國際健康及照護系統-社會不平等對健康的影響

有一篇由哈佛大學蕭慶倫教授等人所撰寫，分析中國在1990年開始發展經濟前後，城鄉人民健康差異情形變化的文章[1]，讓我們討論到幾個非常值得深思的問題。

此篇文章從幾個重要健康衛生指標的比較顯示出，中國在經濟發展開始之後，整體人民的健康並沒有跟著繼續改善，反而有轉壞的趨向，特別是在佔其人口85%的鄉村地區。最明顯的是，經濟成長快速拉大城鄉不平等的差距，包括所得、健康、及醫療資源等。事實上，1990-1999約十年的經濟成長期間，中國每年平均經濟成長率是9%，但遠不及醫療費用的平均年成長率(15%)。

這篇文章的結論指出，中國這段期間的發展情形證明一件事：經濟成長並不一定帶來人民健康的改善，如果政府沒有同時實施妥善的配套政策，使經濟成長的效益平等地分配給人民的話，有時候反而是使情況更退步。我覺得這是在討論「中國崛起」議題時較不被注意到的一面。我一直對所謂「中國的崛起」的意涵有所困惑，中國目前的「崛起」讓我們看到的是軍事主義、政權/國家機器及少數有政商關係的人把持財富、貧富差距加大、人民變成世界工廠的廉價勞工、犧牲環境品質、藉用國族主義要在國際爭出頭的霸道，卻看不到人民生活素質的普遍提昇。我覺得這樣的崛起可能不會對其人民及世界帶來較多的益處與貢獻；期盼中國未來能夠漸漸改革，使其政府成為一個為人民着想，負責任的政府。

如果把這篇文章與之前所提到的探討日本健康發展的文章[2]內容相對比的話，我們可以看到社會的平等(透過教育的普及、土地改革、所得的合理分配)對國民健康的影響，要遠比其他因素要來得重要，雖然這些並非狹義的衛生/健康/醫療政策。有社會平等做為基礎，經濟成長才會帶來均富的社會，使整體國民的素質與能力都有所提高，更會關心健康及自我照護。

健康不平等(health inequity或health disparity)是公衛界相當重視的一個議題。來美國唸書之後，經常聽到老師在談，現在越來越能夠體會它的重要性。美國本身就不是一個很平等的社會，貧富差距、種族社經地位的差別都相當明顯，因此，儘管美國有全世界最先進的醫療科技、花費最多的資源在健康產業，可是整體的健康成果卻只在全球國家中排名第37(WHO的2000年排名)。

我試著用這些瞭解來看台灣的情形，我覺得台灣基本上是一個成功的經驗，台灣實施土地改革、國民義務教育，奠定社會平等基礎，接著進入經濟發展，同時實施許多全面性的公衛措施，及就醫的可近性，使國民的生活條件與健康獲得長足的進步與保障。不過，台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題，以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象，都是台灣的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。

如果我們將視野往國際看，全球不平等與全球化的問題也是非常重要、嚴苛的挑戰，值得我們關切。最近的全球化(國際自由貿易競爭及地區產業分工)有使部分國家貧富差距拉大、增加失業率的趨勢(比如美國許多產業為降低人力成本，到中國或巴西設廠生產，或將資訊業務外包到印度，結果導致國內企業裁員)。

此外，現在整個世界已經是一個地球村，每個人都是其中的一份子。如果一個國家內部的不平等會影響其國民健康的話，那麼國際的不平等也會影響全球人口的健康。如果世界某個角落的人民因為處於社會的邊緣，因此不會也沒有能力關心健康與自我照顧的話，很容易變成疾病的溫床，很快地藉由互動頻繁的人貨流通或動物遷徙傳遞到世界各地，引發全球性的災難，SARS及其他新興傳染疾病就都是實例。因此，我們對於世界各地的社會問題與衛生問題不能漠不關心，因為這些或多或少都將與我們有所關連。台灣更不能放棄爭取進入WHO的權利，才不會成為在國際健康領域中的孤兒與犧牲品。

[1] Liu, Y., Hsiao, W.CD. & Eggleston, K. (1999). Equity in health and health care: The Chinese experience. Social Science & Medicine, 49(10), 1349-1356.
[2] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.