日本的長期照護保險

日本是目前最高齡化的國家，壽命延長及少子化使得日本快速高齡化，老年人口比例已快達到20%，經過這二、三十年來的討論與思考，日本終於在2000年立法實施長照保險。在這之前，對於老人長期照顧，日本政府定位在對弱勢長者的社會福利或公共救助，只提供補助給需要長照的中低收入老人。在1989年，日本自民黨政府提出「長者健康與福利促進十年策略計畫」，又稱為「黃金計畫」(The Golden Plan)，將政府對老人長照的角色往前推進一步，重新定位為照顧所有老人長照需要。

社會及家庭結構的改變也是促成日本實施長照保險的一個主要因素。日本與台灣一樣雖然傳統上家中長者大多是由家人(主要是媳婦)自己照顧，可是因為婦女就業情況越來越普遍，致使這個傳統的觀念逐漸產生改變。再加上專業機構的照顧費用日益上漲，因此民意越來越希望由整個社會共同來負擔老人長照的經濟壓力。

在還未開辦長照保險之前，由於日本健保給醫院的給付是論量計酬，因此醫院不會致力於縮短住院日，並容許老人病患在醫院久住，醫院扮演起相當程度慢性照護及長期照護的角色，等於是由健保負擔相當大的慢照及長照經費，這也使得日本平均每萬人病床數及醫院數明顯高於其他國家。

日本在20世紀末期處於經濟不景氣，在討論是否要實施長照保險時，成本負荷壓力及財務因素是一大考量。不過日本政府認為即使不開辦長照保險，長照的成本早已經存在，只是轉移到健保及各級政府而已，而且實施長照健保可以將原本零散的照顧體系加以妥善地整合，重新架構，有助於照顧品質的改善，並平等地照顧到每一位需要的長者。還有，他們預期開辦初期申請的比例應該不高，因此可以積存一些資金。在這些社會背景、考量及假設上日本才實施長照保險制度。
日本的長照保險有以下幾個特色：

1.日本的長照保險與健保一樣，都是強制性保險，每位40歲以上國民依法都要投保及繳交保費。但和德國不同的地方是日本的長照保險只有公辦的計畫，沒有私人/ 商業保險。

2. 由前面一點可以看出日本的長照保險是以年齡為基礎(age-based)的社會保險。受益人有兩種，一種是65歲以上且有長照需要的長者，另一種是40-64歲且具有因為與年齡有關疾病(如失智、巴金森氏症等)所導致需要長照的個案。40-64歲的國民若因意外事故導致失能需要的長照仍不屬於給付範圍。

3.長照保險的經費約有一半來自40歲以上國民所繳交的保費，其中三分之二來自40-64歲的工作者繳交其收入的0.45%做為保費，另0.45%由雇主負擔；另三分之一則由65歲以上長者由其退休金帳戶中每月扣繳約美金26元的保費。另外一半的長照保險經費則來自三級政府的稅收(中央政府25%、省政府及市政府各12.5%)。

4.日本的長照保險與健保也是分開的兩個系統，不過這兩種保險都由各地市政府辦理，但有獨立區分的經費預算。與德國相同的是，以前各地方政府照顧弱勢者的長照福利經費與之前各地區健保當中所給付與長照有關項目的經費也都劃歸納入長照保險經費裡面。

5.受益人的認定是由保險人(市政府)派專業人員到申請人居住地點進行鑑定，每半年進行一次實地鑑定，根據其照顧需求(不論其經濟程度或家中是否有人可以照顧)的程度決定其所屬的需求等級，共分為6級。然後會指派一位專業人員作為個案的照護管理者(care manager)，為個案擬定照護計畫，這是日本長照保險的一個特色，不過照護管理者大多任職於民間專業照護機構，因此有人擔心這樣的雙重角色多少會導致照護計畫不全然根據個案的需求，而可能會導向自己機構的利益。因此各市政府也在考慮聘用專任的照護管理者。

6.給付僅限於給專業照護機構及人員，沒有像德國制度對非專業照顧人員有現金酬勞的給付。事實上日本的長照系統比較偏重機構式的照護，其長照機構分為三類，在長照保險實施以前，包括護理之家(Special Homes for the Aged，SHA)、長者健康設施(Health Facilities for the Elderly, HFE)，以及醫院長照病房(Designated Long-term Units in Hospital)，前者屬於社會福利服務的一環，後兩者的服務則由健保給付。在長照保險開辦之後，SHA改名為「福利照顧設施」(Welfare care facility，WAC)，HFE改稱「長者照顧健康設施」(Care Health Facilities for the Elderly, CHFE)，醫院長照病房改稱「照顧醫療設施」(Care Medical Facilities, CMF) 。

7.日本長照保險另外也給付社區照顧服務，包括社會服務(家事協助、居家整理)、入浴服務、器材租借、居家設施重建、護士家訪、復健、醫療/疾病管理，以及日托或喘息臨托服務等。

8.日本與德國長照保險都有訂定一套全國一致的給付標準，不過由於各地長照保險組織的大小不一，風險承擔的能力也不一樣，在德國是有一套基金風險重分配的辦法，對於較弱小的基金給予挹注。在日本則是設立長照保險的安定基金，對長照保險經營虧損的市政府給予補助，也有依照風險程度重分配基金的設計，另外就是授予各市政府依照及經費狀況決定給付項目範圍的權限，但要對其市政民意機關及市民負責，接受其監督。

9.日本長照保險目前關注的問題在於供給的不足，日本政府也許過於低估長照保險開辦之後的需求，及其所帶來的財務壓力(日本最近景氣逐漸復甦，財務問題可能不會是太大的難題)。此外，其三類照護機構的功能有許多重疊，日本政府有意加以整合，但是這會影響到原有存在已久的架構及利益，能夠整合到何種程度，也是有待觀察。