美國的製藥產業

製藥產業的特殊性與重要性

製藥產業(pharmaceutical industry)是一個相當特殊的產業，可以凸顯出一些健康經濟學的概念與現象。製藥產業也是整體醫療健康產業中很重要的一環，但是當學者或政策制定者在思考健康照護政策的改革時，卻經常忽略掉製藥產業在當中所扮演的角色。最明顯的就是過去20年來美國各界設法在管控節節上升的醫療費用，醫療付費者(買健保的個人、公司與政府)大多將焦點放在醫療提供者(醫師、醫院等)上面，卻沒有注意到一個事實，就是在這段時期(1990-2006)，美國用在藥品的支出大幅增加了430%，藥品佔全國衛生支出的比例從5.7%上升到10%，對健康照護總支出的成長有很大的影響。

有幾個因素是造成用藥支出快速上升的主要原因，一個是健保對藥品的給付愈來愈寬鬆，第二個是許多藥品(特別是處方用藥)的價格需求彈性很低，第三個是專利藥廠具有獨佔的市場優勢，可以採取價格歧視(price discrimination)的策略。

新藥研發的程序與成本

由於藥品基本上是化學成分所組成的，具有一定的毒性與危險，攸關人命與健康，為確保是「藥到病除」，而不是「藥到命除」各先進國家對藥品的研發與上市都採取非常嚴格的審核程序。像美國食品與藥品管制局(FDA)要求藥廠在研發新藥的過程中先要進行動物實驗，瞭解其化學成分的毒性，然後還得經過三個階段的實驗測試，包括(1)初步小樣本的人體試驗(著重劑量與安全的測試)、(2)藥效測試，以及(3)大樣本的人體試驗。一般來說，平均一個通過審核的新藥前前後後要花上10-15年的審核時間。由於藥品審核非常嚴謹，雀屏中選的比例非常低，可以說是萬中選一，儘管各藥廠的藥劑研發人員無不致力於找出各種可能具有療效的化學成分組合，但是在美國，這些被提出來的化學成分組合大約只有5,000到10,000分之一的機會可以過關斬將，最後被准許上市。如果某一種藥品幸運通過這些手續被核准上市之後，該研發藥廠還必須負責繼續收集新藥使用的資料，研究與監測是否有非預期的副作用發生。若有嚴重問題還可能停止銷售。不僅如此，並不是每一種上市的藥品都可以一帆風順，幫藥廠賺進大把鈔票，每10種上市的藥品，大概只有3種可以讓藥廠真正獲利。

可想而知，藥廠在投入藥品研發的經費非常龐大，風險非常高。從新發現一種藥劑成分到審核通過，平均要投入8億到8.7億美金的經費。在這樣的情況下，藥廠投入研發新藥的意願一定不高。為了鼓勵藥廠研發新藥，就要讓藥廠覺得研發出來的新藥具有可以預期且足夠的經濟效益，因此藥廠對其所研發出來新藥可以申請專利期，在這段期間，只有該藥廠可以生產該種藥品，享有獨佔的優勢，因為沒有其他藥廠可以與此研發藥廠競爭該新藥的生產與銷售。專利期並不是在新藥被核准之後才去申請，一般來說由於新藥的研發競爭，當研發藥廠評估某種具有療效的化學成分可能有通過審核的機會時，便會盡快去申請專利，以確保該種成分不會被別人捷足先登。可是搶專利先機的結果是縮短了專利期的實質時間。比如，FDA核發給新藥的專利期是20年，如果該新藥在申請專利之後經過5年才完成所有的審核程序，核准上市，那該藥品事實上只享有15年的市場獨佔期間。實際上的情況更少，平均每種新藥的實質專利期只有11.5年而已(也就是從該新藥上市銷售到專利期結束之間只剩11.5年，不是20年)。

不過藥廠也是很聰明的，當藥品專利快要到期時，專利藥廠可以採取幾種策略去維持其競爭優勢。首先，藥廠可以稍微改變原專利藥品的成份，增加相關的療效，成為含有原來藥效但用途更廣一點的新藥，再去申請另一個專利。有學者戲稱此為”me-too drug”(換湯不換藥)。再來，原專利藥廠也可以積極生產該藥品，這麼做主要是對其他藥廠釋放出訊息警告他們該藥品的市場會非常競爭，加入前請三思。有時候，原專利藥廠會故意藉由對生產該藥品的藥廠進行法律訴訟，去拖長專利期，並消耗對方藥品的上市時間。

對藥廠來說，固定成本幾乎佔掉所有的成本，變動成本(生產每一顆藥劑的成本)很低。除了研發新藥牽涉到極高的固定成本之外，藥廠還有一個主要的固定成本，是行銷成本。據學者的估算，美國所有藥廠2006年的總研發成本是430億美金(43 billion)，總行銷費用是300億美金，其中約250億美金是用在對醫師的行銷，另外50億美金才是藥品廣告支出。由於製藥產業的高固定成本與高風險的特性，藥廠必須夠大，才有辦法承擔這樣的成本與風險。所以我們看到製藥產業主要是由幾家大藥廠所主導，而且因為藥廠需要大量的資金才能運作，因此進入門檻非常高，使得製藥產業獨佔與寡占的情況更為明顯，這是該產業另外一個特色。

藥廠的藥品價格歧視

從健康經濟學的角度看製藥產業，最有趣的現象是藥廠對藥品的訂價策略。其中有一個很耐人尋味的現象是，很多藥品在美國反而是賣得最貴的，即使是由美國藥廠所研發出來的藥品也是一樣。最常被美國人拿來討論的是加拿大大部分的藥品都是從美國進口，可是這些藥在加拿大卻比較便宜。美國消費者批評美國承擔了藥品研發與廣告的成本，卻得不到較便宜的藥品，反倒是其他國家坐享其成，只負擔藥品的邊際成本或比變動成本稍高一點的成本而已。

這個現象有一部分是因為有些國家，像加拿大與台灣對藥品有採取價格管控的機制。加拿大政府對進口藥價有直接的管控；台灣的健保局則訂定藥品給付價，因此在台灣賣的藥基本上只會比這個價格低，等於形成一種藥價管控。通常藥廠只要是這個市場所設定的藥價高於其藥品生產成本或邊際成本(多生產一單位藥品的成本)，藥廠也願意薄利多銷，因此這時藥廠的著眼點在於使該市場的總收入達到最大，多賣一顆藥，就有多一份收入去彌補其固定成本[1]。不過在健康經濟學家的眼中，認為這個現象最主要的原因還是在於由於許多藥品有專利，具有獨佔的市場地位，這使得專利藥品的市場價格並非由市場競爭所決定，而是藥廠對其專利藥品有市場訂價的能力。經濟學家對具有獨佔地位的廠商在不同市場採用不同價格的現象稱為「價格歧視」(price discrimination)。

美國因為消費能力較高，對藥品的價格需求彈性不大，而且沒有採取藥價管控的措施[2]，這些因素都使得藥廠能夠在美國的市場設定較高的藥品價格。不過價格歧視的訂價策略還需要一個條件，就是藥廠有辦法阻止藥品的轉售。這是指買到比較便宜藥品的消費者將低價藥品轉售到較貴的市場獲利的情況。事實上這已經發生在北美洲了，現在加拿大有許多網路售藥網站從美國藥廠買較便宜的藥，然後再透過網路以稍高的價格賣給美國的消費者，對美國消費者來說，這還是比在美國買要來得便宜。這個問題不僅美國的藥廠在注意，加拿大政府也會擔心，因為這麼一來會使得加拿大對進口藥品的需求增加，而帶動藥品的價格。

專利藥廠在專利期即將過期時，也可以考慮以訂價歧視策略來因應。這時候專利藥廠可以做市場區隔，並強調由原廠所生產的品牌藥品(brand name drug)品質會比其他藥廠所製造的同成份藥(generic drug)來得好，去鞏固重視品質高於價格的顧客市場，設法繼續維持較高的價格。

用藥支出控管措施

近年來美國民營健保組織也逐漸對藥費設法加以控管，其中有三種主要的措施：(1)組成藥品給付管理公司；(2)制定藥品支付標準；(3)部分負擔。藥品給付管理(Pharmacy Benefit Management)公司是替自辦健保的大企業與健保組織統籌用藥給付相關業務的公司，這些公司透過統一採購，向藥廠與藥商議價，替健保組織或大企業取得較便宜的藥品，並執行相關的藥品使用管控或審核，替健保組織或大企業節省用藥的支出。

藥品支付標準則是由健保組織對每一種藥品訂定支付價，做為給付給藥局的費用。在部分負擔方面，美國大部分民營健保組織都採取三層(3-tier)的藥品部分負擔，也就是將藥品分成三類，有不同程度的部分負擔。第一類是專利期已過的成份藥(generic drugs)，部分負擔最低；第二類是在支付標準項目內的品牌藥(brand name drugs)，部分負擔中等；第三類是在支付標準項目之外的品牌藥(brand name drugs)，部分負擔最高。這是希望藉由強化消費者對藥品部分負擔的考慮及價格誘因，而不是對醫師開藥進行管控，去節制用藥支出。

[1] 從這個角度看，台灣所謂的「藥價黑洞」應該不是問題，因為藥價差並非健保額外的支出或民眾的損失，而是藥廠與醫院議價後所吸收的藥價。
[2]美國布希政府與國會甚至在2003年通過”Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003”時，還附帶規範公辦的健保不可對藥價採取任何管控。美國也有人在主張要對藥價適度規範，不過目前主要還是讓市場自由運作。