今年八月號(201期)《康健雜誌》以「扭轉病不起的未來」為專題，深入探討台灣目前醫療所遇到的問題，並報導了多個創新的醫療照護模式，期待為台灣醫界和健保制度的困境帶入生機，翻轉我們的醫療照護環境。
在《康健雜誌》的報導中，討論到現行健保給付主要的方式—論量計酬制度的弊端，也多處提及論人計酬可能是解決健保難題和醫界困境的改革方向。不過我們有必要針對論量計酬與論人計酬這兩種制度做更深入的利弊分析，思考可能造成的影響，才能對健保和醫療改革做出較正確的判斷。
論量計酬制度的缺點
顧名思義，在論量計酬的制度下，健保是以醫療提供者(主要是醫院和醫師)的服務量乘以服務單價，去支付費用給醫療提供者。在單價固定的情況下，醫療院所的服務量愈多，收入也愈高。因此，只要定價有利潤，論量計酬制度理論上會誘導醫療提供者衝高服務量，其中甚至有些是不必要的服務。而且論量計酬本身不會鼓勵醫療提供者去維護病人或民眾的健康，因為當民眾愈健康，就愈不需要就醫，醫療院所的服務量和收入就愈少。
至於民眾或醫療消費者這邊，通常也是希望就醫時得到醫療提供者較多的服務，比如多做檢查和開藥。特別是由於健保實施後，民眾就醫的自付額大幅減少，感覺就醫成本降低，醫療需求也會明顯增加，因而帶動全國的醫療服務量和健保支出大幅上揚。
當全國醫療院所的服務量和收入愈來愈多，表示健保總支出也隨之增多，當此總支出超過健保收入時，為求得健保財務的平衡，健保署必須進行開源節流，想辦法增加收入或管控支出。通常全民健保要增加收入有其政治上的難度，因此多半會先從管控支出著手。當健保管控醫療給付到某種程度，就出現今天我們所看到的「血汗醫療」和「醫療崩壞」。
綜合上面的說明，以論量計酬為主要支付制度的健保造成了一個不利的結果，和信醫院黃達夫院長很傳神地用「健保窮得只剩下錢」來形容，也就是「醫界想賺錢，民眾浪費錢，健保署整天想省錢」。我們所看到結果是「醫界不快樂，民眾不健康，健保署吃力不討好」的「三不」尷尬處境。
其實健保署很早就知道論量計酬的副作用，多年來已經引進多種不同的給付制度，像是中醫、西醫基層、醫院的總額預算制度、外科手術論件計酬(或Tw-DRGs)、慢性病論質計酬，但核心的給付方式還是架構在論量計酬的基礎上面，醫療提供者的收入及結餘和其所提供的服務量依然有直接的連動關係。
論人計酬制度的發展與優點
論人計酬首次出現在台灣，是全民健保開辦不久後，因為偏遠地區「有健保無醫療」被詬病，健保局為了照顧山地離島民眾的醫療與健康，參考美國「健康維護組織」(Health Maintenance
Organizations, HMOs)的概念，提出由一家較有規模的醫院去「認養」某個山地鄉或離島，健保局依照該地區人口數支付該醫院一筆固定金額，去提供必要的醫療照護給民眾，以及維持他們的健康。這個方案首先在花蓮縣秀林鄉試辦，由門諾醫院承作，因為執行上的難度以及人口數不足以承擔財務上的風險而未續辦，但演變成今天全國的「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(IDS)。
2010年起衛生署和健保局積極推動洗腎的論人計酬制度，並在2011年開始實施「論人計酬試辦計畫」。目前論人計酬試辦計畫包含三種執行型態：(1)區域整合模式—以行政區域(最小單位為鄉或鎮或市或區)的戶籍人口民眾為照護對象，由選定區域之醫院及診所組成院所團隊提供整合性照護；(2)社區醫療群模式—由社區醫療群承辦，聯合合作醫院提供整合服務給醫療群所登錄的病人群，並擴大到包含住院服務；以及(3)醫院忠誠病人模式—以固定在承作醫院就醫的病人以及健保署所提供的服務區域內應照護的對象名單，由該承作醫院提供醫療保健服務。
論人計酬制度目前獲得不少重量級人士的支持，如參與全民健保規劃與改革的學者楊志良、江東亮、蕭慶倫教授等人，健保政策的主導者如健保會主委鄭守夏，縣市長如柯文哲、涂醒哲等人，以及醫改會都認為這是一個正確的改革方向。
論人計酬(Capitation)是美國所發展出來的給付制度，其中又以「健康維護組織」(HMOs)最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數，事先計算並支付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所，醫療院所必須在這筆費用額度內，照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要，並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本，如果醫療院所可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，所獲得的利潤較高。
這套制度的好處是讓醫療提供者(醫師或醫院)有積極從事預防保健，減少醫療浪費的誘因。根據美國的研究，論人計酬對全美國的醫療服務造成幾個明顯的結果：(1)整體住院率下降20-25%；(2)住院日數下降10-15%；(3)減少昂貴診療的使用率20%。不過，在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變，反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
論人計酬也巧妙地將健保組織的財務風險轉由醫療提供者承擔。在論量計酬之下，要擔心財務虧損的是健保組織，但在論人計酬之下，最擔心財務入不敷出的是醫院和診所。在美國論人計酬促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體，以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。許多大型醫療院所則成立自己的健保組織，開辦健康保險，健保組織也設立自己的醫療院所，才能同時掌握夠多的被保險人數(增加收入)，過濾高風險的病人(降低風險)，以及管控醫療服務的使用和費用(減少支出)。
論人計酬的缺點
雖然美國醫師公會(AMA)在1973年國會通過HMO法案時極力反對，但論人計酬在美國實施初期普遍得到醫師的認同，因為健保組織不需要再為了控管費用，對醫師和醫院進行各種監督與審查作業；而且醫師剛開始參與論人計酬時，給付額度多半還不錯，醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁，因為醫師節制醫療服務的結果是健保組織逐年調降給付的金額，醫師發現可以獲得的利潤越來越少，但風險卻與日俱增。此外，醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少，只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控，甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈。
既然醫療財務風險由醫療提供者承擔，被保險人的健康由承作醫療院所維護，論人計酬最重要的基礎就是必須限制或管理被保險人的就醫管道，不能讓被保險人要就醫時到處趴趴走，更不能隨便逛醫院。因此儘管論人計酬的方案有很多種，但基本上都有安排基層醫師擔任被保險人的就醫守門人，也就是俗稱的家庭醫師搭配轉診制度，一方面為其被保險人提供衛教或保健服務，一方面當民眾生病時擔任診療的第一關，只有當家庭醫師認為病情確有必要，病人才會被轉診到其他專科醫師或醫院接受進一步診療。不同論人計酬方案的嚴格程度不一，可是有一點是不變的，那就是管制愈鬆的方案保費就愈高，若要選擇保費低的方案，就得忍受就醫的重重限制。最嚴格的論人計酬方案是被保險人只能在其投保組織所指定的醫療院所就醫，加上健保組織對被保險就醫過程中的重重限制及刁難，並且對於高風險的被保險人設關卡加以過濾，論人計酬的健保組織在美國引起強烈反彈、不滿情緒升高，致使醫師完全採取論人給付的情況已經逐漸減少，基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右，2005年的調查則更降到30%。全美實施嚴格的論人計酬方案(HMOs)數量也迅速減少，由其他比較寬鬆的管理照護方案(managed care plans)所取代。
論人計酬的理念相當好，但是實際執行之後被發現並不如想像中的情況那麼理想。美國40年的論人計酬經驗告訴我們，最純粹型態的HMO幾乎已經宣告失敗，論人計酬健保方案的佔有率也逐漸縮小。以下針對論人計酬的實際癥結提出幾點檢討。
首先，美國著名的醫療品管大師Avedis Donabedian教授曾語重心長地說，HMO方案很擅長於計算醫療成本，但是卻很少注意醫療的結果[1]。本來大家都期待實施論人計酬之後，健保組織和醫療提供者會專注於被保險人的健康狀況與病人治療的結果，但是事實上他們的焦點反而更加著重在醫療成本的管控上面。背後的原因可能是當醫療提供者直接面對被保險人醫療照護財務風險時，最能夠做的就是設法讓病人減少就醫和醫療支出。現任健保會主委鄭守夏教授曾說：「現在(論量計酬)醫院是多做多賺，以後(論人計酬)是多做少賺，所以要少做多賺！[2]」
第二，論人計酬要求醫療提供者承擔被保險人醫療照護財務風險，其背後的假設是醫師和醫院可以完全掌握並主導病人的健康與疾病發生機會。事實是，影響被保險人健康的因素太多了，不全然都是醫療提供者所能控制的。先撇開重大災難或意外事故的因素不看，光是要勸導吸菸的病人戒菸，醫師都不見得有十足的把握。
影響健康的因素有很多，包括生理遺傳、生活型態與健康行為、社經條件、環境衛生與品質、以及醫療照護。美國一份研究[3]就指出：醫療對民眾健康的影響極其有限，這點在學界是廣為周知的事實。研究者估計導致美國民眾的年老前死亡(early deaths)的原因，40%來自不良的健康行為與生活型態，三成來自基因遺傳，社經條件佔15%，環境不佳以及缺乏適當的醫療照護僅分別佔5%和10%。根據這個研究結果，適當醫療和預防保健(針對不良的健康行為與生活型態的改善)對避免民眾早死最多只有50%的效果。也就是即使醫療提供者有充分的意願且有足夠的專業知識，以及絕對的能力要求民眾完全依照醫師的建議去調整健康行為，對民眾健康維護的效果最多只有50%。因此，期待醫療提供者負起維護民眾健康的全部責任是不切實際的。
第三，論人計酬有其操作和學理上的困難。前衛生署長、現任嘉義市長涂醒哲說，在論人計酬制度下「醫師開始以人民健康來賺錢，而不是以人民的疾病來賺錢」[4]。實務上所遇到的困難是健康如何衡量？民眾沒有就醫就代表健康情況良好嗎？健康情況良好的民眾都是醫師的功勞嗎？某位醫師的病人經常就醫便表示這位醫師的照顧品質不好嗎？如果我們對於以上的問題無法有肯定的答案，那麼我們如何很具體地讓醫師或醫院以人民的健康來賺錢？當健康的成效指標非常模糊不清時，醫院如何去獎勵和提供報酬給醫師？
另一方面，「讓醫師不以人民的疾病來賺錢」的理想事實上與醫療的基本原理背道而馳。醫師與醫院是為了要治療和照護民眾的病痛而存在的，當民眾健康時根本不需要醫師和醫院。因此著名的管理大師彼得杜拉克曾說醫院的使命不是為了促進民眾的健康，而是安慰和照護病痛的人。真實的情況是由於人難免會遇到病痛(醫療的需求)，於是產生了醫療、醫師和醫院來診療及照護病人(醫療服務的供給)，既然醫療提供者做了這些病人所需要、具有市場價值的服務，於是就根據其服務的價量程度獲得報酬，這是論量計酬的經濟學基礎。論人計酬的出發點卻是要醫療供給的一方去消除或減少醫療的需求，這恐怕是本末倒置。
讓我們想像有以下的一個政策：由於人們有填飽肚子的生理需求，因此有農夫去生產及供應食物給民眾。有一天政府想要控制全國的食物總支出，決定將民眾買食物的錢收來先發給農民，請農夫去說服民眾少吃一點，或不要吃東西，省下的錢就給農夫作為利潤。相信大多數的人對此農業的論人計酬制度應該會感到不可思議，事實上醫療的論人計酬制度並不比上述的情況高明很多。
既然前面提到論量計酬有許許多多的缺點，為什麼還會被眾多健保制度所採用，仍然成為健保制度的主流？其中的主要原因在於服務量是最容易衡量的醫療指標，開一顆止痛藥就是一顆，執行一次盲腸炎手術就是一次，照一張X光片就是一張，基本上沒有甚麼爭議和模糊，也容易操作，對健保署、醫療提供者和病人來說都是最直接的計費方式，且是最接近一般市場買賣的計費模式。論量計酬之外的支付制度，如論質計酬、論病例支付(如DRGs)都有其實務運作上的困難，主要原因就是醫療與結果之間的因果關係很難認定。
最後，健康保險其實是保醫療，不是保健康。全民健保的基本出發點，是要保障民眾的就醫機會，讓民眾在生病時，不會因為沒有錢而無法獲得必要的醫療照護。全世界到目前為止還沒有一套健康保險制度的主要目的是為了確保或促進民眾的健康，保險是為了降低或彌補當我們遇到所不願意看到的情況(如病痛、意外災害)發生時的風險和損失，而不是為了幫助我們得到所期待的東西(如健康)。
論人計酬的推動必須考慮政治可行度和對醫病關係的衝擊
在國內目前健保署所設計實施的論人計酬方案，嚴格來說並非真正的論人計酬，比較像是在論量計酬的制度下，納入一些誘因鼓勵醫療提供者去為民眾從事預防保健服務。而且，目前的論人計酬試辦方案對民眾的就醫管道並沒有任何的管理或限制，也沒有指定家庭醫師為民眾的健康與就醫把關。如果民眾可以自由選擇就醫院所和醫療科別，健康與醫療風險就無法由醫療提供者承擔，論人計酬制度的實施條件便不存在。雖然《康健雜誌》的調查指出有超過八成的民眾支持家醫制和分級轉診措施，真正的情況應該沒有這麼樂觀，因為要原本享有就醫選擇自由的民眾改由固定的家庭醫師診療，並由家庭醫師決定是否需轉診到醫院進一步診療或照護，在公辦的全民健保體制中，仍將面對極強烈的政治抗拒。
如果國內能夠突破政治阻礙，實施論人計酬制度，對醫病關係的影響是好或壞，也有必要思考，我認為論人計酬對醫病關係所造成的負面影響比正面效用多。論人計酬的好處是每位民眾都有一位固定的家庭醫師，可以建立較穩定的醫病關係。可是在論人計酬之下，病人對醫療的期待認知會與醫師的處置方向產生正面的衝突。當民眾遇到病痛時，總是希望醫師多做一些診療和處置，住院住久一點，更多的醫護人員來照顧自己，但是醫師和醫院卻必須管控醫療照護的使用與支出，雙方的利益考量和認知差距將更為擴大。
在目前國內的情況下，病人自行決定到哪裡就醫，自己找醫師診療，當然診療結果某種程度上也要自己負責。實施論人計酬後，病人若需專科醫師診療須由家庭醫師決定和轉介，如果醫療結果並不符自己的期待，所衍生出來的醫病緊張將更為嚴重。
當醫師和醫院致力於病人的預防保健時，某種程度上必須設法干預和改變病人的生活型態(定期運動、健康飲食)和不良健康行為(如抽菸、酗酒)，如果病人覺得醫療提供者過度干涉或被強迫去做改變，或者醫師這邊認為病人不願積極配合改變，都會持續磨損醫病關係。
論人計酬也不利於基層(家庭)醫師與專科醫師之間的合作，因為基層醫師在管控醫療支出與使用的壓力下，將減少轉診和專科醫師的會診。以前在論量計酬之下，轉診和會診的成本都不在醫師的考量之下，不同醫師之間可以根據病人的需要很順暢地轉診或會診。但在論人計酬裡面，由於醫療成本的考量，這些互動都會出現變數。
建構健保、民眾和醫療提供者均衡平等的醫療系統
真正的論人計酬制度，絕對沒有我們所想像的那麼完美，更不是解決目前台灣醫療和健保困境的仙丹。一個比較理想的醫療或健保制度，應該是政府(健保署)、醫療提供者和民眾三方都承擔平等的責任、風險和權益的運作系統。論量計酬的問題出在健保署承擔過多的責任與風險，後來健保署逐漸將此風險轉移給醫療提供者，導致醫療的崩壞；論人計酬的缺點則是由醫療提供者背負了過重的財務風險與責任，並犧牲了民眾醫療的自主性，也讓我們不敢寄予厚望。當我們所採用的制度無法達到這三方的權責平衡時，醫療與健保系統是無法永續的，三方也會同蒙其害。相反地，如果我們能夠朝系統均衡的原則去改革，相信建構出完善的健保與醫療制度將指日可待。
本文2015年9月1日與8日發表於「獨立評論@天下」。
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3252
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3278
[1] Jan G. Coombs, 2005, The rise and fall of HMOs:
an American health care revolution. Madison: University of Wisconsin Press.
[3] J. M. McGinnis, P. Williams-Russo and J. R. Knickman. (2002). The
Case For More Active Policy Attention To Health Promotion. Health Affairs
21(2):78-93.
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