醫院的資金籌措(Financing)

一個機構若決定某一個新的投資發展計畫之後，再來就是要考慮該計畫的資金籌措與來源。一般來說，資金籌措可以分成兩種主要的途徑，一種是用淨資產去籌措資金(equity financing)，對營利性的醫院，可以透過發行股票，出售其股份的方式籌措資金，或者將要分配給股東的利潤保留(retained earnings)做為投資的資金。對非營利醫院來說，雖然不能發行股票，但可以(且必須)將經營的盈餘留做發展的資金，同時，也可以透過募款取得所需要的發展資金。

另一種籌措資金的管道是負債融資(debt financing)，即透過貸款、發行債券去籌資(台灣的醫院好像沒有發行債券，美國許多醫院或醫療體系都有發行債券來籌資)。

投資決策與資金籌措決策不僅是分開的，兩者還有許多對比：
1.投資是現在拿出一筆現金，去換取未來預期的現金收入；籌資則是先取得一筆現金，日後必須連本帶利計還。(即使是用機構的資金去投資發展，也要考慮這些資金的機會成本)
2.投資決策的準則是該計畫淨現值大於零，或者採用淨現值最大的計畫；資金籌措則是採用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投資分析主要的依據是損益表(收入、支出與盈餘)；籌資分析則要根據資產負債表(資產、負債及淨資產)，並使負債/資產的財務結構達到最佳的狀態。
4.通常來說，籌資決策的風險遠比投資決策的風險低，由於金融市場要比醫療服務市場容易預測，而且籌資決策較容易反轉(若貸款錯誤的話，可以盡快將借款還清來減少損失)，投資決策通常很難逆轉，影響比較久遠。但這不表示籌資就沒有風險，由於資金市場的資訊也是有不對稱的情況，我們經常無法完全掌握，此外籌資的過程的一些交易成本及約定的條件(如貸款期間、利率本身)，都會帶來相關的風險。

雖然投資決策與籌資決策是分開的，但兩者透過折現率(discount rate)產生關連。如果某一個投資發展計畫的資金來自醫院內的資金，那計算投資計畫淨現值的折現率就是醫院的同一類計畫的內部報酬率(internal rate of return)，此即醫院在同一類計畫的資產(機會)成本。如果該投資發展計畫所需的資金是來自貸款、發行債券，則計算投資計畫淨現值的折現率就是該項貸款或債券的有效利率(EIR)。有些時候貸款的利息不一定等於其EIR，因為可能還有其他的附帶交易成本(貸款手續費、保證金、抵押金等)含蓋在內，在此情況下我們則要計算各個籌資方案的EIRs，選擇EIR最低的方案做為籌資來源，再用此EIR去計算投資方案的淨現值(NPV)，看NPV是否是正值，或從眾多投資方案中採用NPV最大的投資方案。

在擇定籌資方案時，除了比較其EIRs之外，還要考慮是否有其他限制，如果兩種融資方式的EIR差不多，但是其中一個彈性較小，另一個彈性較大，比如沒有限定還款期間，則我們應該選擇較有彈性的方案。

美國醫院可用的籌資管道很多元化，在負債籌資方面，有銀行貸款、商業本票、銀行信用狀約定書、抵押貸款、公債、發行免稅債券、私人債券等。可能是以前自己從未處理過融資管道，因此對這些名詞相當陌生，且不知道台灣是否也有這些籌資管道。此外我有一種感覺，就是與台灣人相較來說，美國人民比較習慣貸款，台灣人比較會存款，盡量不要欠債，這可能是文化上的差異，反應到經營管理上面，多少也會形塑出不同的醫院理財理念與方式。

對於設備投資方案，除了用醫院自己的資金或借錢去購置之外，還有另一個選擇，就是透過租借的方式取得該項設備。因此租借也可以視為一種融資管道，只是在思考設備租借決策時，投資與籌資這兩項因素會直接相互影響。這時的決策原則，仍然應該採取投資與籌資評估分別進行，然後再將兩者所計算出來的NPVs相加，根據相加之後的adjusted present value(APV)來做決定。實務上就是先以非租借方式去評估該設備投資計畫的NPV，再去計算租借設備的NPV，如果租借設備的NPV是正值，表示租借方式優於其它的籌資管道，然後再將設備投資計畫的NPV與租借設備的NPV相加，算出APV，若APV是正值，表示以租借的方式去取得此設備是有正面財務效益的投資。

設備租借的方式有單純出借設備或設備加上維修，有的租約到期後設備要再歸還設備公司，有的則不必歸還、由醫院處理或繼續使用。在美國，醫療設備租借相當普遍，主要是因為有減稅的誘因：對營利醫院來說，租借設備的租金是免稅的；對儀器設備公司來說，因為要承擔該設備的折舊，可以獲得少繳稅金的效果，儀器公司便可以將此減稅效益轉換成較優惠的租金，將設備租借給非營利醫院。