醫師是否應該納入勞基法最近引起相當多的關注，其實這個議題在過去十多年來一直受到討論，從一開始醫界(特別是醫師公會和各醫學會)立場相當一致認為醫師不是勞工，不應該用勞基法來規範，到今天醫界對此議題出現多元化、甚至是針鋒相對的想法與態度，似乎可以預見未來的結果—醫師納入勞基法是早晚的問題。為此，這篇文章旨在提供幾點目前討論中較未被考量的意見，供各界參考，希望有助於此議題能夠朝更健全的走向發展。
傳統上醫師被認為是最典型的專業人士，受到社會的需要和尊重，具有高度的專業自主性。而且醫師對其病人負有深重的責任，醫師必須以病人的臨床需要為主要考量，由於病人病情變化的不確定性，每位病人的醫療需求難以預測，因此醫師的工作時間必須極有彈性，以因應病人個別的病情變化，無法用一套制式的模式去規範。這是從醫師的專業度和以病人為中心的醫療倫理所出發的立場。
舉例來說，病人在手術當中，手術團隊(特別是主刀醫師)應該要從頭執行到結束，除非基於病人的安全及病情需要考量，否則基本上不能臨陣換將，包括不能因為工時限制或下班時間到了，就棄病人於不顧。同樣的，病人住院時，雖然大多數醫院會安排住院醫師或值班醫師做為第一線或第二線醫師，為病人處理臨時的病情變化，但是若有必要，無論甚麼時候，主治醫師或其臨床代理人仍須到達病房為病人進行所需的診療。若醫師納入勞基法，受到某種形式的工時限制，應該不是病人和大多數醫師(基於醫療的法律及倫理責任感)所樂見的。
既然如此，為何有些醫師團體開始強烈主張醫師應該納入勞基法，使其工作時數受到一定的限制？其中基本的出發點，是希望透過適用勞基法，讓醫師獲得法律對其工作權和健康生命安全的保障。
近年來發生數起實習醫師、住院醫師和主治醫師過勞生病或甚至猝死的案例，引起媒體的注意，使得各界開始關心醫師長時工作所可能導致的健康或生命的風險。當醫師因工作突生重病致失能或死亡，目前並沒有法律機制給予基本的補償或保障，除非醫療機構有為其醫師實施某種補償/福利方案，或醫師本人自行投保相關的保險。
更值得觀察的是，這波醫師納入勞基法的主張或許也是年輕一代醫師不滿專業自主權與社會地位的逐漸喪失、醫病關係緊張而出現的一種訴求。傳統上醫師的成就感很大程度來自於良善的醫病互動和病方的信任與肯定，以及社會所回饋的敬重與較高的報酬。在這樣的基礎上，即使臨床工作負荷再重，醫師也會甘心樂意承受社會所期待的責任，「無暝無日」地為病人著想與付出。可是以往醫師所處的醫療環境和醫病關係正在快速改變，社會主義思維的全民健保為管控支出，高度干預醫師的診療行為，並將醫療財務風險大幅移轉給醫師和醫院承擔。衛生主管機關與社會對醫療的要求愈來愈高，醫療機構必須強化內控與品管，致使醫師在臨床工作之外，也面對機構內日益增加的行政責任和管理。還有，病人醫療消費意識的抬頭，對醫療工作者近乎完美的苛求，甚至一再傳出的醫療暴力事件，正在迅速掏空過去長期建立起來的醫病互信根基。在這種氛圍下，就算再有熱誠的醫師，長久下來心志也會磨損，轉而求自保。
在上述的社會脈絡分析之下，筆者某種程度上認同醫師勞動權益團體的訴求，如果台灣社會無法像過往一樣，給予醫療專業工作者足夠的專業自主性與尊重，而執意要將醫師視為一般的勞工，那麼醫師也理應受到勞基法的保障。當醫療專業與社會倫理無法發揮功能時，醫師只能藉由法律保護自己的基本權益。
不過，醫師納入勞基法，工時限縮之後，現行醫療作業模式勢必作大幅調整，才不至於造成嚴重的後果。若缺乏完善的配套，貿然將勞基法套用在醫師的工作上，醫療運作有可能是會瓦解的。比如，現行普遍採用的主治醫師制度，是由一位接受過完整訓練並取得專科證照的資深醫師擔任某位住院病人的主責醫師，之間存在特定的醫療契約關係，主治醫師對其病人承擔主要的醫療責任，醫院再以該病人診療收入(或申報健保給付)的一定比例做為主治醫師的報酬。
導入勞基法之後，醫師若有特定的工時限制，主治醫師制度勢必無以為繼，沒有一位醫師能夠對病人負全責，必須轉變成臨床團隊照顧模式，藉由排班與交班，不同時段由不同班別的醫療團隊為病人診療與照護。跟隨這樣的模式轉變，醫師的工作與報酬制度也一定要隨著改變，我們可以預見受僱醫師納入勞基法之後，將趨向護理人員的排班模式，更被吸納入醫院的管理，並且逐漸改變為領固定薪資。
明年起中央健保署將全面實施住院案件的DRGs支付制度，醫師工時限縮會使得DRGs的實施操作上更為複雜。簡單來說，DRGs是健保署將住院案件依照其診斷、併發症、病人特性加以歸類為1000多項病例群，理論上每一項病例群內的住院案件所使用的醫療資源相近，因此每一群會分別得到固定的給付點數。病人從入院到出院，無論實際上住院長短、使用藥物多寡、得到的診療處置大小，醫院所得到的給付就是該病人的病例群訂價，若醫院在此訂價額度內將病人診療好出院，醫院就有盈餘，若醫院診療該病人實際費用超過此病例群訂價，醫院就要自行吸收虧損。
DRGs的主要用意是希望醫師和醫院運用最少的醫療資源將病人照顧好，並且對診療的結果和財務風險負責。撇開病人病情因素不談，由於醫師是病人診療的主要決策者，對診療過程所產生的費用有直接的影響力。因此醫院都會某種程度上讓診療的醫師分擔一部分財務風險，希望醫師用最少的費用將病人診療到好。DRGs是主治醫師制度下的產物，由一位主治醫師主導某位病人的診療決策與資源使用，與醫院一起對病人的結果負責並分擔風險。如果醫師受到勞基法工時限制，病人在住院期間須經過多個醫師的診療，那麼要如何具體認定每一位參與醫師對病人的診療結果的貢獻或責任？可以想見這一定會讓臨床作業分工和財務分析變得更複雜。
還有，醫師適用勞基法之後，對現行的次專科醫師制度也會產生很大的衝擊。目前在一定規模以上的醫院，病人若需要住院治療，都是依照其主要病情，由一位對該病情學有專精的次專科醫師全程收治。未來若改由不同時段班別的醫師輪流診療，很有可能由不同專科醫師照顧同一個病人。比如，一位肺炎的病人，可能在不同時段分別由神經內科、胸腔內科和腎臟內科醫師輪流診療；一位開腦的病人，術後也可能分別接受骨科、泌尿科、神經外科醫師的照顧。在目前的情況下，某次專科的醫師是否有把握將別科的病人照顧好，還是一個疑問。此外，如果醫師之間對於診療的意見不一致，採取的醫療處置不同，那該如何解決？最終的解決之道，很可能走向分為內、外、婦、兒四大科的通才醫師制度，取代目前的次專科醫師制度。
醫師納入勞基法的法律作業很簡單，只要朝野達成共識，法條修改就完成了。可是修法之後，醫界和病人所要面臨的嚴峻挑戰才真正開始。在我們朝醫師適用勞基法往前邁進一步之前，醫界、政府和民眾都需要再冷靜思考，這真的是我們所想要的結果嗎？整個醫界和社會的心理上是否都準備好了？
政府有必要思考醫師納入勞基法之後，需要再補充多少臨床醫療人力，才能夠滿足台灣醫療體系預期的未來需求？醫師工時縮減之後，勢必要培養及投入更多醫師，如果其中一部分的醫療工作可以由專科護理師承擔，則也要移轉更多臨床護理師到專科護理師，很可能因此臨床護理師會短缺得更嚴重。在進入勞動人口開始快速減少之際，醫療人力資源問題會更加棘手。
民眾和病人也不可袖手旁觀，認為醫師納入勞基法與自身利益無關。醫師受勞基法限縮工時固然可以減少醫師長時工作所造成的疲倦，降低誤診的風險，對病人是好的。不過病人也要適應因此所產生的臨床診療與照護模式的改變，同時要關心醫師的工時被切割之後，所可能引起的治療與照顧不連續性、醫師處置不一致性與醫病之間溝通複雜度增加的問題。
在勞基法制度下，醫師除了須要思考新的醫療運作模式之外，也要體認到，一旦納入勞基法，醫師的專業地位和報酬將更明顯滑落。國內勞動檢查單位缺乏彈性，不會考量個別專業的工作特性與倫理考量，用同一支量尺去檢視和規範各行各業的工時模式，已經引起許多行業的反彈。勞基法在這方面是真的能夠保障到勞工的權益，還是扼殺各專業的發展生機，真的存有很大的疑問。依以往的經驗來看，某行業適用勞基法之後，所受到的規範一定是愈來愈多且細。對於追求高度專業自主與自由的醫師，是否真的能夠忍受？
為了因應勞基法的適用，醫療體系需補充更多的醫師或專科護理師，可是掌握全國醫療資源八成以上的全民健保，所能增加投入醫療體系的總額若無法跟著擴大，醫療人員的實質報酬就勢必縮水。其實，當醫師工時減少，報酬也理當減少，這是很現實的問題。
醫師權益團體要求受僱醫師納入勞基法，確實有其時代背景和醫療環境的因素，整個社會必須嚴肅考慮和面對。不過，在執行之前，期待政府、醫界和民眾都已經做好準備和相關的配套措施，才不會讓辛苦建立的醫療體系和醫病關係無法維繫下去。
本文2015年11月3日發表於「獨立評論@天下」。
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3478
[2] 各方對於醫師納入勞基法的完整意見可以參閱勞委會「研商保障醫療保健服務業受僱醫師、護理及醫事人員之勞動條件」會議記錄。http://www.thrf.org.tw/Uploads/%7B17A75EF2-11A0-449F-823B-CA84E4C1A62E%7D_20110714Conference1.pdf
沒有留言:
張貼留言