政府對健康照護市場的干預

在一定的前提或條件下(如：完全競爭)，市場可以發揮很大的功能，使整個社會有限的資源得到最充分有效的利用，不過健康照護經常是欠缺這些條件[1]，因此我們可以看到許多國家的政府對醫療與健康照護都有許多干預措施，試圖使市場發揮原先應有的機能。

健康照護市場失靈主要的原因

健康照護市場失靈主要的原因包括(1)健康照護服務的特性：許多健康照護服務是公共財、殊價財(merit goods[2])或具備正面的消費外部性，這些因素會使得某些健康照護服務提供不足的情況，需要由政府提供或予以補貼或獎助，使其有足夠的數量。(2)市場特性：健康照護市場具有某種程度的獨佔性，也就是醫療提供者有定價的能力，這會造成福利的損失，使資源無法達到最佳的配置。此外，不完全市場(incomplete market)也會導致市場失靈，這是指在某些狀況下，市場無法滿足消費者的需求。比如在以私人健保為主的美國，有些高醫療資源耗用的個別病人找不到願意讓他們納保的民營健保組織或公司，因此買不到健保；有些專門治療特殊罕見疾病的藥物因為市場太小，因此沒有藥廠願意生產，這類藥品被稱為「孤兒藥」(orphan drugs)。(3)消費者對健康照護的價格、品質、治療方案、結果等資訊不足或不對等，使得他們無法做出最佳的消費選擇。

政府修理健康照護市場失靈的工具箱

如果將具備完整功能的市場比喻成一部設計良好的汽車，當所有的零件與系統都運作正常時，車子可以高速行駛；但是當其中有零件故障時，車子就會出現問題，甚至發動不了，這時車子就要進廠給修車技師修理。健康照護市場就是這部零件故障的汽車，而政府便是修車技師。在面對健康照護市場的失靈時，政府通常有一套修理的工具箱，這就是政府可以用來干預健康照護市場的政策。

政府修理健康照護市場的工具箱裡至少有五類的工具：(1)直接由政府提供健康照護服務；(2)服務方案委辦；(3)課徵特定的商品稅或補貼；(4)法規管制；(5)促進競爭的策略。

直接由政府提供健康照護服務
大部分國家的政府都有衛生部或健康照護部門，除了擬定與執行醫療衛生的相關政策與法規之外，也提供直接的健康照護服務給國民。像台灣有許多公立(署立、市立、榮民、國軍、國立大學附設)的醫院與基層衛生所提供醫療及公共衛生服務給國民。美國除了有州立、市立、郡立及公立大學附設醫院之外，也有專門服務軍人、榮民與印第安保留區住民的聯邦政府醫院體系。此外，政府在健康保險服務方面也扮演相當重要的角色，台灣的中央健保局可以算是官方的健保主辦機構，美國聯邦政府也有Centers for Medicare and Medicaid Services主辦Medicare業務，並與各州政府合辦Medicaid。加拿大的健保由州政府主辦；英國與古巴則是將健保與健康照護服務結合起來，成為全由政府包辦的公醫制度。

由政府直接提供健康照護服務給人民主要是為了彌補健康照護服務中屬於公共財、殊價財或具有正面外部性的服務生產或供應不足的問題。此外，公共衛生與某些特殊對象(如年長者)的健康保險雖然有其社會效益與價值，可是由於民眾認為理所當然，不覺得其重要性，因此形成不完全市場，遇到這些服務或狀況時，便需要政府去干預，甚至直接提供必要的服務給需要的人民。

服務方案委辦
為了修正因為健康照護服務特性(公共財、殊價財或具有正面外部性的服務)與不完全市場所帶來的市場失靈的方法，除了由政府直接提供健康照護服務給人民之外，服務方案委辦(transfer programs)也是一種常見與可行的方式，這是指政府將某些想辦的服務方案交給民營的機構來辦理和提供相關的服務。在台灣，國民健康局(有時結合健保局)將許多保健或健康促進計畫委託給公私立醫院或社會團體來執行，比如社區健康營造計畫、乳癌篩檢、戒菸門診等。此外，衛生主管機關也會將相關的研究計畫與衛教方案(戒菸推廣專線)計畫以獎助的方式委託給民間機構與醫院進行。在美國，政府會將特定高醫療資源耗用的貧窮病人(如AIDS病人)，用補貼的方式為其加入民營健康保險，這也是一種服務方案的委辦方式。

課徵特定的商品稅或補貼
課徵特定的商品稅以獎助或補貼相關的服務最常見的例子是徵收菸稅或污染稅，再拿其中的經費用來推展相關的保健服務。比如拿菸稅的部分經費來獎助或補貼戒菸門診服務或戒菸諮詢專線的設立與服務。吸菸本身具有負面的外部性(吸菸者消費香菸之後所產生的二手菸會損害別人及社會的效益，同時吸菸對其本人健康造成損害，增加對醫療資源的耗用，這在某種程度上也是由別人買單)，因此對香菸課徵更多的稅是要將這些吸菸所帶給外界的負面外部性算進來，合理反應吸菸的真正代價，並抑制香菸的消費。相反地，戒菸服務是具有正面外部性的服務，由於這類服務在一般的情況下提供不足，因此政府透過補貼，獎勵保健團體多多提供相關的服務。對特定商品額外課稅與對特殊服務予以補貼其實也是一種價格的操作，意圖導正市場原有的機能。提高有負面外部性商品的價格，會讓消費量減少；提高有正面外部性服務的價格，可以讓廠商願意多生產或提供。不過對於價格需求彈性不大的商品或服務，通常這樣的措施效果不明顯。

法規管制
政府對健康照護市場的法規管制的主要目的是要透過非市場的手段，影響市場中參與者的決策，使這些決策能夠像是在一個機能健全的市場所做的決策一樣。法規管制的機制主要包括影響健康照護的價格、服務量與品質這三種途徑。政府對健康照護服務價格的管控是因為健康照護的提供者有某種程度的獨佔性，具有訂價的能力，因此政府便要適度的干預。在管控價格方面，中央健保局的給付價便是一個具體的例子。美國Medicare的DRGs也是一種政府對醫療服務的價格管制方式。

由於健康照護服務消費者所擁有的資訊不足或不對稱，對服務的最適量與品質與結果難以判斷，可能造成提供者誘發需求(supplier induced demand, SID)與資源浪費，於是政府也在某種程度上對服務量與服務品質加以管控，在服務量管控方面有醫院擴建或增設病床審查、重大醫療儀器設置的審查等；在服務品質管控方面有醫院評鑑、醫事人員的專業證照考試、核發、在職進修等規定。還有，提高自負額或部分負擔是加強消費者對健康照護服務的價格意識與敏感度，是從需求面去管控服務量的一種措施。最近美國的Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)計劃修訂DRGs的辦法，預計在今年10月開始對住院治療期間所造成的可避免的院內感染在內的症狀(preventable hospital-acquired conditions, including infections)不予給付。這便是一種結合價格與品質管控的措施。

促進競爭的策略
政府也可以透過激發市場競爭的策略來強化市場的功能，達成市場競爭的結果。美國現任的布希政府對健康照護的改革，很明顯的都是朝這個方向在走，比如推動個人健康/醫療帳戶、將醫療提供者的價格與品質資訊透明化。此外，美國政府對健康照護市場的反壟斷(antitrust)政策也扮演很重要的角色。台灣全民健保的總額預算制度可以說是結合價格與服務量管控與鼓勵競爭的措施，使得醫療院所既知道不能做太多服務(否則點值會太低)，可是也不能做太少(點數會太少)。這與英國與加拿大的醫院個別總額預算制度很不一樣(只管控服務量)。

政府對健康照護市場的干預，通常是好幾種工具同時使用，並非只使用其中特定一種措施而已。這是因為不同措施有時候會互相衝突，或者針對解決某一種問題的措施卻引起另一個問題的擴大。比如為了促進競爭，解除醫療設施審查機制或醫事人員證照的核發制度，在醫療資訊不足及不對稱的情況下，這可能導致醫療品質問題的惡化或醫療資源的過度使用與浪費。

對於政府對健康照護的干預方式，在經濟學界與政策界大致可以分為兩派見解，其中一派主張法規管制(如美國民主黨)，另一派主張導正競爭機制(以美國共和黨為代表)，以回歸市場機制。前者強調健康照護市場脫離完全競爭條件的事實，後者則強調市場競爭機制有助效率的達成。

不過話說回來，政府的干預有一個前提，就是政府可以扮演好人民的代理人的角色，但是事實上政府並非萬能的，有時候政府本身的代理人功能也會失靈，比如受到特定利益團體或政治獻金的影響，推動對少數人有利，卻不利多數人的政策。此外，對於像健康照護的公共議題，各界本來就有一些不同的立場與見解，折衝後所產生的政策若不是某一方不滿意，就是雙方都覺得不夠理想。而且，政府是一個龐大的官僚體系，本身就用掉很多資源，造成許多的浪費與缺乏效率。這也是為什當代許多國家與政府都在進行民營化，將原本公辦的業務委託給民間機構去執行。在健康照護領域，我們之所以看得到許多非營利健康照護機構，也可以用這個觀點去解釋。

[1]健康照護市場並非完全競爭市場，而是以寡佔(oligopoly)與獨佔競爭(monopolistic competition)的情況居多。而且，許多健康照護服務是公共財(public goods，使用者不願付費)或具有正面消費外部性(positive consumption externalities，使用者所付的費用低於該財貨所產生的整體效益)。這些因素都會使得健康照護市場無法達成柏瑞圖效率的境界，造成市場的失靈。在這種情況下，經常是由政府干預或調整市場，試圖讓市場發揮原先預期的功能。
[2]殊價財是指該物品或服務本身有其價值或效益，但是消費者並未加以重視。消費者經常將這些東西或服務是為理所當然，直到失去這些東西之後才發現其可貴。比如乾淨的飲用水、環境衛生、健康、公共衛生等。