美國健保制度(3)-HMOs & Managed Care

我覺得美國的健保體系最與眾不同之處，在於「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)及「管理式照護服務」(Managed Care)，這是在別的國家健保或醫療制度當中看不到的，也是讓非美國人最覺得”霧煞煞”的地方。據我所知，managed care的對比是傳統上單純進行收費與採用論量計酬(FFS)給付方式的醫療財務(健保)機制的做法，在傳統的機制裡(像Blue Cross與Blue Shield)，健保組織基本上不太去管控醫師或醫院的醫療行為，只透過成本分攤的方式(如部分負擔)降低病人不必要的就醫；但在managed care當中，健保機構則透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施，規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態，所以稱為管理式照護服務。HMO是managed care眾多型態當中的一種(其中HMO大致又可分為三種常見的型態，即staff model, group model,與network/IPA model)；不過若就其出現先後次序來看，是先有HMOs的，然後再從HMO演變出來的幾種變相的HMO型態(pseudo-HMOs，有PPO, POS,及EPO)，最後都被統稱為Managed Care Organizations (MCOs)。

從涵義比較明確的HMO瞭解起也許是一個切入點。HMO的核心理念是從”prepaid care”來的，就是一群人在還沒有生病以錢，先繳錢集資，再交由醫療提供者用這筆錢照顧這一群人的健康與醫療的需要。Prepaid care的起源是在1938年，美國羅斯福政府採用大建設對抗經濟大蕭條，透過政府對國家基礎設施的投資，提昇就業並帶動經濟活動，其中有一個建設就是在華盛頓州哥倫比亞河的Grand Coulee水壩。因為水壩地點位處偏僻，工人擔心受傷或生病根本找不到醫生及醫院可以就醫治療，因此負責營建水壩的公司老闆Henry Kaiser想到一個解決方案，就是由工人每人每週交5角美金，用這筆錢去聘請一群醫師到工地附近開設醫療設備，提供必要的醫療服務給工人，不論工人有沒有就醫，醫師都可以先獲得這筆收入。由於醫師們已經可以確保有一定不錯的收入，因此願意前往偏遠地區為工人們提供醫療服務。這個計畫的成功之後，Kaiser將這樣的方案運用到公司的各個建設案上面。在二次大戰期間，位於美國加州的Kaiser公司承接國防所需的大量造船或煉鋼生產計畫，他們就用這項保健計畫吸引大量工人。1942年該公司成立了Kaiser Permanente基金會，專門承辦公司員工的prepaid保健計畫。戰後他們將計畫開放給一般社會大眾參加，Kaiser Permanente至今仍是美國最大的prepaid care組織。在大概同時期，紐約及華盛頓州也有類似的prepaid care groups成立，這樣一種採prepaid care理念與做法，由集資機構與一群醫療提供者共同合作為特定一群人提供健康與醫療服務的組織就是HMO的前身。

HMO這個名詞是一直到1973年美國國會所通過的HMO法案當中才正式出現，在這之前，Prepaid care一直受到美國醫療協會(American Medical Association，AMA，全美國的醫師團體) 的強烈抵制與排斥，因為傳統上醫師的酬勞是採論量計酬，他們不贊成Prepaid care的方法。AMA施壓給各分會所屬醫師不得參加Prepaid care groups，因此像Kaiser Permanente基金會就只好自己設醫院，聘醫師來貫徹他們的理念。到了尼克森總統上任，為了控制國內節節高升的醫療支出，顧問們建議透過Prepaid care的機制是有效的方法，同時尼克森政府認為並標榜這是一種可以兼顧省錢、健保與健康維護(Health Maintenance)三種目的的方案，因此雖然AMA從內心排斥，但是也不能太公然反對一個可以「維護人民健康」的制度，只能批評這是一套「社會主義式的醫療」(socialized medicine)；於是國會就在沒有太多反對聲浪中順利通過HMO法案。

HMO法案提供經費補助設立HMOs的成本，要求雇主在提供健保給員工時要包含HMO方案讓員工選擇，因此HMO很快就在美國各地拓展開來。最起初的HMOs是非營利性組織，這是普遍被認為較理想的HMO型態，有利於提升民眾健康及醫病關係；但是後來漸漸有營利性的HMOs成立，以利潤為經營導向，品質良莠不齊，造成許多民怨，從1970年代末期開始，HMO給民眾的負面印象越來越深。

HMOs的運作方式，就是整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中，醫師或醫院是多做多收，雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜，但這不是健保組織所樂見的。相反地，在HMO的運作下，醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體，做的越多，盈餘越少，他們會一起設法管控醫療服務量，或積極去促進維護被保險人的健康，以減少可以避免的就醫與醫療支出，這是為什麼尼克森政府標榜這是一種集省錢、健保與健康維護三大功能於一身的方案，可是問題在HMO的此核心原則會造成醫療提供者與病人的利益之間很大程度的對立，特別是營利性的HMOs，為求更高的利潤，甚至對病人的就醫採取關卡式的監督與管制，讓病人喪失就醫的選擇權與自由。此外，由於許多經營不善的營利型HMOs紛紛關閉或拍售，病人被迫更換醫師或失去保險，在這樣的情況下，民眾對HMO的不信任與反彈越來越大。

在此情形下，有幾種新型態的Managed Care Organizations(MCOs)出現，在病人的就醫方面給予較大選擇空間，並在醫病關係方面有所改善，因此managed care organizations又快速增加，因為相較於傳統的健保公司或Blues，MCOs的保費較低，被保險人所須負擔的成本分攤也比較少(或不須部分負擔)，給付範圍也比較廣泛，所以雇主紛紛選擇MCOs來為員工投保。這些新型態的MCOs後來居上超越HMOs，並成為目前美國Managed Care及健保的主幹。目前大部分的公民營健保都採用或與managed care的方式搭配運作，在2003年，美國總人口的63%，商業健保人數的90%，公營Medicare保戶的16%及Medicaid保戶的58%都已加入managed care plans。

Managed care有六種較典型的模式，其中HMOs有三種：staff model HMO、 group model HMO、與network/IPA model HMO；另外三種是POS、PPO及EPO。

Staff Model HMO的一個例子就是像Kaiser Permanente基金會這種有自己的醫院及受薪醫師的HMO，是屬於封閉型的醫療服務體系，登記的保戶的就醫完全在這個體系之內。

Group Model HMO也是一種封閉型的醫療服務體系，只是他沒有自己聘雇的醫師，而是透過與一群包含一般照護與各專科醫師的醫師或團體簽約，由這群醫師團體為其登記的保戶提供醫療照護，這群醫師團體只能為這個Group-model HMO服務，不可再與其他HMO簽約或看自己額外的病人。通常HMO會分配一定數量的病人給每一位一般照護醫師(primary care physicians，PCPs，包含一般科、家醫科及小兒科醫師)，採論人計酬及prepayment的方式，平常由PCPs照顧好所屬病人；PCPs同時也扮演醫療守門者(gatekeeper)的角色，病人有任何症狀都要先到PCPs那裡就診，再由PCPs視其病情需要將病人轉給專科醫師診療或住院治療，病人不可以越過自己的PCPs自行找專科醫師診療及住院，否則費用要完全自付。這種HMO通常是以FFS給付專科醫師，但是會加上一些費用審查、貴重處置事先報備核准的管控措施，另外再配合獎金制度，整個體系盈餘有一定的比例會核發給醫師做為獎金。

Network/IPA Model HMO其實是兩種很相近的HMO模式，與Group-model HMO很類似，只有兩點不一樣，就是與其簽約的醫師或團體較廣，這群醫師或醫師團體可以同時為該HMO系統的保戶服務，也可以服務系統外的病人。登記在此HMO的保戶生病時也是只能依照HMO的規定，在其所提供的醫療網絡中就醫。在這裡，IPA代表的是Individual/Independent Practice Association，是指由單獨執業的醫師們所組成的團體，再由這些團體出面去與HMOs簽訂合作合約。

與前面三種HMO models相比，後面三種managed care plans某種程度上給病人較大的就醫選擇空間，但是雖然病人並未被限制只能在其系統內就醫(EPO除外)，不過病人若到系統外的醫療提供者就醫，則必需負擔較多的費用。

Point-of-Service (POS) Model並未替保戶指定特定PCPs，容許保戶在要就醫時決定醫師，這是point of service(就醫之時點)的名稱根據。為鼓勵保戶使用系統所提供的醫療提供者名單，在系統內就醫的部分負擔很少或全免。

Preferred Provider Organizations (PPOs)是目前最多人加入的managed care plan，PPOs成功的地方在於為雇主及其所屬員工的情況與需求設計健保及醫療安排，保戶通常可以選擇自己喜好的醫師(preferred provider)做為自己的PCPs，PPOs甚至會應保戶的要求將其PCPs納入簽約的醫師名單中，所以基本上保戶不需更換熟悉的醫師。但是保戶若至名單外的醫師或醫院就醫，只能獲得部分給付，自己自付的金額會加重。一般而言，PPOs和POSs對醫療費用的管控程度比HMOs要來得低，大致是藉由使用/費用審查、貴重處置事前報備核准等管控措施，再加上與醫師及醫院協議的折扣價給付，通常醫師申報量越多，給付金額的折扣也越重。

最後，Exclusive Provider Organizations (EPOs)與PPOs幾乎一樣，差別只在EPOs對所屬保戶到系統所提供的醫療提供者名單之外就醫，完全不予給付。

Managed care對美國的醫療體系影響很大，一個直接的影響是managed care的運作促使醫療提供者的合縱連橫，同一地區內原本單獨執業的醫師與其他醫師紛紛組成醫師團體(IPA)，醫院與個別醫師或醫師團體也紛紛串連起來，以便有更大的籌碼與MCOs協商議價。由於每一個managed care plan都自成一個系統，基本上參加的保戶必須在此系統內就醫，MCOs的登記保戶數量很大，醫療提供者為了維持病人服務量或市場佔有率，必須加入特定的MCO成為其系統當中的一環，才不會被排除於醫療市場之外。 MCOs為了降低醫療支出，會事先用其保戶數量與要參加其體系的醫療提供者協商給付方式(capitation或FFS)或金額，為了爭取與managed care plans協商時有較大的議價或談判空間，醫師或醫院就要先串連，用團體與另一個團體談判才有力量。另外一個間接的影響是managed care開始讓醫療提供者感到競爭的壓力與成本管控的重要，為求經濟規模以提升效率或降低成本，診所與診所、中小型的醫療院所(美國絕大多數的醫院是在100-200床的社區醫院)之間開始水平整併或整合，醫療照護體系之內上下游機構也進行垂直整合，大機構收購中小機構，各類的策略聯盟、業務合夥、業務外包蔚為風潮，大型醫療系統一一成立。

1990年代非常流行的醫療院所「組織再造」reengineering、垂直/水平整合與策略聯盟就是在這樣的背景中出現的。

不過有一篇由賓州大學Wharton Business School教授Burns & Pauly (2002) 所發表的文章指出，這些整合的努力，大多數並沒有真正改善這些醫療照護機構的財務績效。他們認為原因有幾個：(1)整合的前提與假設並沒有被正確的評估(還未慎思就一窩蜂栽進去)、(2)為求市場的領導地位卻造成快速失血、(3)學習曲線及組織設計的問題、(4)有結構上的整合卻沒有進行流程的整合、(5)因為大家同樣都在進行相似的整合，所以顯不出相對的競爭優勢、(6)整合後各方的利益與衝突未獲得有效的處理與調和、(7)付費者(指健保組織)與消費者 (病人) 並沒有對整合的機構感到較大的興趣。他們也提出幾個未來可以思考的整合型態：(1)以病人為中心的整合，以進行疾病管理、(2)依照服務及流程的需要將相關人員移動到相同的地方，以增加互動，並能提供以病人為取向的個別化服務、(3)用資訊整合醫療照護(數位化醫院)、(4)將病人整合到醫療照護之中，強化病人的資訊及自我健康管理能力。

健康經濟學者認為，managed care的出現是不完美的醫療照護市場下可以預見的產物，managed care某種程度上可以修正醫療照護市場的缺陷。由於傳統的醫療照護市場中生產者(醫療提供者)與消費者(病人)的醫療資訊不對等，病人缺乏足足夠的資訊及知識去判斷醫療服務及提供者的品質與價格，因此無法做出正確的消費選擇。此外，傳統的醫療照護市場缺乏競爭的機制，每個醫療提供者某種程度上都是獨佔或寡佔的醫療照護生產者，價格是由他們訂定的，而非由市場充份競爭下所達成的均衡價格。Managed care plans或organizations正好可以替個別的消費者選擇「價美物廉」的醫療照護提供者，並促進市場的競爭。Managed care最大的優點就是適度化解了傳統FFS制度下無法兼顧要避免醫療浪費且同時要設法不使病人承擔較大的財務風險這種內在的衝突，得以在不增加病人的財務風險之下，降低醫療不必要的浪費；這也有助於縮減高收入病人與低收入病人在就醫時的不平等的財務障礙。不過managed care也有不少問題存在，比如可能矯枉過正，提供過少的醫療照護給需要的病人、管理的行政成本高、阻礙醫療科技的發展、消費者難以從眾多的managed care plans中做選擇、病人就醫選擇權受限、以及導致醫療提供者與保險人之間的緊張與不信任等。

撇開美國特有的managed care情況，從最廣義的角度來看，我覺得現在任何的健保制度都是managed care，因為現在每一種健保制度或方案都免不了對保戶、醫療提供者的行為有所管理，以期使有限的醫療資源及保費花在刀口上，即使是採FFS的方案，也都有對醫療行為的過程及使用情形有所監控。台灣的全民健保同樣採用許多管控的措施，其中健保局所介入醫療提供者的管理已經不亞於美國managed care的程度，可是對病人就醫的選擇倒是完全沒有設限(這與美國managed care 很不一樣)。雖然實況不完全一樣，美國managed care的發展或許可以從其優點、潛在問題及對醫療照護服務體系的影響層面提供我們一些很寶貴的參考。