病人與家屬對照護滿意與不滿意的因素

最近為了要寫一篇參加CARMA課程的期末報告，我針對病人滿意度的主題，去找了幾篇分別採用Meta-analysis與Grounded theory所做的研究。本來我想找是否有同樣是在探討決定病人就醫滿意度或不滿意度的重要因素/面向，且分別是從量性研究與質性研究的角度所做的研究，因為我想了解這兩種不同取向的研究所得到的結論是否會一樣。可惜目前我還找不到在這個主題上，剛好有分別使用這兩種方法的研究論文或報告。

不過我有找到一篇彙整221份與病人滿意度有關的研究所做成的歸納文章[1]，這篇文章整理出病人滿意度有關的研究會用到的11個面向，以及這些面向在這221份研究中所出現的頻率。

這篇彙整研究發現在有關病人滿意度的研究中，最常被問到或探討的面向分別是人性化(出現頻率65%)、醫護人員所提供的資訊豐富度(50%)、整體品質(45%)、醫護人員的素質或能力(43%)、醫療機構的行政手續(28%)、醫療機構的方便性(27%)、就醫成本(18%)、醫療設施(16%)、醫療結果(6%)、照護的連續性(4%)、照護人員對病人心理與社會層面問題的重視(3%)。

我所找到的第二篇研究[2]是採用Grounded theory的質性研究方法，在英國針對34位剛接受急性醫療與照護的病人與7位家屬，請他們談所認為”品質好”(Good)與” 品質不怎麼好”(Not so Good)的醫療照護的經驗與實例。研究者從這41位病家的訪談中歸納出12個病人心目中與照顧品質有關的面向。

這篇質性研究的作者將病人所提到的這12種照護品質面向區分為三類。第一類是與照護本身有關的因素(attributes related to the nature of care provided)，包括: (1)以病人為中心的照顧(focus of care or patient-focused); (2)鼓勵病人參與的照護(involvement of patient in care); (3)關注病人個別性的照護(acknowledgement of patients’ individuality); (4)個別化的照護(provision of individualized care); (5)提供的照護切合病人的需要(related to need); 以及(6)主動想到病人的需要並且樂意提供協助(anticipation of need and willingness to help)。

第二類因素著重照護者與病人的關係(attributes associated with the nature of relationship with patient)，包括: (1)照護人員對病人的支持與關懷(development of social relationship, bond/rapport); (2)照護人員將病人看成一個全人，而不只是病人( knowledge of patient as a person); (3)照護人員隨時告知病人必要的病情，提供中肯且詳實的資訊給病人(communication pattern and information passage); (4)照護人員對病人表達真誠的關心、親切、體貼及細心(demonstration of kindness, concern, compassion and sensitivity);以及(5)照護人員願意花時間給病人，病人有需要時很容易找到照護人員(time for patients—staff availability and accessibility)。最後還有一項是照護的結果(care outcome)。

這篇研究很有趣的發現是，病人比較容易講出好的照護品質的實例與經驗，當要請他們講出他們認為品質不好的照護的實例或經驗時，卻覺得比較困難。此外，研究者發現，如果不先預設問題方向，讓病人自己就其經驗去描述照護品質的好壞時，病人所談的以及所重視的，是與人際互動有關的照護面向。作者也引用了其他的研究來佐證這樣的發現。不過作者說，一般人大多認為病人會比較看重照護人員的技術面、能力與照護結果。作者說這篇研究的發現再一次顯示與這樣的想法不同的取向，也就是病人心目中最在意的，是與照護人員的互動與照護人員對待病人的態度。

雖然這篇文章中沒有提到，我自己在想其實這樣的情況蠻合理的，因為基本上一般病人比較沒有專業知識去判斷醫療與照護人員的技術、專業能力；病人對照護結果好壞的評估能力也相當欠缺，她們只能信任與委託(並假設)醫療與照護人員會給予盡力的照顧，這就是健康經濟學上所說的「醫病代理人(agency)關係」。病人會找某位醫師或某間醫院接受診療與照護，基本上已經是肯定這些醫護人員的技術與能力。而他們所能判斷的層面，是與醫護人員的互動中所得到的訊息與感受，因此這些訊息及感受會直接影響病人是否繼續對該醫護人員的信任感，並成為他們決定醫護品質的主要依據。

此外，這個研究訪談的病人也沒有提到就醫費用、醫療機構設施、行政手續的面向。就醫費用可能是因為英國是實施全民健康照護制度(National Health System)，就醫的費用都由政府稅收去支付，民眾就醫時不用自掏腰包，所以這已經不是問題。至於醫療機構設施與行政手續的面向可能是與前面所提到的原因類似，病人會到某診所或醫院就醫，前提是對該醫療機構的設施與行政作業已經有一定的肯定或接受。因此這些都已經成為基本條件，病人不會特別提到。

我覺得這篇文章的重點在告訴我們，真正讓病人認為與眾不同、好品質的醫療照護，是與照護人員的互動與照護人員對待病人的態度。

至於醫護人員怎樣的具體作為，才會讓病人肯定與稱讚？或者被病人抱怨？這篇文章引用不少病人很真實、生動的描述：

一、照護本身方面

1.以病人為中心、讓病人參與照護的決定、個別人的照顧
“Good”:
　　made you feel you were the one that counted
　　nice to be involved…given the opportunity to choose
　　good to be involved… in decisions
　　nice…they discuss things with you
　　good…to be asked what you think
“Not so Good”:
　　all the same…you all get it…the same
　　seven or eight doctors…all in a gaggle,…talked about me…not to (me)

2.主動替病人設想並提供所需要的服務、樂意協助
“Good”:
　　nothing was too much troubled for them
　　they can’t do enough for you…all of them…you only just have to ask… say and they’ll get it
“Not so Good”:
　　I needed a lot help, I was helpless…very weak…but I didn’t get enough help here…no-one seems to care
　　I needed help getting up, dressed and to the toilet,…nobody came to help, no-one took me, walked me anywhere

二、醫護人員與病人的關係方面

1. 對病人的支持與關懷，以及像朋友般的對待
“Good”:
　　come in to see you…stop…and chat
　　sit on the bed and have a little chat
　　stop with you …and chat
　　stay…have a talk
　　make me feel able to discuss my worries and express anxieties with them
　　have a laugh…joke…or (have my) leg pulled (逗病人高興)
“Not so Good”:
　　they don’t chat, nothing-they’ve gone into silence

2.坦誠公開溝通以及提供訊息
“Good”:
　　came and explained to you
　　explained everything
　　explain…what’s happening…so you know what’s going on
　　to keep you fully informed…tell you everything
　　they let you know what’s going on all the time…and what they’re going to do, they kept explaining…what was going on
“Not so Good”:
　　I haven’t got a clue, I need to know…to make plans in advance
　　nobody’s listening to you…it’s not good
　　I don’t know what’s going on…no-one tells me anything…,…they’re all as bad as each other

3.表現對病人的體貼、關心、親切與細心
“Good”:
　　came in…check…to see you were OK
　　backwards and forwards…to see if you’re all right
　　sticking their heads in and checking
　　follow through with the little things
　　follow…check up on progress
“Not so Good”:
　　(they need to) improve…the bedside manner
　　(a doctor told me to stop smoking) ‘as if he was telling me off’, which “put his back up’ and left me feeling belittled
　　who the hell do you think you are…,you’re not talking to a child you know

4.願意花時間在病人身上，病人有需要時很容易找到照護人員
“Good”:
　　having time for you
　　being there for you
　　there…when you need them
“Not so Good”:
　　don’t seem to be around, there for you. They’re too busy
　　felt a bother if you ring them
　　don’t seem interested…they don’t seem to care enough

我很喜歡這篇文章，因為它讓我們貼近病人的心聲。一般量性的病人滿意度調查或研究，已經將病人對醫療照顧服務的評價轉化成「客觀」的數字，卻無法讓我們得知病人真實的反應與感受。但是這篇文章所呈現出來的，是讓我們看到病人對醫療照護有血有肉的期望與抱怨。這才是醫療人員真正所面對、有喜怒哀樂的人，而不是一堆的統計數字、病床代號或病名而已。

我相信醫療再怎麼進步、技術再怎麼先進，還是離不開醫病之間的密切互動與人性的要素。這也是醫療服務與眾不同之處，其他產業的生產與服務過程或許可以被更好的技術所取代，但人際之間的真實互動卻是永遠無法從醫療照護中被拿走的。從這篇文章中我發現，其實病人的需要與期望很單純，他們只是希望在就醫過程中，就像是一個朋友般地被關心、尊重、協助與告知。真正讓他們感到貼心的，並不是很困難、艱深的診療或手術，而是醫護人員一個真誠的微笑、一句慰問或鼓勵的話、以及當他們需要時及時伸出的一雙溫暖的手。

[1] Hall, J.A. and Dornan, M.C. (1988). What patients like about their medical care and how often they are asked: A meta-analysis of the satisfaction literature. Social Science and Medicine 27 (9):935-939.
[2] Attree, Moira. (2001). Patients’ and relatives’ experiences and perspectives of ‘Good’ and ‘Not so Good’ quality care. Journal of Advanced Nursing 33(4): 456-466.