人力而太少另一類的便宜人力,則是分配效率不佳的問題。

理論上最理想的狀況是醫院既能達成很高的分配效率,也能有很高的生產效率。但是有時候這兩者可能會有互相牽制而無法兼得的問題,比如為了達到用設備取代人力(提高分配效率),卻引起某種程度設備閒置(技術效率)的問題。美國醫界在1990年代曾經有過組織再造(Reengineering)的風潮,因為為了管控經營成本並維持照護品質,當時有許多醫管顧問公司建議醫院維持護理人力,但減少支援人力,並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做。原本的著眼點是希望能提升醫院的技術效率,可是卻造成分配效率的問題,因為醫院變成用較昂貴的護理人力在從事非直接照護的支援工作。更嚴重的後果是許多護理人員對工作的不滿意增加,選擇離開職場,成為後來護士荒的主要導火線之一。如何增進分配效率與技術效率,的確是對經營管理者的一大考驗。

規模經濟與範疇經濟

在討論生產活動時,經濟學還提到「規模經濟」(economies of scale)與「範疇經濟」(economies of scope),前者是指廠商生產某產品的規模所帶來的經濟性,其定義是:「廠商長期的平均成本因為產出增加而下降的情況。」(“situations in which the long-run average costs of a firm declines as output increases”[1])。範疇經濟是指廠商因為同時生產多樣產品所帶來的經濟性,因此又有人翻譯成多角化經濟。其定義為:「廠商一起生產兩個或更多產品會比將這些產品分開生產更為便宜的情況」(“situations in which a firm can jointly produce two or more goods more cheaply than under separate production of the goods”)。

在一般的情況下,規模經濟與範疇經濟都是呈現「U」字形,也就是當規模或生產項目很小的時候,生產每件產品的平均成本比較高,當規模或生產項目逐漸變多時,平均成本逐漸降低,但是當規模或生產項目多過某一個程度時,平均成本不降反升。因此規模經濟與範疇經濟應該都會有一個最適點,也就是上述U圖形的最低點。但是不同廠商有不同的最具規模或範疇的經濟點。
在醫院的情況,規模經濟通常是用醫院的病床數來當指標,美國的學者研究發現大概美國一般社區綜合醫院的規模經濟點是在250-300床之間;對醫師開業群來說,最具規模經濟的大約是5-6位醫師的開業群。

範疇經濟在醫院中常指住院與門診、住院與急診、或急性與慢性住院的服務組合的情況。美國的研究發現,一般來說,醫院的急性與急慢性住院(sub-acute inpatient hospital services)服務之間有範疇經濟性存在;可是急診與住院服務之間,以及門診與住院服務之間卻存在範疇不經濟(diseconomies of scope)的情況,也就是說如果同一家醫院裡有住院也有門診服務,其平均生產成本要比分開服務的平均成本來得貴。學者的解釋是:急性與急慢性住院服務之間之所以有範疇經濟,是因為美國在實施DRGs之後,醫院的急性病床空床通常不少,這時候若將閒置的空床轉為及急慢性住院用途,總成本並不會增加太多,但服務量明顯增加,因此平均成本可以降低。然而在住院與急診或門診之間卻存在設備利用衝突的問題,比如每家醫院都只有一定的開刀房設備,但同時要處裡住院手術與門診手術時,經常會發生排程衝突,導致需要花更多的管理或協調成本,但服務量不見得能再提升多少。

台灣醫院的情況不見得跟美國的醫院情況一樣,而且傳統上台灣的醫院一直都是同時提供門診與住院,因此在醫院設備的規劃應該都已經將這兩個面向的需要考慮到。不過我覺得這些討論對台灣的醫院在多角化經營,特別是因應健保給付緊縮之下開拓自費服務時有參考價值,醫院必須考慮所要開發的新服務與原有服務的關係是如何?新服務的開拓主要是利用現有人力、設備的閒置部分?還是會對原有的設備或人力產生排擠或衝突?或是還要另外再投入資源去建置?我想當這些因素都被考慮到時,新服務的開拓比較可以真正為醫院帶來範疇經濟。

[1] Sherman Folland, Allen Goodman, Miron Stano. The Economics of Health and Health Care .4th edition, New York: Prentice-Hall, 2004

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