美國健保制度(1)-Blues

我想利用一些篇幅，將從課程及相關閱讀資料中所瞭解的美國健保制度做一個整理。美國的健保有民營及公營兩大類，民營健保包括非營利性的藍十字(Blue Crosses)和藍盾(Blue Shields)等地區性的健保組織、營利性的商業健保公司、由大型雇主自營，提供給員工的健保、以及由醫院、醫師及私人健保組織所組成的「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)。公營的健保有聯邦政府主辦，提供給老人及身障者的Medicare、由聯邦政府與各州政府共同主辦，給窮人健保的Medicaid、以及專門給中低收入家庭的兒童健保的SCHIP。

美國在19世紀時，已經有一些民間自發性的互助社(北美門諾會的社區就相當重視互助社組織，這是源自歐洲德國的傳統)，與教會等慈善機構救治窮人的基金，但是都是局部性的，並非很普及與制度化。直到1930年代美國遇到經濟大蕭條，許多病人不是沒錢就醫，就是就醫後繳不出醫藥費，醫院的財務也岌岌可危。有一家在達拉斯的Baylor大學醫院發現欠款的病人當中很明顯的一群是學校老師，於是他們靈機一動，規劃出一種專門提供給當地教育委員會所屬老師的Blue Cross健保，每月每位老師從薪資中扣繳5角美金的保費，住院一年最多可有21天的給付。結果這個方案非常成功，老師獲得住院就醫的基本保障，醫院也得到穩定的財源，皆大歡喜，於是很快地就擴散到全國，十年之內許多大都市、甚至整個州都成立自己的Blue Cross組織。

傳統的Blue Crosses有幾個特色：(1)非營利性；(2)社區內的被保險人繳交相同的保費(community rating)；(3)照醫院所申報的直接給付給醫院，且只給付醫院的費用。Blue Cross並非某個特定健保機構的名稱，而是在各地區採取上面三種原則所成立及經營的健保服務都稱為Blue Cross。後來經過一段時間，與Blue Cross類似的Blue Shield也出現了，差別只在Blue Shield是用來給付給醫師醫藥費的健保。有人將Blue Cross及Blue Shield兩個兄弟就稱為Blues(藍家)，我覺得Blues的健保理念與架構對美國後來公營健保影響很大，像Medicare的設計與Blues的三個原則都相同，最大的不同只在於Medicare是全國一套相同的制度。在台灣的全民健保上，我們也可以看到與Blues相似之處，如非營利性、社區保率(台灣用的是改良式的，即以收入分級的社區保率)及直接給付給醫院/診所；不過台灣的健保沒有因為要給付給醫師及醫院而分成兩套系統，這是美國開放型醫院系統的特色。

美國商業人壽保險公司原本沒有提供健康保險，1940年代這些公司開始跨入健保，因為在二次大戰期間，美國各行各業的薪資均受到凍結，雇主只能採取為員工買健保做為一種福利誘因，以方便招募或留任員工，因此健保市場的需求大增，成為保險公司眼中的一大商機。

雖然都是民營健保，但商業健保公司的運作機制與Blues非常不一樣：(1)營利性；(2)根據不同群體的經驗風險設定不同保費(experience rating)；(3)醫療理賠給保戶，而非直接給付給醫院或醫師。由於上班族群一般而言健康情況都還不錯(相較於退休或無法工作的族群)，因此商業健保以經驗風險所訂定的保費要比Blues以社區住民(涵蓋男女老幼)平均風險所定的保費更低，較受到雇主的青睞。在此情況下，由於Blues競爭力較差，商業健保逐漸成為美國民營健保的主流至今。另外由於Blue Crosses (BCs)是源自於幫助醫院生存經營的健保，因此醫院申報多少，BCs就給付多少，導致BCs的成本及保費一直上升，這也是BCs競爭不過商業保險的原因之一。不過替BCs辯護的人認為由於BCs對醫院的給付較寬厚，讓醫院有能力去照顧那些繳不起醫藥費的人(在沒有健保的時代，醫生或醫院本來就會對繳得起醫藥費的人多收一點，對較窮的病人少收一點或義診，已經成為社會所認同的做法)。傳統的Blues 及商業健保(皆採論量計酬FFS的給付或理賠方式)的投保人口在1970年代達到顛峰，但在1973年及1974年美國國會分別通過HMO法案及員工退休收入安全法案(ERISA)之後，提供了HMOs茁壯成長的機會，並且使得大公司雇主可以為員工自辦健保，Blues和傳統的商業健保市場受到很大的影響，因此從1980到1990年代，Blues及健保公司經歷很大的轉型，紛紛朝HMOs的型態發展，同時民營的健保機構、醫院、醫師團體及個別執業醫師之間出現併購、合併、串連、整合的劇烈風潮。