社區利益、慈善服務及壞帳

由於中央及地方政府財政吃緊，稅捐單位對醫院的服務所得盯得越來越緊；前一陣子國稅局來函要課徵教會醫院的房屋稅，我相信未來醫院在被課稅這方面的壓力可能會越來越大。

美國聯邦稅法第501(c)明列27類的機構可以免課徵聯邦稅，其中第三款提到” Various charitable, non-profit, religious, and educational organizations”(多種慈善性、非營利、宗教及教育機構)[1]，因此美國的非營利醫院及健康照護機構都透過此條款獲得免稅待遇。不過由於美國營利醫院逐漸增多，加上現在醫院的慈善色彩越來越淡(因為健保的普及，特別是低收入人士有政府提供比如Medicaid的健保)，醫療機構的經營模式也與一般企業差別不大，因此非營利醫院是否應該也要課稅的議題一直有被討論，形成一個政治問題，並成為學界研究的主題之一。

相較於營利醫院對國家社會的貢獻是繳稅(美國營利機構必須繳交淨利潤30-40%的稅)，非營利醫院若要在免稅上有正當性，就必須提出它們有提供等值的慈善服務或對社區謀求相當多的利益/貢獻。因此學者多半從比較公立醫院、營利醫院及非營利醫院在所提供的服務項目有沒有差別，或去計算非營利醫院所提供的社區利益與慈善服務的價值，以做為未來課稅政策的建議。

但是，社區利益及慈善服務是很抽象的東西，以往並沒有統一的計算方式或標準，每家醫院有自己的定義及算法，因此很難有客觀的估算及比較。不過美國政府相關部門已經開始在制定相關的準則；此外，美國健康照護財務管理協會[2](Healthcare Financial Management Association, HFMA)及美國醫院協會[3]也提出一些準則給醫院參考；最近，美國天主教醫療照護協會研擬出一套標準[4]，供所屬醫院及照護機構使用。

這禮拜健康照護機構財務專題這門課討論到這方面的問題，所以我就稍做整理，了解一下美國這邊對相關問題的想法與做法。

這裡，有三個經常被混淆的名詞須要先加以區分：社區利益(community benefits)、慈善服務(charity care)及壞帳(bad debts)。以往醫院在估算這三個項目時題的核心。

「社區利益」是指醫院針對經濟弱勢人士及所服務的社區的需要，所提供給不非特定人士廣泛性的物資或服務，包括健康教育、社區健康促進活動、社區健康篩檢、弱勢人士(窮人或身心障礙者)的門診或診療服務、教學、研究、沒有利潤或不敷成本的服務項目(如急診、燒燙傷中心、新生兒加護中心等)、病人支持團體活動、對社區的醫療支援活動、對社區的捐贈(如設立獎學金或在大學設立講座)、以及因為政府Medicaid及SCHIP健保方案給付低於服務成本所造成醫院服務的虧損[5]。醫院在呈現社區利益時，必須根據具體的預算，明確說明所付出的金錢價值(因為做這些服務所必須投入的成本或虧本的情況)或所服務的人次。但是，如果某項社區服務有行銷(吸引顧客或擴大市占率)的目的或意圖，則不能列入社區利益的估算裡；此外，如果某項病人衛教服務是涵蓋在健保給付內，也不可當作社區利益；收費的健檢也不可列入。

「慈善服務」是指對符合州政府所規定的經濟弱勢人士所提供的義務性服務，不收其費用或予以補貼。因為這些人需要醫療服務，可是因為沒有能力付費，因此非營利醫院機構基於慈善的出發點，雖然知道對方付不出費用，仍給予實質的照顧及幫助。慈善服務的對象必須經過審核及評估，大部分是由社工去審核其條件(如收入、財產、有無工作、負債情況等)及決定是否給予減免或補助。計算慈善服務的金額時必須以成本(不是定價)為基準去估算。財務報表上收入則以假設有收取該病人的費用去計算，然後在損益表的說明中列出慈善服務的應收金額，並予以註銷(write off)。醫院對於慈善服務必須訂出一套明確的政策及原則，並依此規定執行及認定。

以前美國的醫院會將壞帳或呆帳當成社區利益或慈善服務，但現在這是不可以的。壞帳與慈善服務最大的差別是後者是病人沒有能力付費，而前者是病人有能力付卻費不肯付。雖然壞帳與慈善服務都屬「無報酬服務」(uncompensated cares)，但意義及取向完全不同，後者可以代表醫院的慈善使命及功能，前者則是屬於醫院營運管理面的活動。不過壞帳與慈善服務有時候是會轉換的，比如某位病人在接受服務時有能力付費，可是不久之後就因為失業，變成無能力付費，如果這時這位病人的財務狀況符合慈善補助條件的話，他的壞帳就可以轉成慈善服務。

目前美國社會普遍的共識是，雖然非營利醫院的慈善服務比重因為健保而有所減少，但是如果非營利醫院仍然提供足夠的社區利益，那麼還是有免稅的正當性。也就是，對於慈善性質的認定，採取較廣義的角度。我覺得台灣的情況也有點類似，也許我們可以跟國稅局提供這樣的觀念工作參考。此外，台灣的醫院也可以參考美國醫院的方法，估算一下提供了多少價值的社區利益。

最近我讀到一篇研究報告[6]，這份研究比較美國公立醫院、非營利醫院及營利醫院在提供有利潤的服務及沒有利潤的服務方面有沒有差別，研究發現公立醫院提供沒有利潤的服務的機率最大，營利醫院最低，非營利醫院夾在中間，結論是不同屬性的醫院在所提供的服務上還是有所差別的。如果大家有興趣，我將這篇文章隨週記寄上給大家參考。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/501(c)
[2] http://www.hfma.org/library/accounting/reporting/ppb_charity_bad_debt.htm
[3] http://www.aha.org/aha/content/2006/pdf/061113cbreporting.pdf
[4] http://www.chausa.org/Pub/MainNav/ourcommitments/CommunityBenefits/
[5] Medicare不包括在內，因為一般認為Medicare的給付差不多是在醫院的成本左右，因此醫院照顧Medicare的被保險人人並沒有虧本。
[6] Horwitz, J.R., 2005. Making Profits And Providing Care: Comparing Nonprofit, For-Profit, And Government Hospitals . Health Affairs, 24(3), pp.790-801.