2008年4月13日 星期日

醫師在醫療市場中的行為

醫師是醫療服務主要的提供者之一,健康經濟學者對醫師在醫療市場中的行為與相關現象有相當深入的興趣與探討。

醫師的市場需求與供給

首先,在美國,醫師數夠不夠?或有沒有短缺之虞?一直是一個被討論及關切的政策問題。從1980年到2005年,美國開業醫師數從272,000增加到563,200,成長率為107%,但同期間美國人口的成長率只有30%左右。看起來醫師的成長率高過人口的成長率很多,不過如果考慮這段期間經濟成長或健保因素所造成的民眾對醫療需求的增加,醫師數的成長率可能就高不了多少了。特別是美國戰後嬰兒潮的第一波人口在2006年開始到達退休年齡,因此預測未來人口的快速高齡化將會加重整個美國對醫療的需求,因此有些學者擔心美國醫師人力可能會面臨短缺。過去這30年,美國每年醫學院畢業人數都在15,000到16,000人之間,基層照護(一般科)醫師所佔的比例有些許上揚,但不是很顯著,外科醫師的比例則逐漸減少,其他科別的醫師的比例則有增加的趨勢;另一個顯著的改變是女性醫師的比例大幅上升,從1980年的不到8%到2005年的接近27%。現在美國醫學院醫科學生的男女比例差不多是接近1比1。

醫師專業規範的訂定與執照管理

醫師是一個高度專業化的職務,由於醫療的專業化與專精化,導致非醫療專業的人很難去瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。像美國醫學院必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑,住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑,各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄,這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。

社會或政府委由醫師自己來主導醫師本身的資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策主要的原因是醫師擁有別人所沒有的知識,能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件,以保障醫界的水準,保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係,也就是社會授權給醫師並委託他們做這些事來保護公共的利益。但是,醫師做這些事到底是會以大眾的利益為前提,還是用來照顧自己的利益?比如設定不合理的進入門檻,以免現有的醫師遭遇競爭,藉此醫師可以較容易主導醫療費用或價格,使自己有更多的利潤。

經濟學者認為如果醫師做這些工作時是出於自身利益的考量,則我們會看到兩個結果:首先是醫師的工作報酬相對於其教育的投資(包括訓練所花的時間)或比其他專業領域(如律師、會計師等)高出很多;其次,醫師執業條件比較嚴格的地區與較寬鬆的地區在醫療品質上則應該不會有顯著的差別。實證的研究比較發現,在執照條件或要求較嚴格的州,醫師的平均教育程度比較高,可是病人的照護品質或醫療使用情形並沒有明顯的不同。此外,在1980年代,美國醫師的工作報酬相對於教育投資確實是顯著高於其他專業人士,但最近這個情況已經下降,主要可能是因為近年來醫師醫療服務的價格已經不在再是由醫師所主導,而是由醫療服務的付費者(健保組織)在訂價。從這些發現來看,以前醫師在從事這些專業規範的訂定時,的確是比較考慮到自己的利益,但是近年來由於付費者或健保組織的主導權提升,醫師已經漸漸失去定價的能力,因此這樣的傾向多少會受到限制。

我一直在想,在一個社會中,醫師的人數是應該加以管控,還是不予設限,讓市場的供需自己去調節?這兩種想法或做法各有利弊:如果從醫療提供者誘發需求的問題來看,適度管控醫師人力是必要的,特別是在大多數的人都有健保的時代,才不會造成太多不必要的醫療使用或消費,使資源得到妥善的運用。但是如果從市場競爭的角度看,管控醫師人數很可能導致醫師的市場獨占或寡佔,使得醫師能夠訂較高的價格,獲得較高的利潤,造成醫療消費者及整個社會的損失。不過如果在一個健保時代,當醫師訂價的能力逐漸失去時,應該比較沒有醫師獨佔或寡佔的顧慮,因此管控醫師人數看起來是比較理想的作法。此外,我認為如果一個社會重視醫療與健康的話,就必須有引導優秀的人才投入醫療專業領域的誘因,因此必須提供較高的投資報酬給醫師或醫療專業人員,所以就算有某種程度醫師獨佔或寡佔的情況存在,也不是完全沒有好處。不過管控醫師人力有許多技術面的問題,必須對醫療市場的醫療需求的預測非常正確,而且醫學院的訓練名額必須能夠因應市場需求的預測進行彈性地調整。否則一時的管控極可能造成長期的醫師人力短缺。

醫師對醫療糾紛保險費上漲的反應

美國醫師醫糾保費相當高,而且每年平均以10-15%的幅度在成長,成為醫師的執業成本當中相當大的一環。根據2005年美國醫師公會(AMA)的報告,美國內科醫師平均每年醫糾保費是15,000美元(年平均收入約160,000美元),一般外科醫師的保費是25,000美元(年平均收入約184,000美元),婦產科醫師的保費平均為45,000美元(年平均收入約178,000美元),而且每一州的情況可能不同,像加州的婦產科醫師保費約是60,000美元,佛羅里達州甚至高達230,000美元。

如果醫師無法透過調高收費去吸收將上漲的保費成本時,醫師的每小時淨收入便會減少,這時醫師可能會有幾個反應:(1)有些醫師可能會增加工作時數,多看一些病人,以彌補總淨收入的減少;(2)有些醫師可能會選擇降低工作時數,因為對他們來說,休閒(或不工作)的機會成本(每小時所得)已經降低;(3)有些醫師可能會選擇受雇於醫院,在醫院當全職醫師,因為醫院大多有提供醫糾保險的方案,而且醫院買的醫糾保險保費比醫師個別買的保費要來得低;(4)當每小時執業淨收入降到一定的程度(比如少於存款利息所得或理財所得),有些醫師可能就乾脆退休。

當然,醫師也可以想辦法降低保費。首先,他們可以將執業或服務的範圍縮小到風險較低的程度,比如有些婦產科醫師就一起開辦婦產科聯合診所或聯合執業,其中只有少部分醫師從事產科,其餘從事婦科,藉此降低並分擔風險/保費;有些醫師則搬到保費較低的州去執業。此外,他們也可以設法降低醫療糾紛的風險,比如避免診療某些風險特別高的病人或處置(如接生),或者多做防衛性醫療(defensive medicine),比如為避免任何誤診的機會,便將所有相關的檢驗或檢查全部做,同時留下記錄,以便萬一病人提出告訴時可以做為保護醫師或為自己辯護的有利證據。

為了避免衍生太多的防衛性醫療,造成醫療資源的浪費與醫療費用節節上升,美國有些州(如加州是最早實施的州)實施對醫療糾紛的非經濟損失(如精神損失)設定上限的措施。研究證實這樣的措施能有效抑制醫糾保費的上漲,比如過去這20年來,加州的醫糾保費上漲率是168%,而美國其他地區則是420%。同時,有這種措施的州比沒有的州,平均每人的醫師數較多,特別是在鄉村地區,有較充足的婦產科與外科醫師。

可是,對醫療糾紛的非經濟損失設定上限的措施所抑制的醫糾保費上漲,使得醫師成本得到某種程度的控制,是否有使得同地區內的醫療費用成長幅度也得到某種程度的控制呢?也就是這種政策是使得整個社會受益,還是只對醫師有好處?目前尚未得到明顯的結論。

醫療服務的生產投入組合

要「製造」醫療服務需要用到好幾種投入,包括醫師、護理人員、其他職員的時間、藥品、硬體及儀器設備、耗材等等;醫師所使用的生產投入組合會跟著醫療技術的改變而改變,比如以前內科醫師主要是用藥物治療病人,但是隨著內視鏡技術的發展,現在內科醫師使用心導管等儀器的情況也越來越普遍。

跟其他生產活動一樣,醫療服務時也必須追求技術效率及分配效率。但是美國的實證研究發現醫療服務普遍有分配效率的問題,也就是沒有運用最便宜的生產投入組合去製造一定程度的服務。特別是,使用了過多較昂貴的醫師時間,卻少用了相對較便宜的專科護理師(nurse practitioners)、麻醉護士(nurse anesthetists)、醫師助理(physician assistants)等人員的時間。造成這個問題的一個重要原因是醫療人員執業範圍的法規限制了各類醫療專業人員的工作項目或場合,使得醫療服務的投入不能夠靈活地調整。比如維吉尼亞州規定,專科護理師不可以開管制藥品給病人;麻醉護士在醫師的督導之下,可以從事病人的非醫療風險評估和開麻醉藥品,但不可以進行醫療診斷評估;醫師助理在醫師的授權下只可以開非管制藥物給病人。這些法規主要是基於保障病人就醫安全的考量(當然也是在維護醫師的利益),但是從經濟學的角度看,這些限制降低了各種醫療服務投入之間的替代性,造成醫療服務無法達到應有的效率,尤其當醫療技術改變時,這些投入要素無法跟著調整,使得醫療技術帶來的成本效益被打折扣。

由於各州的限制情況不一樣,因此有學者去研究如果把這些限制情況都加以控制,醫師或醫師執業團體在使用生產投入的情況會是如何,發現醫師還是多用了自己的時間,如果醫師多用一些護理人員或專科護理師的時間去做可以達成相同效果的醫療服務,醫療服務的產能會更多。可是即使如此,美國很多病人還是抱怨醫師用在診療他們的時間太少。這讓我們看到,效率面向與病人滿意度的面向是不一樣的,很高的醫療服務效率不一定可以帶來高的病人滿意度,因為病人缺乏足夠的資訊去瞭解醫療內容及結果,因此病人的滿意度主要是受到病人與醫師直接的互動情況所影響。

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