美國健保制度(5)-公營健保

美國公營的健保有兩大系統以及一個較小的計畫，分別是照顧身心障礙者及65歲以上老人的Medicare、照顧窮人的Medicaid、以及照顧不符合Medicaid條件的低收入家庭中兒童的SCHIP。其中最主要的是Medicare與Medicaid，表面上看起來這兩系統似乎很單純，但事實上它們的內容非常複雜。Medicare與Medicaid是雙胞胎兄弟，它們都是在1965年的「社會安全法案」(Social Security Act, SSA)的增訂案中”受孕”的，在1966年7 月一起正式”誕生”運作，可是兩者一點都不像雙胞胎，它們不同的地方比相同的地方多很多。「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)則是在1997年實施的。

Social Security Act, SSA

Medicare與Medicaid是美國歷史上第一對由政府辦的健保方案，在這之前，美國沒有公辦健保，政府在醫療補助上的角色很有限。大概是在1930年代經濟大蕭條時，沒有錢就醫才成為一個重要的社會問題，聯邦政府於是開始針對特定弱勢族群的需要，提供就醫的經濟補助；州政府的角色則在保健與防疫，以及幫助特定「值得救助的窮人」(deserving poor，比如有小孩要撫養的窮寡婦家庭；有工作能力卻不去工作的窮人是屬於不值得救助的窮人)的就醫。「社會安全法案」就是在這樣的背景下，於1935年制訂通過實施。「社會安全法案」(SSA)包括三大類別，分別為社會保險(Social Insurance)、公共救助(Public Assistance)及聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款 (Block Grants)。

社會保險是一種未雨籌繆、自助且互助的觀念與做法，透過政府法規強制性的投保，以期在特殊需要的狀況下，產生互助與分攤風險的功能，達到社會穩定安全的目的。台灣的勞保與全民健保就是一種典型的社會保險。美國SSA中的社會保險，原本是規定當人有工作及收入時，定期從所得薪資中扣繳一定比例的工資稅(payroll tax)做為保費，以因應未來退休養老或失業期間的生活保障；另外也強制雇主要投保員工職業傷害保險，使得員工萬一發生職災導致死亡、傷病或失能時能獲得必要的經濟補助。原本SSA中的社會保險並未涵蓋疾病醫療險，一直到1965年增訂Medicare相關條文後，美國才有健康醫療的社會保險。社會保險的主要經費來自工資稅(社會安全稅)。

公共救助是聯邦政府與州政府共同提供財務，由州政府執行的對弱勢族群的社會福利服務方案。救助對象逐漸從盲人、老人、兒童、永久及重度身心障礙者擴展到需要醫療的窮老年人，並在1965年形成Medicaid，為符合政府規定的低收入家庭提供健保，後來也擴大到中低收入家庭的懷孕婦女與兒童。經費來源是聯邦政府與各州政府的整體財政收入。

聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款主要是用在相關的方案上面，如預防保健、懷孕婦女與兒童健康、酗酒、藥物濫用與精神相關問題的改善，以及基層照護。經費來源是聯邦政府的整體財政收入。

通常社會保險與工作都有緊密的連結，由於美國生育率下降，加上戰後嬰兒潮大量人口即將進入退休年齡，工作人口比例將快速減少，社會保險基金將面臨流出大於流入的透支情況。一個月前布希總統在國會的國情報告當中，提到Social Security面臨危機，必須有所改革，否則未來勢必得加稅，舉債或者降低相關社會保險的給付，即是指這個問題。這已經成為布希政府第二任期中最重要的內政問題，目前所提出來的方案，有設立勞工個人投資帳戶，將原本要繳交的工資稅的三分之二轉存到此私人帳戶，由個人投資及管理，政府所提供的退休保障福利則減少，其實就是加重個人的責任，降低政府的責任，這與布希政府在私人健保改革所提出的健康儲蓄帳戶的政經邏輯是相似的。此外，他們也在考量提高退休年齡、減少過早請領退休保險福利的誘因、福利水準隨物價而非隨薪資調整、改變計算福利水準的方式等等。

Medicare

Medicare是一種社會健康保險，不是社會福利措施。其實我們可以把它視為美國政府對老人、身心障礙者及腎衰竭(需要洗腎)人士所提供的全民健保，被保險人過去在其有能力工作期間已經繳過保費(工資稅)，現在(年老了或身心障礙)才得以受到保障。如果以前不曾在美國工作過、因此未繳過工資稅的65歲老人或身心障礙者(像有些移民的父母親是在退休後才到美國居住)，仍然可以納保，但是要按月繳交Medicare所規定的保費。

目前Medicare的被保險人數約4,000萬人(將近台灣全民健保人數的兩倍！)，在2001年，Medicare的整體支出是2,400億美元，佔聯邦政府總支出的12%，佔全國醫療總支出的21%；預估在2005年，Medicare的總支出會達6,000億美元，佔聯邦政府年度總支出的25%。

【Part A】
Medicare分成Part A到Part D四個部分(其比較整理在Table 2)。Part A是給付住院費用的保險(Hospital Insurance, HI)，這部分只要是符合Medicare條件(年滿65歲、身心障礙及腎衰竭人士)，都自動適用，但必須去登記納保。除了少數以前未在美國工作的老人須繳保費(今年Part A的保費是每月$375)之外，不須再繳交保費。Part A經費幾乎全部來自社會安全稅；2003年Part A平均每人給付金額是$3,747美金，行政費用約佔支出金額的1.6%。

【Part B】
Part B是給付其他醫療費用的補充醫療保險(Supplementary Medical Insurance, SMI)，包括醫師服務費用、診斷檢驗、放射與病理檢查、門診服務、手術、血液透析、居家照護等費用。Part B是自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(今年是每月$78.2)，並且有年度自負額$100與20%的部分負擔。Part B與Part A最大的不同是Part B的經費來源是保費、部分負擔及聯邦綜合稅收；2003年Part A平均每人給付金額是$3,219美金，行政費用約佔支出金額的1.8%。

Medicare的Part A與Part B並不是所有的項目都有給付(Medicare的總支出只佔美國老年人醫療總費用的一半而已)，像處方用藥、長期護理之家、預防篩檢及視力檢查與配眼鏡等並未給付。因此，就有健保公司設計出稱為Medigap的方案，讓Medicare的被保險人選購，以給付這些Medicare沒有給付、以及Medicare所需要的自負額與部分負擔的項目。這些方案並非Medicare的方案，可是後來因為市面上相關的保單太過雜亂，造成一些被保險人的困擾，Medicare才出面整理並規定10套制式化的Medigap保單讓健保公司販售。

【Part C】
原本的Medicare只有Part A與Part B，在1997年，為了控制逐年上升的支出，Medicare增加一個新部分，稱為「Medicare加選擇」(Medicare+Choice)，在2004年又改稱為”Medicare Advantage” (MA)。這部分是鼓勵Part A與Part B的被保險人選擇加入managed care的計畫，以獲得更多給付保障且減輕成本分攤，也希望藉managed care的機制控制費用。這部分的運作方式是Medicare按登記在各個HMOs或的人數，以capitation付給各HMOs，由HMOs提供醫療照護給被保險人，風險則轉由HMOs承擔。可是沒想到後來這個計畫造成很大的問題，因為Medicare的被保險人大多是醫療的高耗用群，HMOs後來發現照顧這些人的費用遠超過Medicare所付給他們的capitation導致虧損，因而紛紛解約退出這個計畫，使得許多參加HMOs的Medicare受益人頓時失去健保，或者強迫要換計畫及醫師。

從這邊我們可以看到一個美國很特殊有趣的情況，就是即使是像Medicare這種政府公辦的健保，還是跟民營的健保公司或組織有密切的關係。因為美國地理分佈極為廣闊，聯邦政府無法深入到每一個角落，所以必須仰賴許多在各地方的健保公司或組織做為媒介(intermediary)，透過公辦民營的方式，去提供健保服務給被保險人，聯邦政府則扮演財務管理、制定法規與監督的角色。這與台灣的全民健保所有事務由健保局一手包的情形很不一樣。

【Part D】
Part D是Medicare最新的發展，有關處方用藥的保險給付。「Medicare處方用藥改善及現代化法案」(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)在2003年通過，12月8日經由布希總統簽署後將於2006年1月1日生效，這被認為是Medicare自1965年制訂以來最大的一次變革與給付的擴大。

這個法案與政策形成的過程，是研究美國政治經濟的學者非常好的案例，其中充滿了濃厚的政治意義與動機。基本上中老年人是指示要用的高依賴人口，所以這個法案的提出使得布希總統獲得了美國最大的民間社團「美國退休人士協會」(American Association of Retired Persons, AARP)的支持(以往AARP傾向支持民主黨)，同時更堅固他與藥廠的關係，並成為布希政府在醫療方面的一大政績，奠定他連任的基礎(Iglehart, 2004)。

Part D與Part B的架構很像，是屬於自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(每月$420)，並且有特殊的一套成本分攤方法；Part D的經費也是來自保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。Part D與Part C 相似之處則在於都是透過民營的健保組織做為媒介，由他們設計配套方案，提供給Medicare的保戶選購，並承擔財務風險。批評者認為處方用藥一給付之後，費用將會非常驚人，遠超過預期的數字，對政府的財政造成更大負擔。

Part D的成本分攤方式很複雜(如下圖所示)，因為它中間有一段空洞(沒有給付)，所以有人稱它為「甜甜圈」。每年有250美元的自負額，藥費累計在250-2,250元之間時，被保險人付25%；藥費累計在2,250-5,100元之間時，Part D完全不給付，由被保險人自付；等到藥費累計超過5,100元之後，被保險人只付5%的部分負擔，其餘95%由Part D支付。

Medicare是美國醫院的最重要收入來源之一，Medicare一半的支出是給付給醫院，Medicare對醫院的給付約佔全國醫院總收入的三分之一，所以有人開玩笑說Medicare 打個噴涕，醫院就會得到感冒；87%的Medicare費用是用在老年人的就醫，13%是用在身心障礙者的醫療費用；Medicare也是美國居家健康服務費用的主要給付者，不過Medicare不給付長期的護理之家照護。

Medicare對醫院的重要性除了財務收入之外，對醫院的品質與經營管理也有重要的影響力。因為醫院若要成為Medicare的特約醫院，必須通過美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的評鑑；由於Medicare過去是參考各醫院的服務成本設定給付，因此它對醫院的成本估算方式及相關要求已經成為醫院成本會計作業的重要標準，並形成醫院之間比較成本的基礎；Medicare後來所創用的DRGs支付制度，對醫院的臨床與申報作業產生不小的變革。另外，美國用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System, RBRVS制度也是學界為Medicare所發展出來的，台灣已經引進Medicare的DRGs及RBRVS制度，準備要推行，這是Medicare的跨洋影響。

Medicaid

Medicaid是美國政府為低收入家庭所開辦的社會福利健保，但事實上它不是保險，因為這些經濟上的弱勢家庭繳不起保費，所以政府用社會福利予以救助，保障其就醫機會，使其免於疾病的威脅。Medicaid的受益人要符合政府規定的條件並通過審查。其中有兩種條件要同時符合，一個是屬於特殊的類別，一個是經濟能力。在經濟能力方面，聯邦政府每年有訂定貧窮線(Federal Poverty Line, FPL)，收入低於此線的就是窮戶，這是Medicaid受益人的經濟認定標準；在類別方面，Medicaid規定有25種屬性，如孕婦、兒童、需撫養小孩的婦女等。同時符合類別與窮戶的條件的人稱為「符合條件的需要者」(categorically needy)。

Medicaid是屬於美國社會安全體系當中公共救助的一環，傳統上由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行。因此，Medicaid的經費由聯邦政府與各州政府共同負擔，聯邦政府視各州的財政能力與其執行Medicaid的方案內容，決定聯邦政府分攤的比例，從50%(財政好的州)到83%(財政差的州)不等。Medicaid與Medicare最顯著的差異，就是Medicaid並非全國一套相同的方案，而是每一州都有自己不同的方案，所以美國有多少州及特區，就有多少套Medicaid Plans。但各州的方案當中仍有一些相同的基本給付項目及相似的收案條件。

Medicaid的給付項目，分為法定項目及選擇項目。法定項目是全國一致的基本給付項目，各州的方案一定要提供，否則得不到聯邦政府的相對補助款。法定項目包括住院、醫院門診、醫師診療、牙科治療與手術、入住護理機構(21歲以上)、居家健康照護、家庭計畫、鄉村健康診所、檢驗及放射科檢查、兒童及家庭護理師服務、助產士服務、早期及定期健康篩檢、診斷與處置(21歲以上)。選擇項目各州就不一樣，比較常見的項目有診所服務、入住護理機構(21歲以下)、心智障礙者的短期照護機構、視力檢查及配鏡、處方藥、肺結核治療、義肢及牙科服務等。

由於Medicaid是由各州政府管理及執行，各州的作法多有出入。有些州只參考聯邦所訂的貧窮線訂定自己的收案標準，有些州高於貧窮線，有些州低於貧窮線。有些財政較好的州除了將「符合條件的需要者」(categorically needy)納入之外，還放寬給「醫療的需要者」(medically needy)，這是擴大認定範圍，以納入醫療有迫切需要的對象。

Medicaid的給付標準偏低(不到民營健保給付標準的50%，約只有Medicare給付標準的75%)，導致不少醫師及醫院退出Medicaid。不過一般來說，Medicaid的給付是兒科與產科醫師重要的收入來源，而且它是美國護理之家費用的主要給付者(約佔42-48%)。2002年Medicaid總支出達2,500億美金，佔全國醫療支出的17%；目前總受益人數已超過5千萬人，其中兒童人數最多，佔50%，其他是貧窮的成人(22.4%)、貧窮的盲人與身心障礙者(17.6%)、以及貧窮老人(9.5%)。其中貧窮的老人與身心障礙者也是Medicare的受益人，由Medicaid替其繳Medicare的保費或部分負擔，若Medicare沒給付的(如處方用藥)，再由Medicaid支付，他們約用掉Medicaid總支出的40%。近來由於美國經濟景氣不振，各州財政赤字越來越嚴重，Medicaid成為許多州政府沉重的財務負擔，這使得Medicaid的未來抹上一層陰影。

由於美國目前有超過4千萬人沒有健保，政府及學界一直在想辦法如何讓這群人納保，主張全民健保的部分學者認為Medicare是目前美國最接近全民健保模式的方案，也許可以用Medicare做為基礎，發展美國的全民健保制度。但是也有一些學者(Brown & Sparer, 2003)認為採用一般人以為給窮人(the poor)的”爛”(poor)方案—Medicaid反而可能是更適合的切入點，因為與Medicare 相比，Medicaid從開辦以來，受益人增加得比較快且多，它也比較靈活，因為各州政府會視其情況與需要做調整，而且國會對Medicaid的爭論也比較少，費用成長也控制得比較理想。因此有學者主張以Medicaid基礎，逐步放寬受益人標準，至到有一天未納保的人都納入Medicaid，使美國不再有沒有健保的人。

State Children Health Insurance Program, SCHIP

「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)是在1997年實施的，目的在提供健保給不符合Medicaid資格的低收入家庭中的兒童，當時估計約有1千萬名需要的兒童。SCHIP大致上與Medicaid性質相似，都屬於公共救助的一環，並且是由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行的社會福利健保；不過SCHIP的辦理方式與Medicaid有些不同，它可以納入各州的Medicaid計畫中一起執行，也可以是各州單獨的計畫，或者兩者併行，由州政府自行決定採用哪一種模式。

SCHIP的受益人條件是年收入在聯邦貧窮線兩倍以下的家庭中19歲以下的兒童，或者是高於各州Medicaid收入符合條件的50%以內的家中19歲以下的兒童，但不限是該州的住民且不限於是否具備美國公民身份(美國實在是一個很用注重兒童社會福利的國家)。各州SCHIP的給付涵蓋範圍不同，不過最基本一定要包括健嬰與健兒照護、預防注射及急診服務。由於聯邦政府SCHIP計畫對各州的補助比例更大(全國來說大約是70%)，因此各州執行的狀況相當良好，已經達成當初開辦時所設定的目標。

美國政府在醫療財務的角色除了舉辦Medicare與Medicaid之外，還有負責一些特別的計畫，包括國防醫療體系(軍醫)、榮民醫療系統(VA)、印第安保留區的健康醫療服務，以及在社會安全體系裡的勞工職災社會保險。

總結

對美國的健保制度有一些基本的瞭解之後，我覺得對我們在思考相關問題時可以用較開闊的角度去探討。我們可以繼續注意及觀察他們對健保及醫療體系改革的想法與做法。