健康保險經濟學

如果讓我們去條列人類現階段最重大的發明，在科技方面可能有太空梭、電腦與網際網路等代表性作品；在政治制度方面，可能會以民主制度為現階段的典範；在經濟制度方面，除了金融體系外，保險制度可能是另一項傲人的成就。2004年全世界的總保險費已達到33,000億(3.3兆)美金，約佔該年全球總生產毛額的6.4%。這個金額如果與國家的國內生產毛額來比較的話，僅次於美國與日本的國內生產毛額。

風險與保險
為什麼保險會有這麼大的魅力？這應該要歸功給風險。風險是指未來不確定的損失(uncertain loss)，它的損害程度與出現時間、次數都很難以預料與掌握。由於有風險的存在以及人對風險的感受性，絕大多數的人都有討厭風險(risk averse)的傾向，於是都希望去避開這些風險。有些風險的程度不太大，也許自己就可以承擔，但有些風險超過自己可以承擔的程度，這時就必須透過集體的方式來分擔，而具有相同風險的人也願意付錢來避險，因此造就了龐大的風險產業，包括保險與衍生型金融商品(derivatives)等。
因為風險牽涉到不確定性，因此與機率及統計學很有關係。基本上除了完全無法預測(包括頻率、範圍及程度)的天災以外，絕大多數的損失都同時有兩個很有趣的特性：個別的損失機率很難預測，但群體的損失則可以估算，後者便是統計學裡的大數法則(the law of large numbers)。這是保險營運模式的基礎與核心原理，即透過集體將「不確定的損失」(uncertain loss)轉變成「可預期損失」(expected loss)。如果不是同時有這兩個條件，保險是不可能存在的。
比如如果我去問一位一般外科醫生，今年我得到急性盲腸炎的機率有多大，醫師一定很難回答，但是如果問醫師每十萬個人在一年中會有幾個人會罹患急性盲腸炎，醫師可能就比較能夠有把握地回答。假設答案每十萬個人當中，有100人在一年中會罹患急性盲腸炎，而每個急性盲腸炎的平均診療費用是3萬元的話，那我們就可以相當明確地知道每十萬人在一年當中大約會花費300萬元在急性盲腸炎的診療。保險公司之所以有辦法承擔這些風險，就是透過匯集眾多的被保險人，將個別的不確定性損失轉化成可以估算的損失。
如果有一個保險公司提出一個專門保急性盲腸炎的健保方案，則保險公司經營該方案的損益兩平點在：
保費收入=急性盲腸炎的預期損失+行政成本
假設保險公司認為剛好可以找到10萬人來投保，則急性盲腸炎的預期損失(expected loss)為300萬元。若該方案的行政成本為30萬元，這個方案的保費基本上會等於(300萬+30萬元)/10萬人=每人33元。如果保險公司要有一定的利潤(假設是20萬元)，則最後的保費會是每人35元。
接下來的一個問題是：為什麼有人會去投保？或更具體地說，有人會願意付這些錢去避開可能(但不確定)因盲腸炎所引起的損失(包括醫藥費、治療期間所損失的收入)嗎？
經濟學指出人對風險的態度有三種類型：(1)對風險中立(沒有偏好)(risk neutral)；(2)愛好風險(risk loving)；(3)討厭風險(risk averse)。這三種態度可以用以下的例子來做區分。如果有三個小弟被一個黑社會老大強迫去參加一個很簡單的賭局，以擲硬幣來決定輸贏，如果硬幣是正面，他們可以贏得100萬元，但是如果是反面，他們就得賠100萬元，而且只以擲一次硬幣決定勝負。其中第一個人對被要求去參加此賭局感到無所謂，對他來說，參加也好，不參加也可以，這種人是屬於對風險中立的人。第二個人對參加此賭局興致勃勃，感到非常高興，他是喜歡風險的人。第三個人對此避之唯恐不及，甚至願意花錢消災，拿出5000元給大哥拜託不要逼他參加此賭局，這種人是討厭風險的人。
在上述的賭局中，如果可以擲10次或100次硬幣來決定勝負，我們可以預期雙方應該會打平，也就是預期損失為零。因此，參加此賭局是一個預期損失為零的風險，在此情況下，經濟學定義參不參加都感覺無所謂的態度是風險中立；很高興參加的態度是愛好風險；願意付錢去避免參加的態度是討厭風險。根據研究，大部分的人傾向討厭風險的態度。這時如果出現一位有生意頭腦的二哥，可以私底下告訴這些被迫參加賭局，內心惶恐不安的小弟們(假設有100個)，只要給他1000元，他可以替他們參加賭局。如果硬幣沒有被大哥做過手腳的話，基本上他與大哥玩這麼多次的賭局之後應該可以預期是沒有贏也沒有賠，但是他很可以確定的是淨賺了小弟們的代辦費10萬元。
在預期損失為零的情況下，討厭風險的人都願意付錢去避險，更不用說在預期損失是正數的情況。回到急性盲腸炎保險的例子，假設急性盲腸炎的醫療費用3萬元對大多數的人來說是一筆沉重的花費。由於人的討厭風險態度，因此大多會願意付保費來避開這個萬一由急性盲腸炎所造成的不確定損失。經濟學在探討這個現象時採用「財富或所得的邊際效用」(marginal utility of wealth/income)觀念來解釋：對大多數的討厭風險的人來說，當所得增加時，每單位的新增所得所帶來的滿足感是不一樣而且是遞減的，比如我是一個月入數萬元的上班族，如果月所得增加1萬元，我一定心喜若狂。如果我已經是月入百萬的大富翁，月所得增加1萬元雖然不錯，但是並沒有太大的感覺。
所得的邊際效用遞減的原理對一個討厭風險的人來說另一個重要的意義是：我們看重損失的感受過於對收益的感受，對一個月薪50,000元的上班族來說，每月減少5,000元所損失的效用要比每月增加5,000元收入所帶來的效用要來得大(想想加薪與減薪對員工造成的感受程度)。此外，內心的平安對我們來說有實質的價值，當我們在擔憂損失時，也會導致效用的降低。
如果該上班族知道在一年內自己有十分之一的機會可能罹患一個重症，該重症所造成的損失是30萬元，因此風險中立者所估算這一年的預期實質收入是總收入-預期損失=60-30/10=57萬元，其預期的所得效用U(風險中立者)=U(57萬元)。但是如果是一位討厭風險者，當他知道這是確定的57萬元收入，不需再擔憂其它的事時，這57萬的所得效用要比風險中立者所估算的還要高，U(討厭風險者)=U(57萬元)+U(內心的平安)，因此他會願意付多於3萬元，直到多付的錢所損失的效用抵銷其內心平安所帶給他的效用為止。這3萬元對保險公司來說是預期的損失或理賠，保戶願意多繳的部分就是其行政成本與利潤的來源，但通常保險公司在市場競爭的情況下並不會將保費訂到保戶願意繳的上限。

健康保險的道德危害
道德危害(moral hazard)是保險的一個副作用，也是當中一個重要的議題。由於加入健康保險之後，健康照顧服務的消費者對服務價格的敏感性大幅降低，也就是價格的需求彈性變低，同時也大大降低消費者接受健康照護服務所需付的實質價格，這也提高了消費者對健康照護服務的需求，導致一些不必要的醫療使用與浪費。因此道德危害的意思就是由於保險導致實質價格下降，所增加出來的消費。
道德危害產生幾個不同層面的結果/問題：(1)保險組織必須提高保費，將道德危害所增加的花費算到保費裡面，這是對被保險人的影響。(2)但是保費不能夠超過被保險人所願意付出避險金額的上限，否則就會選擇退出保險或不納保，因此保險組織必須透過必要的措施去降低道德危害的程度，常見的措施有部分負擔，自付額(deductibles[1])等等；此外，保險給付項目必須著重在對消費者需求彈性較低的服務上面，比如重症治療處置，因為這些服務是醫療必要的項目，消費者比較沒有誘因去隨意使用，道德危害程度較低。(3)在對整個社會的影響方面，健保的道德危害造成醫療資源沒有做最充分及有效的使用，使得資源使用效率的下降，且可能使醫療提供者提高價格，造成整體醫療支出的上升，排擠其他社會的需要(教育、社福、休閒、日常開銷等)。

保險的本質與限制
保險是人類重大的一種成就，有其不凡的貢獻，但是保險也衍生出新的問題(除道德危害之外還有逆選擇的問題)，產生負面的影響。從這裡我們可以發現，包括健保在內的任何一種保險制度都不是萬寧丹。不同的健保制度也有不同的問題，像社會健康保險相較於商業健康保險比較沒有逆選擇的問題，但道德危害程度較高。
這禮拜剛好在網路新聞上看到一篇新聞報導(http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/4235070.shtml)，有關最近有一份研究台灣全民健保實施十年後，國民健康變化的論文[2]發表在美國內科醫學期刊。在這篇報導中可以看到前面所討論的一些問題。此外，這篇報導提到全民健保的實施對台灣城鄉健康不均等(health disparity)的差距有些許拉近，但成效並不是太大。其實如果從健康保險的本意來看，這本來就不讓人意外。因為健保主要是要降低不可預期的疾病所造成的損失，並非為了要促進健康而存在的。如果我們將健康保險當成一種健康照護服務的話，健保是一種健康消費型的服務，並不是健康投資型的服務。有時候我們會被健康保險的「健康」所誤導，以為這是保健康，事實上是保意外的醫療。促進健康的議題應該是公共衛生政策所要處理的，不是靠健保去解決的。現在台灣好像有一種錯覺是健保代表所有的衛生政策，也許是因為健保與全民有切身關係，媒體特別注意，以及與健保的支出這個大巫相比，其它衛生政策都算是小巫，所以社會大眾就將所有目光集中在全民健保上面了。可是因為如此，我們會不會也賦予全民健保太不切實際的期待？也許回歸保險的本質有助於我們思考這些相關的問題。

[1] Deductibles是指該年度被保險人先要自己負擔的金額，當損失超過這個額度，保險才開始給付或理賠。比如有一個健保方案的自付額是5萬元，因此如果該被保險人一年的醫療費用累計在5萬元以內的話，則全部自己付。當醫療費用累計超過5萬元之後，健保開始給付超過的部分。這跟部分負擔不同的是部分負擔是每次去就醫時需要自付的部分。在美國很多健保方案是兩者並用，但通常若自付額高的話，部分負擔就比較低。
[2] Chi Pang Wen et al, 2008. A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Annals of Internal Medicine 148(4): 258-