2008年6月21日 星期六

為什麼美國不能,加拿大能?

加拿大與美國在許多方面非常相像,都是移民國家,有類似的文化背景,同樣在北美,講相同的語言(除加拿大魁北克省大多講法語之外,英語是最通用的語言),醫療及學術交流很密切,醫療生態及傳統也頗相似。但是,這兩個國家的健康保險制度卻完全不同。加拿大Saskatchewan省在1962年開始實施一套稱為Medicare的單一保險人的全民健保(週記36及39), (美國政府所辦的老人健保也稱為Medicare是在1965年開辦的,比加拿大的全民健保Medicare來得晚),在1968年加拿大聯邦政府將此政策擴大到全國,讓所有加拿大人享有平等且給付範圍相當廣泛的健保。反觀資源、人才更豐沛的美國,卻至今仍未實施全民健保。

此外,加拿大與美國在1950年代末期的平均每人醫療支出、醫療支出佔GDP比例及醫療費用成長率也都相去不遠,不過從1960年代開始,加拿大的醫療支出成長率就明顯比美國低,四十幾年下來,美國的醫療支出佔GDP比例及每人平均醫療費用都已經明顯高於加拿大的情況,而且加拿大人的主要健康指標一般來說要比美國的情形來得好。

不少健康政策的學者對此現象深感興趣,並針對美國與加拿大進行比較政治學的研究,去探討為什麼這兩個在其他方面都很相近的國家,卻有截然不同的健康保險政策。有一位學者Antonia Maioni[1]的分析指出主要原因在於兩個國家不同的政治制度與環境,使得與健康政策有關的運作參與者產生不同程度的權力與政策影響力,導致「加拿大能通過全民健保政策,美國卻不能」的結果。

在議會(立法)制度方面,加拿大與美國雖然都有兩個議會,在美國是參議院(Senate)及眾議院(House of Representatives),在加拿大是上議院(Senate,或稱參議院)及下議院(House of Commons,平民院或眾議院),任何法案都要兩個議會同意才能通過。雙議會的設計是要平衡貴族/菁英及平民的共同參與及決策,以求得政策的周全性。上議院代表貴族/菁英/專家,議員數較少,下議院則代表廣大的基層民眾,席次眾多[2]。不過,在美國,參、眾議會的議員都是透過選舉產生的,兩個議會都有實權;在加拿大上議會議員有105席,是由總督[3]在徵詢總理意見後任命,下議院議員是選舉產生,有308席。因此在加拿大真正有實權的是下議院,上議院事實上是扮演政策/法案諮詢的功能,這種情形使得加拿大的立法過程要比美國來得單純許多,只要下議院通過便幾可定案,上議院僅是橡皮圖章而已;在美國,法案經常在參、眾議院之間往返折衝,如果再加上行政權(總統或白宮)有不同的意見,情況就更複雜。

行政權與立法權的關係與互動在美、加也很不一樣。美國強調不同權力的相互制衡,加拿大的設計比較著重政治運作的順暢性。美國行政權的代表人是總統,也是由選舉產生,具有實權及代表性。加拿大的行政權代表人是總理,由下議院的最大政黨(或聯合政黨)領導人擔任,總理可以推薦(其實是決定)總督人選,並提供參議員名單給總督任命。因此,在加拿大國會與行政權其實是一致的,只要那一黨或聯合政黨取得下議會的多數席次,便由該黨領袖擔任總理及組閣,同時掌握行政及立法權,主導政策或法案的通過與執行。

在政黨政治方面,美國已經是形成很明確的兩黨政治,由共和黨及民主黨這個大黨掌握美國的政治資源,聯邦政府及州政府也都是由這兩黨執政,只是在不同時期由不同黨當政而已,雖然美國還有其他政黨,但都遠比共和及民主黨小,無法挑戰兩大黨的地位。加拿大未形成這麼穩固的兩黨政治,其他政黨還有相當大的運作空間。加拿大目前有四個主要政黨,包括保守黨(Conservative Party)、自由黨(Liberal Party)、魁北克黨(Bloc Québécois)及新民主黨(New Democratic Party),最大的政黨是前兩個,但是當國會最大黨席次未能過半時,後兩個政黨便可發揮關鍵少數的影響力。其中新民主黨及其前身「合作全民聯盟」(Co-operative Commonwealth Federation, CCF)一向具有濃厚的社會主義思想,在政治光譜上是屬於左派的政黨,注重社會平等及推動社會福利政策,並且在地方政治有很大的影響力,在幾個省如Saskatchewan、Manitoba及Alberta具有執政的實力。美國就沒有左派色彩或社會主義思想這麼濃厚且堅持如一的政黨,因此在推動全民健保的政策力道相對就弱很多。此外,加拿大的政黨紀律要求很高,美國的政黨紀律比較鬆散。所以,在加拿大當政黨要推動或支持某一個政策或法案時,多能約束其所屬的議員全力護航,而且比較不會受到利益團體的影響而搖擺。因此執政黨或多數黨所提出的政策或法案,通常都能順利在議會通過。

在聯邦體制方面,加拿大在二次世界大戰之前傾向分權式的聯邦制度,即各省都很大的自治權;從1950年代開始有逐漸加強聯邦政府的職權及義務。在健康照護及醫療福利方面,加拿大採取成本分擔的聯邦制(sharedcost federalism)即由聯邦政府及省政府共同分擔健康照護及醫療福利費用。美國在中央及地方政府對於健保政策就沒有如此明確的權責劃分,基本上健康衛生政策是州政府的責任,可是州政府並無足夠財源自辦健保,後來聯邦政府開辦老人Medicare,並與州政府合辦窮人的Medicaid;後來有一個聯邦法案明訂若企業自行辦員工健保,可以不受州政府的相關保險法規的規範,這麼一來,就算州政府有心想辦該州的全民健保,實際上也不可能,因為自保的企業可以不加入。

在任何一個民主國家裡,政策的制定都是各方利益的折衝,利益團體則是其利益或主張的代表人與運作組織。在加拿大及美國都有同樣與健保相關的利益團體或政策關係人或組織,由於這些團體會直接受到政策的影響,所以對政策的導向有強烈的動機及行動,或者對於政策的制定有直接的參與及決定權,因此其對健保政策的立場及相對權力折衝之後,便對政策的形塑產生不同的結果。

在加拿大,由於政黨政治的紀律、單一實權國會及行政與立法權的政策一致性,使得利益團體的著力點相對減少許多。此外,與美國比較,加拿大的藥廠及醫療儀器商的數量及資源都要小很多,不像美國的藥廠及醫療儀器商通常與其他利益團體結合,所提供財源給這些團體,形成強大的遊說影響力。還有,雖然美、加都有主張全民健保的工會,不過美國的工會已經被吸納到民主黨陣營,而加拿大的工會還保有相當獨立的運作,因此可以發揮的空間較大,其政治影響力也比美國的工會大。

以上對美、加兩國的政治制度及環境的瞭解,提供我們理解加拿大Medicare全民健保形成的背景與過程的重要線索。在1944年到1968年這段期間是加拿大Medicare重要的發展期,其中的一個關鍵人是Tommy Douglas,他是一位浸信會牧師,深受社會福音思想的影響,後來從政,成為「合作全民聯盟」(CCF)的領導人,在1944年到1961年他當選擔任Saskatchewan的省長,在任內推動多項社會/醫療福利政策,早期有一項是開辦省民的住院健保;在晚期則在北美醫師公會的串連反對聲浪中推動Saskatchewan省的全民健保政策,這項政策在他的繼任者在1962年通過實施。從1962年開始,Tommy Douglas擔任由他促成,合併CCF及加拿大勞工總會(Canadian Labour Congress)所形成的新民主黨的領袖至1971年。在這段期間,他則積極參與聯邦政治,並促成聯邦政府在1968年將Saskatchewan省成功運作的全民健保政策擴大實施到全國,成為加拿大的全民健保。因此Tommy Douglas被稱為加拿大Medicare之父;Saskatchewan省也成為加拿大Medicare的誕生地。這個實例也讓我們看到政黨屬性、政黨政治運作、聯邦體制的分工在加拿大的特性。

[1] Antonia Maioni, Parting at the Crossroads: The Emergence of Health Insurance in the United States and Canada. Princeton: Princeton University Press, 1998.
[2] 美國的參議院有100席,每一州都有兩席,任期6年,每兩年改選1/3;眾議院有435席,每一州依照人口比例分配席次,每兩年改選一次
[3] 加拿大總督(Governor General)是英國皇室在加拿大的代理人,其象徵性大於實權,由加拿大總理推薦,英國皇室任命。

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