從西歐的健保體制看台灣健保的困境

最近看到一篇在討論健保制度的跨國比較時應該注意的課題的文章，作者將健保制度的起源地--西歐國家所採用的健保制度分成兩種基本模式。第一種模式(The Bismarckian model)是從德國發展出來的社會健保制度，以勞工健保為基礎，再透過就業漸漸擴大為涵蓋全民的健保，經費是由雇主、員工及政府共同分擔，這種模式基本上是採多元保險人的分散管理與經營所架構起來的社會健康保險體系，歐陸國家的健保制度大多從此模式演變而成。另外一種模式(The Beveridge model)是英國的全民醫療服務或全民健保制度，是由政府主辦與管理，直接對全體國民提供的健保與照護服務，經費是來自政府的整體稅收與預算，它是比較採取集中式經營與管理的社會福利健保體系，與英國較有淵源的國家如美國(政府辦的Medicare與Medicaid)、加拿大、澳洲與紐西蘭，以及北歐國家的健保制度大多從此模式發展出來。

如果用這個架構來看，台灣的全民健保制度可以說是綜合體，既是透過職場的社會健康保險，又是採單一保險人的集中式經營與管理。我覺得台灣健保所遇到的困境根源似乎就在這裡，一方面它是由行政院衛生署所轄的健保局做為單一保險人，很容易受到政治干預；另一方面主要健保經費直接由自國民與雇主按月繳交，並非行政院已經有此稅收可以統籌運用，因此任何牽涉到調高保費或縮小給付的措施，多數的付費者不可能會同意，立法委員也一定不敢干犯眾怒，支持相關措施，甚至加油添醋、趁機作秀以討好民眾胃口的立委大有人在。這種情形下，健保任何的調整勢必成為高度的政治問題，而不是可以用理性處理討論的專業或經濟問題。如果在此架構下，台灣的全民健保所遇到的問題是不太可能「回歸專業」的。我相信這是當初全民健保的設計者所始料未及的，當時執政黨是多數黨，對國會有絕對的掌握權，而且健保收入遠超過支出。

這種「非理性」的局面短期會立即對醫界產生巨大的衝擊，長期來看也絕非民眾與社會之福。就醫界的立場來看，當然必須從健保的結構面去解套，醫界才有喘息的可能，否則就必須在忍受資源緊縮不足的情況下痛苦經營，在健保局與病人的要求夾縫中求生存。而解套的方向可能不外乎將健保改成多元保險人，讓各保險人互相競爭，各顯神通，但至少分散之後，比較不會成為被政治人物盯上的議題(但是這會增加醫院應付各個保險人的行政成本，也會讓健保變得更複雜化，使得民眾更搞不清楚)；另一個方向是將全民健保轉型成社會福利健保，由政府的整體收入編列預算去經營。