敬愛的總統：
閱信平安！誠摯地恭喜您當選總統，並承擔起帶領國家方向的重大責任。此刻社會各界對您一定有很多的期待，四年的任期時間相當有限，可是需要關心的政策議題卻那麼多，想必您一定正在思索要從哪裡著手。
在這麼多議題中，醫療和健保改革也許不是您的優先項目。沒錯，國人對全民健保的滿意度大多維持在八成左右；有將近九成的民眾對醫療院所的服務給予肯定；台灣的醫療在國際上也獲得許多的讚譽。在這麼高的國內外評價下，我們的醫療和健保政策還有問題嗎？有改革的必要嗎？
也許，說出來您可能會覺得很意外，其實目前台灣的醫療需要的不是更多的管控政策，而是鬆綁。我相信，如果未來四年政府的干預減少，台灣的醫療會發展得更好。
台灣醫務管理的開創者張錦文教授在親身的觀察比較後，幾年前曾經說出：「中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。」我認為他講得還算保守，我國政府對醫療的管控可能已經媲美極權主義的程度了。請容我舉幾個實例向您說明。
第一件事是五年前健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費，導致民眾就醫權益受損。甚至，立法院社福及衛環委員會在2010年5月12日決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣150元為原則。衛生署果然於7月1日公告實施掛號費上限。當時的衛生署副署長陳再晉表示，因掛號費為行政管理費，衛署只能透過行政指導，無法可罰。衛生署長楊志良則表示：掛號費是一個競爭機制，但他贊成訂上限(這不是互相矛盾嗎？)。
可是幾乎就在同一時間，監察院提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量，並要求衛生署在兩個月內改進此現象。這兩件事表面上看起來沒有關連性，事實上卻是互相牴觸的。
這些立法委員、監察委員和衛生官員只看到表面的問題，卻不去探究現象的本質與原因，以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道，醫療體系是個活的運作體，裡面有許多因素會互相影響，改變其中一個因素，勢必牽連到其他的運作。比如，在其他條件不變的情況下，管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加，導致門診量的提高；這時若限制門診量，可以想見的結果是更多病人掛不到門診，這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了，輿論不免又來責怪醫界一番，然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求，只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，這個問題演變成另一個問題，難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。
我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作，必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節；可是若走到另一個極端，任何事情都由政府規定，那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說，看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡，這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時，過度偏向政府管制。短期來看，政府干預的效果好像可以立竿見影，去保障民眾的醫療權益，但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。
面對掛號費的問題，醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢，但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意)，而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生福利部(衛福部)進行相關的研究調查。
據我的觀察，許多公立醫療院所不收掛號費，或收很低的掛號費，這些公立醫療院所在各鄉鎮也相當普及。此外，民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費，但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費，因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。
至於門診量的問題，我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人，而是要去關心及要求醫療品質，並責成衛福部深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診，以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關，才是政府在醫療上面真正的職責所在。
第二個例子也跟醫院的收費有關。衛生署在2010年9月29日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議，檢討現行醫療費用收費標準，並公告從當年10月4日起醫療院所不得收取包括指定醫師費和轉床費在內的9項費用，要求各縣市衛生局加強查緝違規。
轉床費大多是因為病人在住院期間，主動要求轉床所產生的。最主要的原因是病人入院後因種種因素對被安排的床位不滿意，而要求轉床。常見的原因比如病人入院時被安排在非靠窗的床位，當靠窗床病人出院時，就要求轉到靠窗床；或者病人覺得原床位吵雜，而希望換一個床位。另外一個情況是病人住院時沒有健保床，暫住差額床，等健保床有空床時就要求轉到健保床。病人轉床涉及許多作業，必須花費不少護理及行政人力，以及清潔、作業的成本。
衛生署指出，健保給付的病床費已涵蓋轉床的雜支，以此做為禁收轉床費的理由。事實上健保給付的病床費中是否真已涵蓋轉床成本，沒有人曉得。我覺得衛生署的講法有點牽強，因為轉床成本並不是每個病人都會發生的，而是因為個別病人的需求而產生的。健保病床費所考慮的是常態性的費用，應該不會涵蓋這些個別性的費用，由健保局去給付這些不是因為疾病本身的緣故所造成的不同成本，並不是很合理公平。
據我所知，到現在為止健保署從未清楚說明病床費的給付額是如何計算出來的，以及病床費到底涵蓋哪些成本項目。比如健保住院收費中並沒有護理費，當護理界出面爭取護理照護費時，健保署就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到2009年，健保局可能耐不住護理界的一再爭取，才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實，導致健保實施多年後，許多醫院著重在門診業務的拓展，門診的收入反而多過住院的收入，甚至必須靠門診的收入來補貼住院服務的虧損。我覺得今天有這些收費紛爭，與健保署當初在訂定給付金額時沒有經過醫療服務實際成本的精算，也沒有清楚交代每一類給付所涵蓋的費用成本項目有關。
不過，就連很明確的健保涵蓋以外的費用，竟然也在衛生署禁收費用之列，在這些費用中，爭議最大的是禁收指定醫師費。其實原來有些縣市政府的衛生局所訂定的醫療費用標準中，是有指定醫師費；而且在全民健康保險法第39條1-12款列出多項費用不在健保給付範圍內，其中包括指定醫師、特別護士及護理師、病房費差額和掛號費等。既然健保沒有給付指定醫師費，幾乎每一家醫院長久以來都會向要指定由特定醫師診療(主要是急診和接生)的病人收取指定費。
在大部分的情況下，指定醫師費有其必要，也是民眾所期待的。比如國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位，因此指定由產檢醫師進行接生。我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益，至少應該沒有壞處才對，如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心，也是好事一樁。有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦，醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握，多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的，醫療院所順應產婦的需要，也是一種以病人為中心的做法與服務。
問題就出在產婦何時要生產，沒有人事前可以完全知道，醫療院所也無法要求婦產科醫師全天上班為產婦接生，而是透過醫師排班的方式為產婦服務。當產婦期待由產檢醫師接生，為使醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生，必須提供適度的誘因或補貼，指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用，滿足產婦需求的方法。
當衛生署全面禁收指定醫師費時，可能有兩種結果，一個是產科醫師不願在上班或值班時間以外的時間為產婦接生，醫療院所完全依照值班來提供接生服務，使得這些產婦的期待無法獲得滿足。另一個結果是期待由產檢醫師接生的產婦私底下給醫師指定接生的報酬，轉變成檯面下的紅包機制。對有此需要的產婦來說，這絕對不是她們所樂見的，我相信也不是衛生主管機關所願意看到的結果。
國內還有一個特殊的文化，不少產婦有看時辰生產的習俗，因此會指定醫師在某個特定時間為她們的胎兒剖腹接生。從醫學來看，非必要的剖腹產不宜予以鼓勵，如果向有意看時辰生產的產婦收取指定醫師費，多少可以發揮以價制量的效果。
除了衛福部在上述不該或不需要管、卻偏偏去干預的醫療收費方面，健保署在醫療費用的管控也是不遺餘力。最明顯的是藥價逐年調降，將醫療院所對藥廠的議價結果拿來持續調降健保藥品的給付價，導致不少原廠藥品紛紛退出台灣，引起臨床上開始出現無藥(藥效)可用的困境。可是在調降藥價的過程中，卻沒有看到健保署有真正去關心和比較不同藥價的同類藥品是否在藥效上面有差別，將用藥品質納入決策考量之中。
在支付制度方面，雖然一再有新的改革措施，從單純的論量計酬，到總額預算制度、論值給付、論人計酬，到病例包裹給付的DRG制度，但始終沒有進行全面的醫療成本精算，健保給付價格大多建立在以前透過喊價產生的勞保訂價基礎上面。目前醫界最缺的內外婦兒五大科和護理人員，都是與健保服務項目互相依賴最密切的專業人員，這表示我們的健保給付出了嚴重的失衡。可是目前健保署一貫的解決心態與方式，只是加重醫療服務提供者的財務風險承擔責任，未針對根本的問題作探討與改革。如此下去，未來台灣的醫療將出現嚴重的人才斷層，技術與品質勢必走下坡，讓人看不到前景。
我的同事、優秀的麻醉科醫師、門諾醫院醫務部賴賢勇主任，最近前往中國參加學術交流，很深刻的觀察到中國醫療正在熱烈發展，台灣醫療卻在嚴密的管控之下，失去動能，完全不再具有優勢。他感慨的說：「台灣醫療的困境，在於以社會主義的全民健保，要求醫師提供資本主義的服務。你只給牛肉麵的給付，要求五星級牛排的服務也就罷了；有些顧客願意自己付牛排的價錢，只求能得到較高的服務，你也以公平為藉口加以禁止；醫醜不醫病，後果終究是大家一起承擔。」
更令人擔憂的是，衛生醫療以外的政策也對醫療造成極大的干預和阻礙。比如三年前開始實施的個人資料保護法採用了超越國際的高標準，對於包括醫療、健檢相關的特種個人資料設下名為保護，實為封鎖的機制，嚴重影響臨床資料的收集、處理和利用。這不僅衍生出非常高的醫療行政文書作業時間與成本，也連帶造成診療作業、預防保健、醫療創新等活動，都因為臨床資料受到嚴格的控管不易取得，無法得到應有的進展。
勞基法和勞動檢查也正快速消磨醫療的專業自主性。「勞基法」保障勞工權益的出發點是好的，但是勞檢單位太過死板，拿一套規範去要求各行各業，完全不考量不同行業的工作型態和專業自主，所造成的問題可能比想要解決的問題更多。
比如，在勞動檢查之下，即使醫院員工出於自己的意願要選擇不打卡也不行；醫療人員主動要多留在手術室將手術完成，或在病房多照顧一下病人也不被允許，只能硬梆梆的套用工廠作業的工時制度，否則就是違規。我想不久之後，國內的「醫療奉獻獎」也可以停辦了，因為醫療人員想對病人付出額外的時間也都被禁止了。
一個負責任的政府，當然必須適度保障民眾/病人的就醫權，提升醫療的品質，善用珍貴的醫療資源，保護病人資料及隱私，維護醫療勞動條件與環境，可是過去政府主管機關在處理這些問題的手法過於粗糙，不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則，更不像是一個深入了解問題，有學理根據的解決之道，反而比較凸顯政治短視、強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。甚至許多違反基本個人自主意願的施政，大概只有極權國家才看得到，可是卻活生生在民主的台灣上演，顯得格外突兀。
敬愛的總統，期待未來四年在您的執政下，立法院、監察院及行政院和衛生主管機關，能夠減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫，應該先掌握問題的核心，再採取合理有效的政策措施。盼望衛生主管機關將施政焦點放在醫療的結果與品質，不須用太多行政措施或法令去干涉醫療過程和細節，讓醫界有充分的發展空間，才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。
本文2015年12月25日發表於「獨立評論@天下」。
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/356/article/3641?ext=rel
沒有留言:
張貼留言