美國醫院的資金來源

「錢不是萬能，但是沒有錢萬萬不能。」這句話很傳神地道出金錢的功能。有一位美國天主教醫院的領導人曾說：No money, no mission！任何一個機構都要有足夠的資金才能運作，因此資金的取得就變得非常的重要。事實上這學期上的「健康照護機構財務管理專題」，便是一直繞著這個主題在探討，特別是從醫院的角度去看資金的來源與籌措。

從字面上來看，「資金來源」(sources of capital)要比「資金籌措」(financing)來得廣泛；若採嚴格的定義，資金籌措只是眾多資金來源當中的一個。醫院資金來源泛指醫院所有可以取得資金或產生現金的方法，最主要有三種財務活動可以提供現金給醫院：
1.營運活動(operations)：主要有提供給病人的服務收入、租金收入、停車收費等等；
2.投資活動(investments)：銀行存款利息收入、購買並持有債券的利息收入、股票投資收益、合作投資事業的收入等；
3.籌資活動(financing)：發行股票、發行債券、貸款、募款、設備出售等等。

以上這些都是醫院的資金來源，不過通常如果我們說到資金來源，都會比較偏向是指相關的融資管道，因為這經常是醫院設備經費或大型專案所需資本的取得方式。最近我們讀到一篇文章[1]，有列出幾個美國醫院常用的資金來源，並比較其用途、取得方式及風險，可以讓我們瞭解美國醫院融資活動的重要面貌。這些管道包括以下項目：

1.發行免稅債券(tax-exempt bonds)：美國符合其聯邦稅法第501(c)款所列的非營利醫院可以就符合稅法所規定的公益性質之大型設備、硬體擴建或發展計畫的資金需求發行免稅債券，以籌募大額資金，但必須透過當地有官方色彩的經濟或工業發展局(Economic/ Industrial Development Authority)去發行。對債券發行者(如醫院)來說，發行債券是一種借款的方式，對債券持有者(提供資金者)來說，購買及持有債券是一種投資或資金操作的方式。比如債券購買者以8,000元去購買某家醫院發行每張10,000元面額的債券，等債券到期時，該醫院必須依照面額支付債券持有人，這當中相差的2,000元，就是債券持有人的投資利潤。除此之外，在這期間債券發行者必須定期支付利息給債券持有者，不過有些債券不支付利息，而是以出售較高的面額債券給債券持有者；這種沒有利息的債券還有一個吸引投資者的原因是投資者不用傷腦筋收到的利息要怎麼處理。免稅債券最大的好處是債券持有人因持有此類債券所得到的報酬不需要繳稅，因此對投資者來說，願意以較低的利息出借資金給債券發行者，所以債券發行者取得資金的成本就降低很多，等於是政府補助醫院發行債券取得資金一樣。這類免稅債券也是一些富豪節稅理財的重要方法，像微軟公司總裁Bill Gates就一口氣整個買下一筆由加州政府所發行、面額高達數百億的免稅公債。免稅債券通常的發行期間是30-35年，其發行手續還蠻複雜的，牽涉不少機構，除了有前面所提到的經濟發展局之外，還有商業銀行(負責資金的交換，包括付款、付利息等手續，並替投資者監督債券發行者的營運與履約情況)、投資銀行(investment banker--扮演替醫院進行債券的規劃，找投資者等財務專業仲介的角色)以及債券評等機構(bond rating agency--審定債券發行者的財務與信用狀況、還債能力等，做出評等給投資者參考)，因此發行債券的手續成本並不低。

2.發行課稅債券(taxable bonds)：這種債券與免稅債券主要差別在此債券持有人的債券報酬比須依法繳稅，所以債券發行者必須付較高的利息。不過對於營利醫院來說，這是取得不須在短期內償還的大額資金的主要管道。其實如果非營利醫院資金的用途不符合稅法的免稅性質，也得發行課稅債券。課稅債券持有期間比較短，約20-25年，它的另一個優點是所取得的資金不限定用途；但是它的缺點是醫院發行課稅債券必須與市場上所有的公司債競爭，因此通常都要提供比一些知名公司(如GE、IBM)所發行的債券更高的利息才能夠吸引投資者的青睞。不過，好消息是最近美國的利息偏低，因此課稅債券的利息也比以往低。此外，美國的債券分兩種，一種是收入債券(revenue bonds)，另一種是抵押債券(mortgage bonds)，後者是用醫院的不動產及設備做該債券的抵押或擔保；前者則不用以硬體設備做抵押，但以醫院的收入來保證。有時候醫院會為所發行的債券作投保，這樣可以提高財務評等，降低投資人的風險。此外，債券的利息可以是浮動利息，也可以是固定利息；通常固定利率要比浮動利率來得高。由於債券發行都是為期二、三十年，在這短期間市場利率的變化起伏很大，很難掌握，為降低風險，投資銀行也提供利率交換(interest rates swap)的諮詢、設計或方案給債券發行者，以根據市場上利率的實際變化在固定與浮動利率之間進行必要的調節。

3.銀行和金融服務公司(banks and other financial services companies)：在美國，除了銀行之外，還有很多各類的金融及財務服務公司提供各種與融資相關的選擇或服務給醫院取得必要的資金。常見的包括：抵押貸款、信用增強[2](credit enhancements)、流動性融通額度(liquidity facilities), 流動(短期)資金貸款(working capital loans), 定期貸款(term loans), 預期收入本票[3](revenue/tax anticipation notes), 設備貸款或出租(equipment loans and lease), 衍生性金融商品[4](financial derivatives), 信用擔保狀[5](letters of credit)等。

4.創業投資基金與股票公開發行(venture capital and public equity offering)：這是營利醫院可以運用的資金管道。創投基金提供資金給剛要設立或剛設立不久，尚在發展中的營利醫院，以輔導其邁向成熟及公開上市。待該營利醫院公開上市發行股票，首次股票銷售的收入便是創投基金的投資報酬。若該醫院需要進一步的資金，便可以再進行發行股票去取得。美國有許多營利醫院體系都已經公開上市發行股票。這是屬於資產融資(equity financing)的一種方式，即藉由公司或醫院的有形或無形資產，去吸引投資者的資金；前述1-3項則是屬於負債融資(debt financing)的管道，也就是透過舉債的方式，去取得資金。對投資者來說，負債融資風險比較低(法律有規定欠債者要還債)，資產融資的風險較高(若購買股票賠錢，只有認了)，但期待的報酬也跟著較高。

5.設備租借(capital lease)：設備租借也是一種常見的融資替代方案，它可以不用取得購買設備所需的大筆資金，而是透過租借直接取得設備，但是要定期繳組金。設備租借有兩種，一種稱為營運租借(operating lease)，另一種是資產租借(capital lease)。前者是短期(一般不超過1年)的租借，隨時可以取消租借，沒有罰款。後者租借期較久，不能隨意取消租借合約，否則要受罰；有時候在租借期滿之後醫院可以選擇是否要將該設備買下來。一般來說，設備租借會被視為一種長期負債，在資產負債表上要將該設備列入資產額及長期負債；營運租借通常被看成一種資產負債表之外的責任(off-balance sheet obligation)，只需在損益表上呈現租金支出並在財務報表上註明因租借所產生的未來支出即可，因此不會影響到醫院的償債能力(debt capacity)的評等。設備租借在一些變化快速的醫療儀器上特別有用，可以透過租借取得較新的機種。還有一般設備租借的決策不需經過董事會(因為沒有要借大筆資金)，可以減少決策的繁複程度。設備租借也使得醫院的資金比較能夠靈活運用在其他方面，不必被綁在大型設備儀器上面。美國的醫院有30-50%的醫療影像診斷儀器是透過租借方式取得的。當然，天下沒有白吃的午餐，設備租借的租金成本一般來說都比實際購置該儀器的成本來得高一些，因此也要謹慎評估租借該設備是否有實質的淨收益。

6.合作(合夥)投資(joint ventures/partnerships)：當醫院想發展一個新業務或計畫，但缺乏資金時，可以考慮找金主合作。美國醫院經常會找其主治醫師出資一起購買新儀器。有些投資者對某項新的醫療業務感興趣，也會找醫院一起合作，由投資者出錢，醫院提供專業的技術，合夥去經營該新業務。當然這種方式所發展的新業務就不完全是在醫院的掌控之下。

7.資產出售(sale of assets)：美國有些經營不善，嚴重欠缺資金的醫院，會考慮將醫院整個出售給營利醫院體系，以獲得財源。因此這一、二十年來，不少非營利社區醫院被收購變成營利醫院，這也引起愈來愈多各州政府及社區的關注，因此相關的規範也愈來愈嚴格。此外，有時候醫院會出售多餘的土地或設備，以取得資金。

8.不動產投資信託(real estate investment trusts, REITS)：這是一種新興的資金管道，主要操作方式是醫院將部分硬體設備或不動產出售給REITS，取得資金，然後REITS再將該硬體設備租借給醫院使用，收取租金。對REITS來說，這是一種不動產的投資，在不動產市場行情看漲時很被看好，對醫院來說，可以兼有取得資金及使用原設備的好處，而且也將經營的風險轉移給REITS。就我所知，今年敏盛醫院將醫療大樓出售給安泰人壽集團的不動產部門，安泰人壽集團再將大樓長期租給敏盛醫院經營醫療服務，就是一個例子。敏盛醫院取得資金除了可以提供現階段發展上的需要之外，也可以清償債務，大大降低其負債及提高其償債能力，有助於其進一步從事其他的融資活動。

9.私人慈善捐款：通常是針對一些比較有名氣的醫療業務項目(如癌症中心、心臟健康中心等)所需要的硬體或設備資金需求，以命名的方式向可能的慈善家勸募。勸募機會也是相當競爭，並會受到醫院所在地的慈善捐款風氣影響，同時醫院必須有很強的公關與行銷能力，董事會及經營領導者的魅力也是重要的成功要素。募款是一種資產融資方式，是運用醫院的形象與聲望等無形的資產去取得資金。

10.政府獎助經費：在醫療資源較不足的地區，或針對一些特定的服務，政府有提供補助經費給醫院，鼓勵醫院往特定的方向發展。在這些情況下，政府的獎助經費是重要的資金來源。

根據美國健康照護機構財務管理協會在2003年的調查，傳統的融資管道(特別是債券、銀行貸款、發行股票、捐款及設備租借等)有縮減的趨勢，但新興的財源管道(如出售硬體/設備、REITS等)提供醫院資金的比重及金額都在上升。

[1] Healthcare Financial Management Association, 2003. Financing the Future Report 1: How Are Hospitals Financing the Future? Access to Capital in Health Care Today. Westchester, IL: HFMA
http://pwchealth.com/pdf/hfma01.pdf
[2]信用增強是由第三者(銀行金融機構)為發行債券的醫院或公司提供信用擔保，以提高其財務評等並增加投資人的信心。常見的方法有開具信用狀、債券保險或抵押保險。
[3]美國的地方或州政府，為了支付某種目前的支出而發行的本票。此本票是因預期會有非稅捐的收入(non-tax revenue)可償付才發行的。
[4]衍生性金融商品係指其價值由利率、匯率、股價、指數、商品或其他利益及其組合等所衍生之交易契約。一般可分為直接衍生型與商品組合型，而常見基本型的衍生性金融商品有遠期契約(Forwards)、期貨契約(Futures)、交換契約(Swap)及選擇權契約(Options)等四種。
[5] 由銀行為某家公司所開具的信用擔保狀，可以提高該公司的財務或信用評等。