組織理論--體制理論(Institutional Theory)

體制理論(Institutional Theory)是一個相當重要的組織理論，它認為組織除了處在一個由物質所組成的物理或有形環境以外，還有一個更重要的環境，就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。

Institutions的涵義很廣，不同的字典的解釋也不太一樣。Wikipedia上的定義是：Institutions are structures and mechanisms of social order and cooperation governing the behavior of two or more individuals。意思是說，在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待，體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會，為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準，機構中一定會有人事相關的規定，而這整套的人事規定以及其運作方式，便是一種體制。

在一個社會中，最明顯的體制就是該社會的法律規章。但體制不一定都是透過強制性或明文的規定去運作。比如我們到火車站購票時，雖然法律並沒有嚴格規範，火車站也沒有明文規定沒排隊不能買票，可是大部分的人都知道要依序排隊，因為這背後有一套被社會大眾普遍接受的習俗在發揮作用。通常我們都看不到這些因素的存在，也不會特別去問為什麼是這樣，因為我們已經認為理所當然。我覺得我們可以將「體制」瞭解成一個社會裡約定成俗的一套系統及運作機制，不論是成文或不成文。這也是為什麼我不用「制度」，而用「體制」去代表institutions，因為制度比較容易被侷限在刻意、有強制性及書面化的規範。體制則泛指導引及控制群體成員行為的所有影響機制。

體制理論指出體制主要有三大項目，第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目，如社會價值觀、習俗、象徵代表等；第二類是規範類(normative)的體制項目，如作業標準、專業倫理守則等；第三類是法規類(regulative)的體制項目，如法律、政府行政命令等。

對一個組織而言，相關的體制要求項目可以來自組織以外的大環境，也可以來自組織內部本身。如果是來自外部大環境的，主要來源是政府的法規、命令、政策，以及專業團體的規範，如醫策會的醫院評鑑、醫院協會或醫師公會的相關配合辦法。此外，還有文化及社會的影響，比如台灣社會忌諱提到死亡，因此台灣大多數的醫院都沒有「四樓」；還有，社會力對組織的影響也愈來愈大，比如消費者意識、環保觀念、人權觀念(對勞工權益及病人權益有顯著的影響)等。組織內部也是體制要素的重要來源，每一家醫院都有自己的規章制度，更有自己的價值觀與工作文化，這些都會對組織成員的行為有所影響。

體制化(institutionalization)是體制理論當中相當重要的一個探討主題。目前任教於柏克萊大學的古典體制理論宗師Zelznick給「體制化」的定義是：the processes by which an organization “takes on a special character” and “achieves a distinct competence or, perhaps, a trained or built-in incapacity”。「體制化」在這裡是一個道德價值中立的過程，沒有一定的好與壞，也許在某些情況下有負面影響，但在另些狀況有正面的作用。事實上體制理論的學者指出體制化有時可以帶來不少好處，特別是當組織成員透過體制化的過程而建立起共同的承諾和一體感的時候，可帶來以組織成員的團結與穩定。因此他又說institutionalization是”the emergence of orderly, stable, socially integrating patterns out of unstable, loosely organized, or narrowly technical activities”；”The most significant aspect of institutionalization is the process by which structures or activities become “infused with value beyond the technical requirements at hand”。

也就是說，體制的因素或體制化會使得組織分心，導引組織的注意力去從事原先設立的目標(生產產品、提供服務、追求效率或成效等)以外的事務。因此，在體制環境下，組織的運作並非依照理性的原則，除技術理性之外，組織還有許多不是理性的因素需要考慮及因應。事實上，體制理論認為，組織最重要的任務，是去符合體制環境的要求，取得在群體中的正當性，以獲得體制環境的支持，確保存續。

以醫院為例來看，評鑑的辦法及要求是其體制環境當中的一個重要環節。醫院評鑑的要求大部分都跟醫療或臨床技術沒有直接相關，但是醫院的成員必須用很多時間及資源去回應這項體制壓力，以符合體制環境的要求，否則無法生存。健保的許多要求其實也有相類似的作用。

此外，每一家醫院的院長，真正用在醫療工作的時間普遍都不多(雖然每一家醫院的宗旨及使命都是要醫治病人)，反而，大多數的醫院院長都要花很多時間思考及建立院內的規章，或促進團隊風氣，對外則有許多的公關事務以及醫界的活動要參加。如果不這樣做，醫院內部無法有一致的步伐，對外會被其他醫院孤立，在醫界失去正當性。我們可以說，醫院院長的一項主要任務，是要很努力去使得醫院符合大環境(社會大眾、重要的對象、醫界)的期待與要求，以獲得社會的認同與支持。其實不僅院長如此，醫院的每一位成員都是如此，只是程度有所不同，所被期待的角色也不太一樣而已。

組織及每一個人都生存在社會當中，我們每天都深受這些體制因素的影響但不自覺，因為我們已經視這些為理所當然。體制理論最大的貢獻，就是提醒我們這些因素對組織行為的深遠影響與作用，並以此觀點來分析組織的活動。其中，體制理論觀察到一個很有趣現象，就是同一個組織社群裡的組織，有越來越相同化(isomorphic)的趨勢。

我們可以透過一個例子來說明這個現象：美國的教會醫院分屬許多不同的教派，早期的教會醫院多有自己的特色，在當地扮演重要的慈善醫療角色，並也都很重視教牧及靈性的活動及宗旨。但是約從1965年代開始，美國有公辦的Medicare及Medicaid健保，民營的健保也變得相當普遍，再加上美國政府及社會要求管控醫療的成本聲浪愈來愈大，HMOs及managed care的出現，DRGs的實施，以及醫界之間的競爭愈來愈激烈，管控成本的壓力日益上升，參加醫院評鑑也成為一個生存必需的條件。因此，所有的美國醫院，不管是非營利或營利，教會或非教會，公立或私立，其經營的模式都越來越相似，這使得許多教會醫院現在只能從名稱上知道這是一家教會醫院，從其他地方已經看不出來與其他非教會醫院有甚麼不同。除以上所提到的因素外，美國社會的多元化及因此希望降低基督教色彩的社會趨勢也對這個現象產生了很大的作用。

體制理論學者針對組織的相同化過程提出三種模式，第一種是強制(coercive)的過程；第二種是規範(normative)的過程；第三種是模仿(mimetic)的過程。再舉醫院相同化的現象為例，強制的相同化來自政府的政策及法令的要求，比如勞基法的實施對醫院人事制度的影響；衛生署要求教會醫院從教會附屬轉變為單獨設立為財團法人醫院等強制要求。規範的相同化大都來是專業機構的要求，如評鑑、健保給付標準。模仿的相同化則是醫院之間彼此觀摩學習的結果，還有受到管理潮流的影響也是一個因素，如流程再造、策略聯盟、作業外包、TQM、平衡計分卡、籃海策略等。

我覺得某些種類的組織特別適合用體制理論去觀察、解釋或分析，包括宗教組織、公立組織、社運團體、教育機構、健康照護機構等，因為這些機構直接面對人群、處理由人所形成的體制環境的成份要比其他組織來得更多。這些組織大多有強烈的使命感、價值觀、或被社會賦予特殊的期待或功能；它們也有明顯的傳統、禮俗或倫理道德規範。

用體制理論的觀點，我們可以去研究或分析台灣不同屬性醫院的相同化情形，比如從某些方面去比較公立醫院、教會醫院、非教會財團法人醫院、私人醫院的異同。我們可以假設，健保實施之後，或醫院新制評鑑(規範性的相同化力量)實施對醫院的相同化有加速的作用。再者，根據體制理論，模仿是組織相同化的一個重要過程，我們可以提出一個論點，指出台灣醫務管理學會成立之後，舉辦了許多的醫管研討會，增加了醫院互相模仿交流的機會，因此我們可以假設醫務管理學會成立之後，醫院的相同化速率要比成立前來得更快。另外一個可以探討的議題是：有參加醫院策略聯盟的教會醫院要比沒有參加的教會醫院與其他醫院的相同化情形要來得大。我還想到一個可能的題目是：募款金額占其總收入比例越大的醫院，會呈現出與募款金額占其總收入比例越小的醫院不一樣的面貌，也就是募款金額占其總收入比例的差距與相同化程度呈反向關係。這背後的推論是募款收入提供另一個生存條件給醫院，但是卻也讓醫院多了一種體制環境(來自捐款者或社會大眾對公益形象的期待)要去符合，因此會將醫院導向不太一樣的面貌。