為什麼美國至今沒有全民健保政策與制度？

以前修過「健康照護政策政治學」這門課，從政治/權力的角度去瞭解健康照護與醫療政策的形成與演變，這門課的內容介紹到許多美國的政治制度與背景，雖然老師準備很多相關的文章讓我們閱讀，對我來說，這仍是一門相當難懂的課程，對於許多美國政治的細節還是一知半解。不過，這門課有一個主軸很清楚，就是以美國健康保險政策的特殊性為中心點，帶出美國政治的特性，並透過與其他國家政治體制的橫向比較，突顯這些特性。這門課的核心問題，也是美國健康照護政策中最特殊之處，就是「為什麼在所有先進民主國家之中，唯獨美國沒有全民健保？」在課程的前半段，老師一一介紹美國政治當中的重要面向，包括社會價值觀、政治經濟意識型態、民意及媒體傳播、社會與政治議題的設定與掌控、政策倡導者、利益團體、政黨政治、憲政聯邦政體、總統權、國會權、司法權、州政府及地方政府的自治權等。在課程的下半段，則進入主題，從國際政治比較、美國的政治制度與環境，以及健康照護政策的演變及互相影響去探討為什麼美國至今沒有一套全民健保政策與制度。

我覺得依照老師所強調的觀點，美國之所以沒有實施全民健保，主要關鍵在於美國極度錯綜複雜、權力交疊制衡且零碎不一致的政治體制，導致無法對全民健保整合出一致的共識與政策，因此也演變產生出錯綜複雜且零碎不一的健保體制。

依照課程的內容及我自己的瞭解，我將這個問題的主要原因歸納為四個因素：

第一個因素是美國社會的價值觀與意識型態。美國基本上是一個由移民組成的國家，特別是早期及主要的移民是歐洲的清教徒，他們在美國還未成立前就來到北美洲，靠自己的勤奮打造家園，後來新英格蘭幾州的人民共同擊敗英國，獨立建國，並逐漸往西拓展，有越來越多州加入聯邦，形成今天的美國。在這樣的過程中，形成美國主流社會幾個重要的價值觀：(1)刻苦耐勞、靠自己討生活的個人主義；(2)自由思想，不喜歡政府的干預與限制，反對權力過大的政府；(3)相信自由經濟及市場機制。美國憲法中所明列的基本人權，基本上都是自由表達權，健康並非其中的基本人權，美國主流價值觀認為健康是要透過個人去努力獲得，像是其它一般商品一樣，不是白白得來的；除非是無工作或謀生能力的人，像年長者及小孩，其健康需求須要由社會給予保障。因此，健康照護或醫療在美國被視為商品，由市場供需機制去決定其分配，所衍生的風險則由私人保險去分攤，政府只負責保障或提供必要的健康照護給沒有能力謀生的弱勢族群。此外，若實施全民健保，政府的角色及干預必定會加重，等於是政府的擴權，這是許多美國人所不樂意見到的結果。有不少美國人認為政府是缺乏效率的官僚組織，不相信政府能夠辦好全民健保，所以全民健保一直無法在美國產生共識。還有一點是二次世界大戰之後，產生以美國對抗蘇聯的冷戰局勢，美國代表自由市場政經世界，蘇聯代表共產世界，在這種極端兩元的國際政治對立下，美國社會對社會主義及共產主義非常排斥，只要任何政策主張被冠上「社會主義」，就很難翻身，全民健保當然也不例外，事實上反對任何公辦健保的陣營最常用的批評就是「社會主義式的醫療」，這招通常都能奏效，引起民眾的反感，將全民健保封殺。

第二的因素是歷史事件所導致的結果，除了上述冷戰所產生的意識型態之外，有幾個歷史事件也間接阻擋了全民健保在美國的實施。首先是1930年代的經濟大蕭條時期，這個階段在聯邦政府及民間各產生一個重要、影響健保制度相當深遠的事件。在政府方面是通過「社會安全法案」，由於這個法案，後來在1965年美國才通過Medicare及Medicaid這兩個分別提供給年長者及窮人的公辦健保。有一本探討美國為何無法實施全民健保的著作[1]認為其中一個主要原因就是由於Medicare開辦之後，健康照護支出快速增加，醫療費用失控，導致之後所有全民健保的提議都因為擔心政府財政問題而無法過關。此外，在經濟大蕭條時期也出現民間的健保組織藍十字(Blue Cross)及後來的藍盾(Blue Shield)，自此之後民間健保逐漸茁壯成美國健保的主要架構。第二個歷史事件是1940年代的二次大戰，在此期間產生雇主為員工投保的福利措施，以及論人計酬的醫療照護組織，發展成HMOs及managed care，今天，美國的健保主要是建立在透過雇主納保及managed care這兩個基礎上，一旦這些民間健保的組織及制度都已成型且具有穩固的地位，要將整個制度調整向公營色彩濃厚的全民健保制度可以說難上加難，因為這樣的政策改革會直接衝擊到現有民間健保組織的利益，這些團體一定會想盡辦法加以阻擋。

第三個因素是利益團體的影響。雖然任何國家都一定有利益團體的運作，但美國是一個利益政治運作最公開、最活躍、最具代表性的國家，美國的政策幾乎都是利益政治折衝之下的產物。此外，美國可能是各國家中少數允許讓營利健保公司及醫療機構經營的國家，這些營利健康照護機構的經營宗旨即是賺取最大的利潤，與股東分享。健康照護目前在美國是一個超過1,500兆(1.5x1012)美元的產業，所代表的利益非常巨大。在健康照護的政治方面，有幾個非常有影響力的利益團體，包括美國醫師公會、醫院協會、健康保險協會、藥廠、醫療儀器廠商，這些組織都由來已久，都堅定反對政府透過健保政策干涉醫療或設限，且具有龐大的資源及政商管道，足以影響選舉，也很有政策遊說能量，並能夠透過媒體影響民意。例如柯林頓政府想推動全民健保的立法，美國健康保險協會便拍製一則電視廣告並廣為播放，強調柯林頓政府的全民健保制度會限制病人選擇自己醫師的權利，這個電視廣告短片發揮極大的效果，使得柯林頓政府最重要的政策無疾而終。

最後一個因素是政治體制。美國可能世界上最錯綜複雜的政治體制，美國有聯邦、州及地方政府共三千多個，每個政府都有行政機構及議會，擁有一定程度的自治及立法權。聯邦政府及每一個州政府都有自己的憲法，且都實施由行政、議會及法院所組成的三權分立制度，有權制定衛生或健康照護政策。在聯邦政府方面，最重要的原則就是分權及制衡，以免有獨大的權力造成集權或腐敗。這樣的觀念與制度設計當初主要都是為了要避免像17世紀英國政治制度權力集中在君主一人身上的弊端，於是設計出多個政府組織、聯邦制、兩議會、行政與立法權分離、擴大參政機會或參政權以使各方權力能夠彼此制衡、並使各種利益能夠被代表及反應出來，用公開的方式讓利益攤在陽光下以受到適當的約控。但是這也導致一些結果，包括各種權利機構彼此制紂，運作滯礙難行；政治/政策結果沒人負責(沒有人有絕對的權力，因此也就無法將責任歸到特定人士身上)；行政執行及立法效率低落；以及無止境的政治角力。以政策法案要通過為例，必須在參議院及眾議院都通過(此兩個議會都有實權及代表性，不像英國或加拿大只有下議院有實權)，且總統同意簽署才行，在整個立法往返折衝運作過程中，潛藏有太多的「否決點」，再加上美國政黨缺乏紀律，即使是多數黨提出的政策法案，也不見得過得了關。像民主黨的杜魯門總統任內民主黨是兩議會的多數黨，即使如此，杜魯門總統的全民健保政策還是被否決掉。

通常公衛界多是主張實施全民健保以照顧所有國民健康與就醫可近性，通常美國學界會提出許多國內的研究結果或其他實施全民健保國家的經驗做為主張全民健保的根據及論點。不過，光是實證資料是不夠的，政策的制定是藉由政治的運作，比較不是理性的客觀比較。政治運作則要透過組織、資源的動員、議題的操作以行成足夠的權力去影響政策。因此，對關心健康照護政策改革的人來說，不能只靠一股理想、熱誠與科學根據，懂得如何運用政治策略是成功的重要關鍵。

[1] Rick Mayes, Universal Coverage: The Elusive Quest for National Health Insurance. Ann Arbor: University of Michigan Press, 2004.