管理式照護與論成效給付制度中的醫師行為

論人計酬制度
管理式照護(managed care)是美國相當獨特的一種健保與醫療提供制度，管理式照護組織(managed care organizations, MCOs)與傳統採取論量給付(fee for service)的健保組織最大的不同，在於MCOs有事先規劃出特定醫療提供者的網絡讓被保險者就醫時使用，若被保險人到網絡外的醫療提供者(診所或醫院)就醫，MCOs可能就不給付或者會收取高額的部分負擔，因此對被保險人的就醫選擇有予以規範或限制，這與傳統健保組織的被保險人可以自由選擇就醫場所的情況相當不同。此外，傳統論量給付的健保組織對醫療提供者的醫療服務基本上是不做干涉(後來有發展初審查機制試圖去管控不必要的醫療服務)，但MCOs則透過給付方式試圖影響醫療提供者的醫療服務與決策。
MCOs對醫師的給付或報酬方式可以分成以下幾種主要類型：
1. 領固定薪(salaried physicians)，這是指醫師受雇於MCOs，領MCOs的薪資。這類的MCOs多屬大型的MCOs，有自己的醫院、診所、與醫師群，包辦健保與醫療服務的整合服務，又被稱為staff model。像加州的Kaiser Permanente與底特律的Henry Ford Health System都是屬於此類型的MCOs。
2. 論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service)，這種方式是MCOs與醫師事先將論量計酬的給付額度協商好，通常是根據RBRVS[1]的給付標準再打折計算。
3. 有保留款的論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service with withholds)，這跟上一種方式類似，只不過再將一定比例的醫師給付做為保留款，並加以匯總起來，再依照醫師達到一些特定要求(如某種醫療儀器的使用率、將病人轉診給專科醫師的比例)的程度分配給醫師。
4. 基層照護醫師的論人計酬制(primary care physician capitation)，這種方式是某個MCO就其多少位被保險人選擇某一位基層醫師作為其主要照顧醫師，以論人頭的方式事先給付給該位醫師，該醫師就必須運用這些給付去提供基層照護給這些病人。但如果病人因病情需要轉診給其他專科醫師或到醫院診療所需要的費用，MCO會另外支付給相關的專科醫師或到醫院，不包括在這個論人給付的額度內。
5. 專科服務論人計酬制(professional service capitation)，這種方式與前一種類似，只是包括了病人轉診給其他專科醫師診療的費用也必須由基層醫師的論人給付額度中去支付。
6. 總包的論人計酬制(global capitation)，這種方式則是基層醫師負擔登記在其名下的病人所有的醫療費用，連病人住院的費用也由基層醫師的論人給付額度去支付。因此對基層醫師來說，這種方式的財務風險是最高的。

在傳統論量計酬制度下，醫療服務可以為醫師帶來收入，服務量越多，收入也越高，但在論人計酬制度下，醫療服務變成醫師的成本，病人使用越多的醫療服務，醫師的利潤就越低，形成一種由醫療提供者分擔成本與承擔財務風險的給付機制。在managed care或論人給付裡，醫師的行為會與在論量計酬下相當不同，或者不同的managed care給醫師的報酬方式對醫師的醫療決策也會產生不同的影響。比如在基層照護醫師的論人計酬制中，基層醫師會盡量將病人轉診給其他專科醫師診療，但在專科服務論人計酬制中，基層醫師則是要盡可能將病人留在由自己的照顧範圍內。
根據研究，managed care論人計酬對醫師的醫療服務造成幾個明顯的結果：(1)整體住院率下降20-25%；(2)住院日數下降10-15%；(3)減少昂貴處置的使用率20%；(4)促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體，以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。不過，在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變，反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
醫師對於論人計酬的方式一開始是持歡迎態度，因為這種方式可以減少很多健保組織為了控管費用所採取的監督與審查作業，而且醫師剛開始參與論人給付時，給付額度多半還不錯，醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁，因為論人給付所產生醫師節制醫療服務的結果是MCOs逐年調降給付的標準，醫師發現可以獲得的利潤越來越少，但風險卻與日俱增。此外，醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少，只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控，甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈，再加上病人的不滿情緒升高，因此現在MCOs對醫師採取論人給付的情況已經逐漸減少，基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右，2005年的調查則更降到30%。

論成效給付制度
美國健保與醫療服務給付制度的最新發展是「論成效給付」(pay for performance, P4P)方式的出現與實施。目前最常見的醫師給付方式是論量計酬標準(大多根據RBRVS)打折給付再搭配論成效給付。最近(2005年)的調查顯示有52%的HMOs使用某種程度的P4P方案。
由於P4P方案的差異性很大，有些方案計算獎勵金額的公式很明確，有些方案的公式並非很明確；有些方案使用的成效指標是醫師所能夠影響的，有些則不完全在醫師的掌握當中；有些方案的獎勵金額佔原來給付額度的比例很大，有些很低；有些P4P方案的執行比較單純，不需醫師投入太多額外的成本，有些方案則是比較複雜且涉及較多的執行成本；而且通常醫師或醫師執業群都不只跟一家健保組織簽約，還有跟其他的健保組織簽約，因此P4P方案的獎勵金額對其總收入所佔的比例就可能更淡了。這些因素都會影響到醫師對P4P的重視程度，以及P4P所可能對醫師的醫療服務產生的衝擊與影響力。
P4P尚在起步的階段，未來的發展如何還有待觀察。目前有些研究P4P對醫師醫療服務的影響發現P4P的獎勵誘因對醫師的品質改善有中等程度的影響；可是有些研究發現P4P對臨床品質指標改善的程度非常有限。另外有研究指出獎勵醫師達成特定成效的P4P方案主要是在獎勵品質或成效原本就已經不錯的醫師，但對於品質或成效進一步的改善作用並不大。
[1]美國Medicare用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System)