德國的長期照護保險

目前國際上已經實施長照保險的國家有德國、荷蘭及日本。嚴格來說美國並沒有完整或單獨的長期照護保險制度，不過在政府辦的老人健康保險Medicare及貧民健康保險Medicaid這兩套公營健保制度中有涵蓋居家照顧及護理機構照顧的給付。Medicare給付老人及身心障礙者出院後短期(100天以內)住在護理機構的照護費用，以及居家照護費用，特別是在居家照護費用支出方面，Medicare佔全國的32%。Medicaid的給付佔美國整體長期照護支出的43%，尤其全國護理之家的收入有一半來自Medicaid的給付。這個比例的背後有一個主要的原因，就是美國的護理之家照護費用很高，一年一位住民平均的照護費用大概是美金50,000元(約台幣150萬)，因此許多住民剛住進護理之家時是自費，當積蓄用罄時，就符合Medicaid的資格，可以申請由Medicaid給付護理之家的照護費用。在2002年，Medicare與Medicaid對護理之家及居家照護的給付加起來佔全美國長照總支出的60%。

德國是全世界第一個實施國家長期照護保險的國家，在健保、意外事故保險、退休金保險(勞保)、失業保險之後，於1994年立法通過長照保險，成為其社會安全/保險的一環。

德國的這五項社會保險除了意外事故保險保費完全是由雇主負擔之外，其餘四項都是由雇主與受雇者各負擔一半的保費；失業者要支付一半的保費，另一半由聯邦就業局分擔，領退休金者也要支付其健保及長照保費的50%，另一半再由其退休金保險去支付。

在長照保險立法以前，德國的長照主要是由自費及社會福利經費去支付，其中社會福利經費大多來自地方政府的預算；也有不少個案是由家人自己照顧。一來由於長照機構費用的上漲，自費個案逐漸無法負荷，地方政府預算也經常因此出現赤字；另外還有一個因素是由家人所擔任的非專業的照顧者由於照顧的任務失去工作收入，又缺乏社會支持，照顧的意願日益低落，因此社會上要求實施國家長照保險的聲音越來越大。

德國的長照保險有以下幾個特色：

1.德國的長照保險與健保等其它四項社會保險一樣，都是強制性保險，每位國民依法都要投保。它規定收入在某一特定水準以下的個人都要參加該地區公辦(非營利)的長照基金，超過該收入水準的個人則可以加入長照基金或選擇購買私人/商業保險。

2.德國的長照保險與健保是分開的兩個系統，不像美國的Medicare與Medicaid是將長照保險與健保混在一起。因此，德國在各地區的「疾病基金」之外平行設立「長照基金」，前者是各地區民間公辦健保組織，後者則是各地區民間公辦的長照保險組織。此外，以前各地方政府照顧弱勢者的長照福利經費與之前各地區健保當中所給付與長照有關項目的經費也都劃歸納入長照基金裡面。

3.公辦的長照平均保費是收入的0.85%，另0.85%由雇主負擔。保費的設計有考慮到所得重分配的效果，保費比例的計算是依據家戶收入及扶養人口，因此像「頂克族」(Double Income No Kid, DINK)要繳的保費比例就較高；也因為如此，許多個人收入超過規定水準，但只有一份收入的家庭就大多選擇加入地區公辦的長照保險，而不購買私人商業長照保險，因為他/她只要依照其收入的比例繳交一個人的保費，全家人就都納保，如果他們選擇私人長照保險，保險公司還是會按其家庭人口數計算保費。於是，德國88%的人口是納入在民間公辦的長照基金保險裡。

4.受益人是以長期失能/身心障礙為條件(disability-based)，不是以年齡為條件(age-based)，被保險人是全民，不侷限於年長者或身心障礙者，但必須符合因為長期殘疾或失能導致有長期照護的需要，並通過專業人士的鑑定，才能獲得給付。我們可以說德國的長照保險是「全民失能長照保險」。以長期失能/身心障礙做為受益人認定條件的做法有幾個好處：(1)保費可以來自全民，因為每一個人都有可能長期失能/身心障礙，不只是年長者有機率；(2)從保險原理來看，保險的原因比須是不可預期且不被期望的風險，由於年老某種程度上是可以預期的自然演變，而且每個人大多希望能長壽，因此以年齡做為受益人認定條件的做法較容易造成道德危害及逆選擇的問題，使得風險無法有效分攤以及資源被濫用。相對來說，長期失能/身心障礙是每個人不願意且較無法預測的狀況，所以廣大的人口都有投保意願，且認定起來較為客觀，減少逆選擇與道德危害的問題。因此學界一般認為disability-based是比age-based更好的長照保險政策取向。

5.受益人的認定是由健保組織中的醫療服務部門的專業人員到申請人家中就其居家及個人衛生條件、進食、活動及家事能力進行鑑定，依照其需要照顧的程度分三等級，分別是「Care level-I有某種程度上照顧的需要」、「Care level-II非常有照顧的需求」及「Care level-III極度有照顧的需求」。針對這三種不同程度的需求。

6.德國長照保險當中一個相當獨特的地方，就是它有給付非專業照顧人員現金酬勞，這些人大多是被照顧者的家人，或是接受過短期訓練(非正規護理訓練)的照顧員(像護佐或居家服務員)；更有趣的是長照保險基金還替每週從事居家照顧超過14小時的非專業人員支付退休金保險的保費，並提供免費的在職繼續訓練。這樣的支付設計背後有三個主要的原因：(1)德國社會長期以來家人就是重要的居家照顧的一環。(2)鼓勵居家照護：居家照顧除了有給付非專業照顧者現金之外，還可視需要給付由各類專業照顧者所提供的服務，如臨托、喘息服務、正式護士的居家護理等。此外，受益人若選擇機構照護，不但有25%的部分負擔，而且長照保險不給付住房及食宿費，這些都要由個案自付。(3)節省經費支出：由於一般來說，機構照顧比居家照顧的成本來得高，鼓勵居家照顧也同時可以降低成本。此外，這個做法也創造了7萬個新工作給非專業照顧者，對東西德合併之後高失業率的德國社會帶來不少就業機會。

7.德國長照保險及長期照護目前所遇到幾個問題：(1)品質的問題：由於大量使用非專業照顧人員，因此有人擔心品質難以確保一致；目前的做法是除提供在職訓練給非專業照顧者之外，還有專業護理人員定期到個案家中訪視、現場指導及提供諮詢。(2)照護機構供過於求的問題：一方面德國希望透過廣為設立民間照護機構，以達到競爭的效果，另一方面由於照護機構使用率偏低，因此導致有許多機構的設施閒置。(3)預防及復健仍在健保的給付範圍內，不由長照保險給付，這兩項也是長期照護個案經常使用的服務，因此對個案及照顧者產生不少不方便。

德國基民黨的新總理梅克爾過去成長於東德，親身經驗到社會主義對社會及經濟負面的影響。她也批評德國社會措施做得太多，人民從出生到死亡都由國家照顧，導致人民過於安逸，缺乏動機及衝勁，社會沒有生氣。她主張對現有的社會保險措施進行改革，不過由於是基民黨與社民黨聯合組閣，且她的閣員大多是社民黨，因此改革的程度及走向則尚有待觀察。基本上我覺得像社會保險這種影響到每一位國民的措施，除非有大危機，否則不太可能有大幅度的改革，有的話也只是逐步微調而已。