我覺得台灣的醫管與美國的醫管有一點相當不同的地方，在於美國很重視Goverance(治理)的功能，台灣的醫管較少談到這部分。Goverance主要包括The Governing Board及The Executive Office，以台灣的醫院體制來看，應該可以翻譯成「董事會」及「院長室」，雖然對台灣及美國的醫院來說，這兩個單位都是分別位於機構組織的最頂端(著名的組織理論學者Mintzberg用「策略頂端」strategic apex來描述)，但是美國及台灣在這兩個組成上的概念及實務是有很根本性的差別，最主要的不同，在於美國的醫院大多是開放型的醫院，醫師在社區執業，專科醫師如果有病人需要住院檢查或治療，再將病人轉入與他/她有合作關係的醫院，由該醫師到院為病人進行處置，醫院則提供設施及相關的照護人員協助醫師診療及照顧病人。相對於美國的情形，台灣的醫院是封閉型的醫院，醫院裡有自己的醫師群，在社區執業的醫師的病人若需住院檢查或治療，則將病人轉給在醫院服務的醫師診療。(不過近年來美國的封閉型醫院似乎也有增加，像密西根州Henry Ford Health System的醫師是領醫院薪資，在系統內的醫院服務；有一類的HMOs叫做staff-model HMO，他們的醫師也是受雇在體系內的醫院服務)
台灣傳統上傾向上醫院的院長是由醫師擔任，因為有醫師身份的院長比較能夠有效領導院內的醫師。在美國醫院的行政最高主管--執行長大多是由具有醫務管理及行政背景的非醫師人士擔任，職責在管理設施，領導人員(基本上不包含醫師)及規劃及執行經營與發展計畫。這樣的醫院設計執行長室偏重行政功能，欠缺醫療的專業。因此董事會必須扮演整合醫療與行政的功能。而在台灣的醫院，院長便能扮演整合行政與醫療的角色，因此院長室的功能比較廣，董事會的角色相對就沒有那麼吃重。有這樣的背景瞭解，來看美國醫院或醫療系統的董事會與執行長室職責就比較能夠理解。
「董事會」(The Governing Board)，應該也可以翻譯成「治理機構的會議」。Prof. Griffith指出，董事會的根本目的就是要對機構的擁有人(owners)負責，盡最大的能力有效去確認並實踐機構擁有人的願望。(The basic purpose of the governing board is to be accountable to the owners and to identify and carry out their wishes as effectively as possible.)美國大部分的醫院都是社區的非營利醫院，對這些醫院來說，醫院所服務的社區當中的居民就是醫院的擁有人。
董事會的運作在設計上要把握到一個重要的原則，就是結合眾董事的經驗、才識與智慧，共同為機構做出最有幫助的決策，個別的董事則不具有特別的決策權或對機構的影響力。這裡可以再細分兩方面來談，一個是董事會決策的憑準是審慎(prudence)與合理(reasonableness)，董事會的所有決定不可能完全都對，但必須是所有董事所能共同達成最周詳的決策；另一個原則是董事不可藉由自己的身份向機構取得不公平的好處，也要避免有人(特別是董事自己或親朋)從機構獲得不當的利益。總之，董事會必須做到慎重(prudence)、讓人信賴(trust)及使機構得到完善的管理(control)。
Griffith從三種角度談董事會的功能，最主要的是管理的功能，另外兩個是資源分配及資源貢獻的功能。(美國)醫院董事會的管理功能包括以下幾項：
1. 聘任執行長(院長)
甲、 與執行長維持有效的互動關係
乙、 訂定明確的執行長權責及評估執行長的績效
丙、 獎勵成就
2. 訂定及修訂醫院的使命及願景
3. 審核機構的遠程計畫及年度預算
4. 確保機構的醫療照護品質
甲、 審核醫師章程
乙、 任命各級醫師主管
丙、 審核醫師招募及發展計畫
丁、 根據醫師規章，審核個別醫師的服務申請
戊、 審核與外界醫師團體合作的契約
5. 根據機構的計畫及預算督評機構的績效
甲、 平時的績效監測資料考評
乙、 接受外部機構的稽核報告(評鑑、財務稽核等)
丙、 評核機構內部運作合乎規章及法律
Griffith教授提到聘任新的院長是董事會的重擔，最好的方法就是減少要進行聘任院長的頻率，即雙方建立及維持長期良好的互動關係，他提到幾點建議：
1. 董事會及院長對院長的合約與職責內容都要互相充分瞭解
2. 董事會與院長對醫院的短期(年度)目標與期望要有共識，並在年度結束時一起檢討進展
3. 給院長合理的敘薪及獎勵制度
資源貢獻的功能方面，董事會成員可以貢獻她/他們的專業能力、金錢、人際關係，或運作正當的權力，幫助機構的經營與發展。但是要避免利益衝突(conflict of interest)或圖利自己，最有效的方法就是要將各種可能的利益衝突關係加以透明化並公開討論，在此前提下讓董事會能做出對機構整體最有利的決策。另外，美國現在也有醫院在正式的董事會之外設置榮譽董事會，目的在募款。
最後有人主張董事會也有資源分配的功能，不過Griffith教授認為這個功能並非董事會的主要角色，因為董事成員的責任是要幫助機構成功，以滿足社區的需要，並非在董事會中代表各個利益團體發言。不過醫院董事成員大多來自中上階層的企業或醫療專業人士，的確有可能忽略中低階層社區民眾的需要，彌補這個缺失的方法是在董事會中不斷確認機構的使命及價值觀，一再強調關懷及服事弱小者的好撒瑪利亞人的精神，同時董事會也要謹慎注意機構內外是否有不滿的聲音，並及時回應反省。
Griffith也提到，董事會要重視及監督本身的績效，透過有效方式教育董事成員(特別是新董事)，訂定每季的議程要項及行事曆，才不會遺漏重要決策，必要時設置各種常置委員會(如財務、稽核、人資等)，由董事成員定期召集相關主管針對重要議題進行研討及擬定計畫。最後，董事會可以藉由平衡計分卡的建構及實施，瞭解機構及本身的績效與表現。
2010年6月19日 星期六
2010年6月12日 星期六
生命末期的倫理問題
最近衛生署楊志良署長在一個推廣安寧療護意願卡的宣導場合表示，癌末病人電擊、插管，是浪費生命和醫療資源。此話一出，引起一些人批評，但也有人給予贊同。不管贊成與否，這是一個非常值得讓社會大眾一起討論的議題。
這禮拜我剛好讀了由Tilda Shalof撰著、栗筱雯翻譯，大塊文化出版的《加護病房－生．死．病．苦—資深護士的真情紀事》，書中多處深刻地描述到對於重症末期病人的急救時，醫師、護理人員、家屬與病人之間情感與理智的糾結拉扯。此外，作者也從臨床護理人員的角度，沉重地思考有限的醫療資源(如可供移植的器官)是否應該優先給預期結果較好的病人。不幸的是，這些問題是很不容易有明確答案的。
以前我在密西根大學上醫務倫理及長期照護的政策與行政這兩門課時，都討論到生命末期的相關倫理問題(End-of- Life Ethics)，包括末期的醫療處置方式與決定、安樂死、協助自殺(assisted suicide)及醫療照護資源分配的問題等，這些都是醫療及臨床照護人員、病人、家屬及機構行政管理人員實際上會面對的課題，而且這些問題其實都有互相關連性。
以前我在密西根大學上醫務倫理及長期照護的政策與行政這兩門課時，都討論到生命末期的相關倫理問題(End-of- Life Ethics)，包括末期的醫療處置方式與決定、安樂死、協助自殺(assisted suicide)及醫療照護資源分配的問題等，這些都是醫療及臨床照護人員、病人、家屬及機構行政管理人員實際上會面對的課題，而且這些問題其實都有互相關連性。
我覺得這些議題的關鍵點可以簡單用下面的圖來瞭解。首先是疾病或症狀，絕症末期(terminal illness)是指目前醫療上公認病人的疾病或狀況無法維持超過6個月的生命，這種情形的爭議性最小；再來是絕症但非末期，如植物人狀態(如幾年前王曉名的事件，雙親已年長，擔心未來無人照顧，爭取讓王曉名安樂死)、未到末期的愛滋病等；爭議性最大的是非絕症的情況，雖然生理上的問題尚未達末期，可是病痛已經將病人的心理折磨到喪失活的意願。密西根州十幾年前就有一位Dr. Jack Kevorkian (他是密西根大學醫學院的校友)曾經用其所研發出來的一套裝置，協助好幾位這種情形的病人自殺，引起很大的爭議，這位”Dr. of Death”最後被判刑入監服役，但是他堅持認為自己不是在殘害生命，而是幫助病人解脫痛苦。儘管有人對這種情況給予同情，但很顯然這在目前的法律及主流倫理原則下仍然是不能被接受的行為。
對於絕症但非末期的狀況，是否可以在尊重病人意願的前提下予以安樂死，就存在很大的模糊空間，有些國家如荷蘭、英國、加拿大、紐西蘭及美國的奧瑞崗州已通過安樂死或尊嚴死的法律，但大部分的國家仍然未有定論。我們在上課時也討論到用法律去對安樂死加以規範(不管是予以禁止或合法化)是否為適當的做法，雖然有部分醫界人士認為將安樂死加以法制化對臨床人員是一種保障，也提供很明確地準則讓臨床醫療人員在為與不為之間有所依循，但部分醫界人士認為要用有限的法條去處理各種複雜的生死情境是不可能的任務，一但法制化後問題可能更大，使得原本單純、自然的情形演變得更複雜，更難處理，耗費更龐大的社會資源。這些人士主張應該讓主導權回歸病人自主權、醫療專業及倫理，視個案狀況去做判斷，而不是用法律去規範。
第二項問題的爭議點是當事人是否能或曾對其生命末期的處置或照護方式表達明確的意向，如果有，通常不會有爭議，醫療實務及法律上基本上都是以尊重當事人意願及選擇為前提。在美國可以(但各州的做法不完全相同)透過「預先指示」(advanced directive)，包括預立遺囑(living will)或指定代理人等方式去避免爭議。但許多問題實際上還是在於當事人已喪失意志表達能力且未預先表明，這時若近親對於處置方式有不同的意見，就會很棘手，醫療人員被夾在中間進退兩難，像美國2005年發生的Terry Shiavo的事件甚至必須由聯邦最高法院裁決，整個過程變成全美國對拔除當事人維持生命的餵食管贊成與反對雙方的大角力，但其實最後的結果是所有參與者都受傷累累。
雖然大部分的人都知道當事人對自己生命末期的醫療照護處置方式的意向很重要，而且最好是趁自己還有清楚的意識可以做明確的表達時先告訴親人，或預立遺囑、或在有法律效力的文件上指定意向的代言人，但是有這樣做的人還是少部分。
有一本書在探討這些問題時，提到醫院或照護機構應該有經過訓練的人員(主治醫師應該是最適當的人選，不過醫師通常不太願意主動與病人討論這些問題)在適當的時機，在有家屬或重要第三者在場的場合下，與病人或個案坦誠討論這個問題，詢問他們的意向，並在病歷或重要記錄文件(如DNR，放棄急救同意書)上登錄，並由當事人簽名(當然，相同重要的是病人也有不或暫時不表達任何意向的權利)。如果醫院或照護機構能做相關的努力，對於減少相關的爭議將有很大的貢獻，並有助於與家屬取得共識，依照病人的意願做最及時及恰當的處置。
儘管如此，模糊的情況還是不可能完全消失，醫院或照護機構仍然需要有一些原則幫助臨床人員在當事人意向模糊不清或有爭執的個案上，盡可能做妥當的處理。
即使病人的意向很清楚，家屬也同意不採取人為的積極醫療處置，但事後家屬經常會有罪惡感或感情上不捨的情緒，有時候這些情緒會轉向變成對機構及臨床照護人員的不諒解。臨床人員及社工必須對此有敏感度，及時提供必要的情緒支持與安慰輔導，幫助家屬坦然及以平靜的心接受。同樣地，臨床人員及社工在參與這樣的處理及輔導過程中，也有情緒上調整的需要，機構則有責任給予她/他們最大的支持與鼓勵。若有同仁覺得無法承受或執行病人或個案的意向的處置方式，機構也應該予以尊重。
醫院及照護機構還有一項相關的任務，就是要盡力去教育社會大眾，讓更多人瞭解這些生命末期的倫理課題，鼓勵大眾慎重思考，決定並表達自己的意向。此外，醫院及照護機構還能夠在預防或保健教育上著力，減少會導致相關情況及結果的事件，如中風、腦外傷的發生。
可能除了陽光及空氣之外，其它任何資源都是有限的，因此都有分配(rationing)的必要及所衍生的問題，醫療及照護資源更是不例外，只不過在長期照護方面這個問題似乎更加突顯。急性醫療的主要功能及目的在於治癒、復原病人的健康，或維持其正常的生活或工作能力；而長期照護由於其個案本身的生理機能能夠恢復的程度就很有限，甚至大多數的情況是即使用心提供照護，仍然無法遏止其功能或健康的退化。因此相較之下，似乎長期照護的成本效益要比急性醫療來得低。
不過目前長照所使用的資源，還是遠比急性醫療少很多。美國為年長者提供的全民健保Medicare總費用的一半是用在病人死亡前60天的急性醫療上面，這表示Medicare一半的資源是用在無法救治的年長者。因此有人提議在可見日益高齡化的未來，未確保有限的醫療資源能用在最有效益的地方，當人超過一定的年齡(如90歲)之後，應該就不需要再施以人工維生措施 。
這樣的想法在目前仍屬非主流的思想，且受到很多的批評，主要是用年齡來限制醫療資源的分配有正當性嗎？如果正當，那要設定在幾歲才合理？這個問題適合用法律或強制的規定去執行嗎？還是應該尊重每個人的自主選擇及決定？
儘管覺得這樣的提議有很多的不適當，不過我很欽佩將此想法提出來的勇氣，我也相信這個議題會越來越引起注意，更被廣為思考及討論，這是一個高齡化社會終究要面對的嚴肅課題。
【白衣天使的邀約】 請來，花蓮並不遠
門諾醫院需要更多專業與愛心齊備的白衣天使的加入，請您幫我們推薦熟識的護理朋友選擇門諾成為實踐理想的場域。若有任何問題垂詢，歡迎與我聯絡。以下轉錄一篇門諾醫院護理部鄭金鳳主任的文章，與您分享。
文／鄭金鳳（門諾醫院護理部主任）
每年5月12日是護士節，今年正式更名為護師節，無論護士節或是護師節，這個期間也是臨床護理人力最短缺的時候，因為「舊人已去，新人未來。」
前陣子到某護理學校進行召募，看到那麼多的護理生力軍感到非常的振奮，但一問之下，有90%以上同學表示將以升學為優先考量；不少的學生計畫若沒能順利升學，則會選擇到補習班補習，準備明年再考，這樣的選擇令我感到驚訝與惋惜。
我常將護理的學習比喻為駕駛訓練的過程，無論是課室訓練或臨床實習，就好像在駕訓班，學員只要背熟交通規則，依著教練的指示控制方向盤及操作進退檔，就可以在固定的場域進退自如，一旦取得駕照後，除非車子開出教練場，有實際的駕駛經驗，否則他（她）們縱使擁有駕駛資格，永遠也無法經歷開車的成就感，更遑論有機會欣賞沿途的風光了。
自從全民健保實施、科技的進步，也使得過去無法治療的疾病可以接受治療，隨之影響的，是住院病患疾病嚴重度增加、護理照護工作變得複雜，這些因素常使得護理人力趕不上實際的需要。
另外，造成臨床護理人力短缺的因素，個人認為與女性多重角色有關。不少女性在結婚或生育後，就選擇退出職場，這些都是護理人力流失的內外在因素。
改善護理執業環境是個大又複雜的議題，但生力軍的加入是絕不可少的，專業品質才能夠不斷延續精進。
不可諱言的，新進人員要進入職場適應環境是不容易的，但我們非常願意陪伴每一位新手上路，就像教練場的道路駕駛一樣，路上的景況雖然千變萬化，甚至有障礙物，但這裡有一群忠心又經驗豐富的學姐，等著帶領你（妳）領略護理之甘苦。
早期，薄柔纜院長為呼應醫療人員來到東部地區，說了一句撼動人心的話：「美國很近，花蓮很遠。」如今，在這裡也要呼籲，其實花蓮並不遠，這裡護理的專業性、多元性是與全台接軌的，護理部每年至少都會接待1~2個國際護理團體，辦理各樣研習課程並申請教育積分，這是一個有愛、有成長的地方，雖不敢說是一個理想境界，但要拉近理想與現實的距離，需要更多人的參與加入。請來，花蓮並不遠！
轉載自門諾電子月報http://www.mch.org.tw/public/publication_ebook01_data.aspx?idnum=1127
文／鄭金鳳（門諾醫院護理部主任）
每年5月12日是護士節，今年正式更名為護師節，無論護士節或是護師節，這個期間也是臨床護理人力最短缺的時候，因為「舊人已去，新人未來。」
前陣子到某護理學校進行召募，看到那麼多的護理生力軍感到非常的振奮，但一問之下，有90%以上同學表示將以升學為優先考量；不少的學生計畫若沒能順利升學，則會選擇到補習班補習，準備明年再考，這樣的選擇令我感到驚訝與惋惜。
我常將護理的學習比喻為駕駛訓練的過程，無論是課室訓練或臨床實習，就好像在駕訓班，學員只要背熟交通規則，依著教練的指示控制方向盤及操作進退檔，就可以在固定的場域進退自如，一旦取得駕照後，除非車子開出教練場，有實際的駕駛經驗，否則他（她）們縱使擁有駕駛資格，永遠也無法經歷開車的成就感，更遑論有機會欣賞沿途的風光了。
自從全民健保實施、科技的進步，也使得過去無法治療的疾病可以接受治療，隨之影響的，是住院病患疾病嚴重度增加、護理照護工作變得複雜，這些因素常使得護理人力趕不上實際的需要。
另外，造成臨床護理人力短缺的因素，個人認為與女性多重角色有關。不少女性在結婚或生育後，就選擇退出職場，這些都是護理人力流失的內外在因素。
改善護理執業環境是個大又複雜的議題，但生力軍的加入是絕不可少的，專業品質才能夠不斷延續精進。
不可諱言的，新進人員要進入職場適應環境是不容易的，但我們非常願意陪伴每一位新手上路，就像教練場的道路駕駛一樣，路上的景況雖然千變萬化，甚至有障礙物，但這裡有一群忠心又經驗豐富的學姐，等著帶領你（妳）領略護理之甘苦。
早期，薄柔纜院長為呼應醫療人員來到東部地區，說了一句撼動人心的話：「美國很近，花蓮很遠。」如今，在這裡也要呼籲，其實花蓮並不遠，這裡護理的專業性、多元性是與全台接軌的，護理部每年至少都會接待1~2個國際護理團體，辦理各樣研習課程並申請教育積分，這是一個有愛、有成長的地方，雖不敢說是一個理想境界，但要拉近理想與現實的距離，需要更多人的參與加入。請來，花蓮並不遠！
轉載自門諾電子月報http://www.mch.org.tw/public/publication_ebook01_data.aspx?idnum=1127
2010年6月5日 星期六
被政治緊錮的台灣健保與醫療
最近看到一本過期的非凡新聞周刊(207期)，主題在探討健保的問題，其中有一篇台大衛生管理研究所教授，也是現任全民健保費用協定委員會主委楊銘欽的採訪，他提到台灣健保改革必須讓「健保與政治脫鉤」。這句話從另一個方面理解，應該可以說目前健保主要的問題，是受到太多政治干預。
上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」，他以親身的觀察比較說出：中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。
我沒去過中國，沒有第一手的接觸經驗，對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解，我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。
第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費，導致民眾就醫權益受損。甚至，立法院社福及衛環委員會5月12日決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣150元為原則。雖然衛署表示尊重立院決議，將於7月1日實施掛號費上限，不過衛生署副署長陳再晉也表示，因掛號費為行政管理費，衛署只能透過行政指導，無法可罰。衛生署長更妙，表示：掛號費是一個競爭機制，但他贊成訂上限。
不知道是不是受到立法院的影響，監察院最近也去函給各縣市衛生局，要求衛生局說明對轄區內醫院的非健保給付的服務項目與收費的管理機制。
另外，監察院在兩個禮拜前提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量，並要求衛生署在兩個月內改進此現象。
關於這點，聯合報5月30日的社論分析得很中肯：
「監委提出的合理門診量問題，十分合理。一位醫師一診三個小時，即使只看三十個病患，每位病患平均也僅能分配到六分鐘，並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾，說明給予檢查和治療的作用與副作用，並進行必要的衛教措施；但在目前，不少醫師的門診一診要看上百病患，每位病患平均分配不到兩分鐘，看診過程之倉促或草率可想而知，更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人，上午的門診常需看到下午甚至晚上，最後累壞的是醫師。
診視一個病患到底需要多少時間，因人因病而異。雖然有人指出，醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比；但醫界都知道，診療時間太短，無法確實建立醫病關係，可能導致病患對醫師的信心不足，為求心安而不斷另找醫師求診，因而形成嚴重的醫療資源浪費；而問診時間過短，醫師的錯誤率也難免隨之增加，會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出：國內醫師每次門診，至少要在病人身上花上十分鐘，才能與病人做好雙向溝通，傾聽病患詳述病情，診斷病灶。也因此，醫界有人認為，超量看診是違反醫學倫理的行為。
平心而論，多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量，其來有自，而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源，不幸的是，健保支付的診察費微薄，而且自始即採論量計酬原則，並採齊頭式給付；為了維持既有的收入，醫院和醫師不得不以量制價，不斷設法增多看診病患，加快看診速度，遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張，健保局後來推出了合理門診量措施，就是期望藉遞減式門診診察費，逼使醫師減少門診量；唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一，對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言，賺得少總比不賺好；再者，國內現行的轉診制度，病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別，誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益？於是，許多大醫院人滿為患、一床難求，多數診所卻門可羅雀，形成嚴重的醫療資源分配不均。」
我個人其實不主張收取高掛號費，也不希望醫師一診看太多病人。可是我對這些政府機關處理這些問題的方式與切入點不太能夠認同。不僅這些手法過於粗糙，不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則，更不像是一個深入了解問題，有學理根據的解決之道，反而比較凸顯政治強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。
這些立法委員與監察委員只看到表面的問題，卻不去探究現象的本質與原因，以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道，醫療體系是個活的運作體，裡面有許多因素會互相影響，改變其中一個因素，勢必牽連到其他的運作。比如，在其他條件不變的情況下，管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加，導致門診量的提高；這時若限制門診量，可以想見的結果是病人等候就醫時間變長，這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了，輿論不免又來責怪醫界一番，然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求，只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，這個問題演變成另一個問題，難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。
我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作，必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節；可是若走到另一個極端，任何事情都由政府規定，那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說，看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡，這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時，過度偏向政府管制。短期來看，政府干預的效果好像可以立竿見影，去保障民眾的醫療權益，但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。
面對掛號費的問題，我主張醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢，但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意)，而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生署進行相關的研究調查。據我的觀察，許多公立醫療院所不收掛號費，或收很低的掛號費，這些公立醫療院所也相當普及；民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費，但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費，因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。
至於門診量的問題，我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人，而是要去關心及要求醫療品質，並責成衛生署深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診，以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關，才是政府在醫療上面真正的職責所在。
期待關心台灣醫療的立法委員、監察委員及行政官員，減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫，掌握問題的核心，再採取合理有效的政策措施，才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。
上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」，他以親身的觀察比較說出：中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。
我沒去過中國，沒有第一手的接觸經驗，對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解，我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。
第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費，導致民眾就醫權益受損。甚至，立法院社福及衛環委員會5月12日決議，衛生署應訂定、公告掛號費上限，不論門、急診以新台幣150元為原則。雖然衛署表示尊重立院決議，將於7月1日實施掛號費上限，不過衛生署副署長陳再晉也表示，因掛號費為行政管理費，衛署只能透過行政指導，無法可罰。衛生署長更妙，表示：掛號費是一個競爭機制，但他贊成訂上限。
不知道是不是受到立法院的影響，監察院最近也去函給各縣市衛生局，要求衛生局說明對轄區內醫院的非健保給付的服務項目與收費的管理機制。
另外，監察院在兩個禮拜前提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量，並要求衛生署在兩個月內改進此現象。
關於這點，聯合報5月30日的社論分析得很中肯：
「監委提出的合理門診量問題，十分合理。一位醫師一診三個小時，即使只看三十個病患，每位病患平均也僅能分配到六分鐘，並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾，說明給予檢查和治療的作用與副作用，並進行必要的衛教措施；但在目前，不少醫師的門診一診要看上百病患，每位病患平均分配不到兩分鐘，看診過程之倉促或草率可想而知，更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人，上午的門診常需看到下午甚至晚上，最後累壞的是醫師。
診視一個病患到底需要多少時間，因人因病而異。雖然有人指出，醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比；但醫界都知道，診療時間太短，無法確實建立醫病關係，可能導致病患對醫師的信心不足，為求心安而不斷另找醫師求診，因而形成嚴重的醫療資源浪費；而問診時間過短，醫師的錯誤率也難免隨之增加，會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出：國內醫師每次門診，至少要在病人身上花上十分鐘，才能與病人做好雙向溝通，傾聽病患詳述病情，診斷病灶。也因此，醫界有人認為，超量看診是違反醫學倫理的行為。
平心而論，多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量，其來有自，而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源，不幸的是，健保支付的診察費微薄，而且自始即採論量計酬原則，並採齊頭式給付；為了維持既有的收入，醫院和醫師不得不以量制價，不斷設法增多看診病患，加快看診速度，遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張，健保局後來推出了合理門診量措施，就是期望藉遞減式門診診察費，逼使醫師減少門診量；唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一，對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言，賺得少總比不賺好；再者，國內現行的轉診制度，病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別，誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益？於是，許多大醫院人滿為患、一床難求，多數診所卻門可羅雀，形成嚴重的醫療資源分配不均。」
我個人其實不主張收取高掛號費，也不希望醫師一診看太多病人。可是我對這些政府機關處理這些問題的方式與切入點不太能夠認同。不僅這些手法過於粗糙，不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則，更不像是一個深入了解問題，有學理根據的解決之道，反而比較凸顯政治強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。
這些立法委員與監察委員只看到表面的問題，卻不去探究現象的本質與原因，以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道，醫療體系是個活的運作體，裡面有許多因素會互相影響，改變其中一個因素，勢必牽連到其他的運作。比如，在其他條件不變的情況下，管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加，導致門診量的提高；這時若限制門診量，可以想見的結果是病人等候就醫時間變長，這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了，輿論不免又來責怪醫界一番，然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求，只是頭痛醫頭、腳痛醫腳，這個問題演變成另一個問題，難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。
我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作，必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節；可是若走到另一個極端，任何事情都由政府規定，那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說，看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡，這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時，過度偏向政府管制。短期來看，政府干預的效果好像可以立竿見影，去保障民眾的醫療權益，但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。
面對掛號費的問題，我主張醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢，但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意)，而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生署進行相關的研究調查。據我的觀察，許多公立醫療院所不收掛號費，或收很低的掛號費，這些公立醫療院所也相當普及；民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費，但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費，因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。
至於門診量的問題，我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人，而是要去關心及要求醫療品質，並責成衛生署深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診，以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關，才是政府在醫療上面真正的職責所在。
期待關心台灣醫療的立法委員、監察委員及行政官員，減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫，掌握問題的核心，再採取合理有效的政策措施，才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。
2010年5月22日 星期六
長期照顧與長期照顧保險研討會迴響
前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」，邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容，我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容，並分享我自己的想法。
這個研討會的講題與講員如下：「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。
衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求，同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變，和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部，以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。
相對於政府的積極推動長期照顧保險，前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動，我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由，某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性，但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉，而以長期照顧保險取代。
林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時：(1)長期照顧服務體系比較健全與充足；(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握；與(3)對長照評估模式比較有經驗；(4)地方政府有機會參與長照推展，長期照顧比較能夠因地制宜。此外，他強調長照保險是一條不歸路，若沒有慎重規畫，未來將會無法收拾，因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧，連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健，不要急躁。
從他的演講中，我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如，稅金的累進效果比較明顯，較符合社會正義原則；社會保險屬人頭稅，低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低，特別是在經濟不景氣時。此外，社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用，對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙，造成逆選擇。
由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」，他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後，各類長照服務提供中，營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗，長照保險實施後，除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務，許多服務領域都漸漸由營利法人所主導，原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化，而不要營利化，主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品，有市場失靈與資訊不對等的問題，而且消費者相對弱勢，品質不易監測等等。在此情況下，若採營利模式，在價值競爭之下，經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供，對大部分的女性照顧者相當不利；還有，服務經營者為了利潤，會有強烈的創造需求的動機，這會導致資源的浪費與服務品質的問題。
最後，林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議：(1)要求政府延緩推動長期照顧保險，俟長期照顧服務體系建構完成才推動；(2)要求擴大參與決策，不只是聽候被宣導；(3)提升服務品質，因應準市場競爭；(4)擴大服務範圍，提供整合型套裝服務；(5)開發新型服務，因應老人需求改變；(6)儲備人才，健全財務系統。
李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹，他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊，並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前，要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。
花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出：對居住在偏遠地區的原住民長者來說，長期照顧保險不是萬寧單，其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量，更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時，不能用一般的方式去了解，因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方，政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫，在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS，以便因地制宜。
鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例，呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件，主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題，這些問題有待政策的支援與規劃去克服。
整個研討會下來，我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法，認為醫療與照顧服務最好不要營利化，而應該視為一種公共財，盡可能透過非營利模式去提供，政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過，以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說，長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡，即使由非營利機構去提供，也可以注入某種良性的競爭機制。
最近國內在醫療服務方面，不免讓人有所隱憂，政府(不只行政院，立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業，壓縮市場運作的空間，使得醫療提供者的自主性愈來愈小，導致公部門對醫療提供部門的擠壓，我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。
如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此)，我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先，長照保險實施後，長照機構將被納入公共領域，受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增，自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝，未來這些會變成是責任，理所當然的，一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。
再來，我認為長照保險實施後，長照機構應該會逐漸大型化，對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局，健保局最擅長的就是費用審查與管控，有著非常強大的資訊處理能力，任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後，長照機構也必須強化自己的資訊能力，才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外，長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施，長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些，長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資，對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言，都是沉重的負擔，必須適度擴大規模，才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。
最後，我在想，難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎？其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs，請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面，我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(5)個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。
CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性，而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因，並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶〉
我期待長期照顧保險不要匆促上路，應該經過更充分的討論，讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解，也更廣泛考量合適的模式，經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。
這個研討會的講題與講員如下：「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。
衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求，同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變，和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部，以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。
相對於政府的積極推動長期照顧保險，前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動，我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由，某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性，但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉，而以長期照顧保險取代。
林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時：(1)長期照顧服務體系比較健全與充足；(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握；與(3)對長照評估模式比較有經驗；(4)地方政府有機會參與長照推展，長期照顧比較能夠因地制宜。此外，他強調長照保險是一條不歸路，若沒有慎重規畫，未來將會無法收拾，因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧，連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健，不要急躁。
從他的演講中，我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如，稅金的累進效果比較明顯，較符合社會正義原則；社會保險屬人頭稅，低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低，特別是在經濟不景氣時。此外，社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用，對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙，造成逆選擇。
由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」，他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後，各類長照服務提供中，營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗，長照保險實施後，除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務，許多服務領域都漸漸由營利法人所主導，原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化，而不要營利化，主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品，有市場失靈與資訊不對等的問題，而且消費者相對弱勢，品質不易監測等等。在此情況下，若採營利模式，在價值競爭之下，經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供，對大部分的女性照顧者相當不利；還有，服務經營者為了利潤，會有強烈的創造需求的動機，這會導致資源的浪費與服務品質的問題。
最後，林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議：(1)要求政府延緩推動長期照顧保險，俟長期照顧服務體系建構完成才推動；(2)要求擴大參與決策，不只是聽候被宣導；(3)提升服務品質，因應準市場競爭；(4)擴大服務範圍，提供整合型套裝服務；(5)開發新型服務，因應老人需求改變；(6)儲備人才，健全財務系統。
李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹，他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊，並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前，要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。
花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出：對居住在偏遠地區的原住民長者來說，長期照顧保險不是萬寧單，其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量，更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時，不能用一般的方式去了解，因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方，政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫，在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS，以便因地制宜。
鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例，呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件，主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題，這些問題有待政策的支援與規劃去克服。
整個研討會下來，我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法，認為醫療與照顧服務最好不要營利化，而應該視為一種公共財，盡可能透過非營利模式去提供，政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過，以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說，長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡，即使由非營利機構去提供，也可以注入某種良性的競爭機制。
最近國內在醫療服務方面，不免讓人有所隱憂，政府(不只行政院，立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業，壓縮市場運作的空間，使得醫療提供者的自主性愈來愈小，導致公部門對醫療提供部門的擠壓，我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。
如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此)，我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先，長照保險實施後，長照機構將被納入公共領域，受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增，自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝，未來這些會變成是責任，理所當然的，一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。
再來，我認為長照保險實施後，長照機構應該會逐漸大型化，對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局，健保局最擅長的就是費用審查與管控，有著非常強大的資訊處理能力，任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後，長照機構也必須強化自己的資訊能力，才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外，長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施，長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些，長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資，對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言，都是沉重的負擔，必須適度擴大規模，才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。
最後，我在想，難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎？其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs，請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面，我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(5)個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。
CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性，而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因，並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶〉
我期待長期照顧保險不要匆促上路，應該經過更充分的討論，讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解，也更廣泛考量合適的模式，經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。
2010年5月16日 星期日
Prof. Griffith開講(2)--醫院的宗旨
這本書首先討論到健康照護機構的宗旨及與環境的關係。John Griffith引用Benjamin Franklin在1750年倡議設立費城醫院的五項主要動機來提出健康照護機構院的五大目的：
1. 收容照顧不幸的人：好撒瑪利亞人的慈善目的
2. 每個市民在某一天有可能就會用到：照護個人的疾病或健康的目的
3. 減少傳染病人在街道上逗留：防疫、公衛、預防醫學、健康促進的目的
4. 透過團體的力量可以將這項工作做的更好：機構組織的效率及品質目的
5. 設立醫院以吸收外來的經費：機構對社區經濟的貢獻的目的
我覺得這五點也蠻符合門諾醫院一直在做及努力的內涵，不過做為一個教會醫院，或是回顧當初MCC或COM派宣教師們設立或經營門諾醫院的動機，我們還是否有被賦予這五點以外的期待及宗旨？
John Griffith在書中多次強調，未來成功的健康照護機構，除了提供高品質的醫療服務之外，還要促進社區民眾的健康，這點特別在人口高齡化，而醫療資源有限的情況下更顯重要。但是我在想，從整體的角度看，若要讓大部分的醫療照護機構將疾病預防及健康促進任務納入其正規宗旨中，必須透過財務的機制，也就是讓醫院從事疾病預防及健康促進不只是一件理想而已，而且還是有報酬的服務，才能全面將醫院導向。當初美國HMOs是有這樣的理想及財務機制，但起初遭到醫師團體的抵制，後來雖然國會立法而快速發展，最後因為病人的就醫選擇權受限而逐漸沒落。未來不知道是否會有更有創意的醫療財務/保險制度被規劃出來？
在機構與環境的關係方面，課程介紹到醫療照護機構的利害關係人(Stakeholders)，也就是對機構的成敗有影響力的人，包括顧客夥伴及提供者夥伴兩大類。機構管理的核心就是在調和不同利害關係人之間意見與利害分歧、贏得他們的信任及共識，營造共同最大利益。這真是一門大學問！現在醫院經營的挑戰，不就是在醫院的宗旨、病人與社區的需要、同工的需求、健保及衛生政策以及政府其它的法規要求等各種意見及期待中營造最大的福祉嗎？我記得門諾醫院暨相關機構黃勝雄總執行長曾跟分享過類似的理念：經營醫院的兩個核心就是營造滿意的同工及病人，這的確是兩個極為重要的準則。也許我們還要再加上第三個：讓上帝滿意，這就更是永恆的挑戰了。最近門諾醫院志工課鄭英傑課長跟我們分享3C的服事概念，很有意思。這3C代表：
Make customers happy;
Make colleagues happy; and
Make Christ happy.
2010年5月9日 星期日
Prof. Griffith開講(1)--執行長室/院長室功能
Griffth教授計畫在今年十一月退休，密西根大學醫務管理與政策研究所和校友會已經在籌劃一系列特別活動，來感謝與表彰這位長期奉獻醫管教育的學者。我想利用這段時間，陸續整理Griffith的醫管見解，一方面回顧他所教我們的，一方面藉此介紹給台灣的同好；透過這些分享，個人也表達對他的感懷。
*****************************************************************
Prof. Griffith在上「管理醫療機構」這門課時，提到The Executive Office，英文直譯是執行長室，在台灣的醫院裡，翻譯成院長室應該比較貼切，不過美國醫院或醫療體系的執行長室與台灣醫院的院長室在組織上有一些不同。我覺得這邊在講的執行長室比較不是真正一個”室”，而是一種功能性的主管組合，包括執行長、經營長、財務長、護理最高主管、資訊長、顧問、企劃及行銷主管、人資主管、總務主管等主要行政主管(他們各自有帶領的部門)，主要任務在行政及策略管理(較少直接介入醫療管理)。台灣醫院的院長室就比較是在一個特定區域內的單位，通常是由院長、醫療副院長、行政等副院長、專員及秘書所組成，權責統合醫院整體的醫療與行政事務。造成這兩者在組織與功能上的差別主要原因可能在於與醫師與醫院的關係，不過兩邊其實各有特色，台灣醫院院長室統整功能比較強，而美國醫院的執行長室組織比較扁平化。
然而不管是美國醫院的執行長室或台灣醫院的院長室，他們都有三個不同角度的重要互動對象，包括董事會、內部組織及外界環境。成功的院長室必須同時兼顧與這三個對象的有效良性互動。此外，執行長(院長)室的四項主要功能有：
一、 領導：理念上的領導、道德上的領導(主管須以身作則形成良好的機構文化)及激勵性的領導(包括情緒的關照)
二、 支持：
1. 對醫院的各種利害關係人的需要的支持活動包括：策略/企劃、行銷、會計、財務、人資、(臨床)資訊、管理及總務
2. 對醫院整體需要的支持活動包括：法律商議、評鑑、募款發展、災難計劃等
三、 代表：包括公共關係的建立與經營、公共事務(政策、法規)的法定代表及參與、與其他醫療院所及健康服務機構的結盟與合作
四、 組織：隨時因應醫院內外的變化與需要，設計及調整醫院的組織與運作方式(以病人為中心的服務團隊越來越受重視)，同時善用醫院的非正式團體、專案小組、常設性委員會等運作整合以上各項功能，落實到執行長室的組織裡，可以分成對內及對外事務兩大組，前者包含財務會計、企劃、資訊、人資及總務；另一組包括行銷、發展、公關及顧問。
Griffith提到一個很有趣的觀點，他說雖然執行長(院長)室在院內是眾人矚目的對象，不過一個成功的執行長(院長)室，是可以將重要事務都規劃妥當，讓機構上軌道正常運作，使院內同工感受不到他們的存在。這有點像是東方管理哲學上「無為而治」的境界。我覺得Griffith是人性化管理的崇尚者(雖然他沒用這個名詞)，他認為現代的卓越機構裡，主管已經不是採取高壓的決策/管理及命令/威脅員工去工作，而是與員工分享相同的願景，討論協調建立共識，設定目標，充分給員工指導，提供高品質的教育訓練，透過全方位的績效評估，及鼓勵，幫助員工不斷檢討改善，並適切給予獎勵。傳統的權力觀是下屬要聽主管的命令，現在主管的權力是要讓他們去為同工服事的，來幫助同工及機構的成就與貢獻。從信仰的角度來看，這相當符合耶穌所說「誰想在你們中間為大的，就要做你們的僕役；誰想在你們中間為首的，就要做大家的奴僕」以及「我來不是要受人服事，乃是要服事人」的精神。
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The Well-Managed Healthcare Organization這本書(第五版)的架構與章節如下：
第一章：健康照護機構的源起(Emergence of the Healthcare Organizations)
第一部：治理—使健康照護機構回應其環境(Governing: Making Healthcare Organizations Responsive to Their Environment)
第二章：使健康照護機構與其環境產生關連(Relating Healthcare organizations to Their Environment)
第三章：董事會(The Governing Board)
第四章：執行長室(The Executive Office)
第五章：設計健康照護組織(Designing the Healthcare Organization)
第六章：衡量績效/表現(Measuring Performance)
第二部：照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)
第七章：增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)
第八章：完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)
第九章：臨床支援服務(Clinical Support Services)
第十章：護理(Nursing)
第十一章：預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)
第三部：學習—滿足企劃、行銷、財務及資訊的需求(Learning: Meeting Planning, Marketing, Finance, and Information Needs)
第十二章：企劃未來方向(Planning Future Directions)
第十三章：行銷健康照護機構(Marketing the Healthcare Organization)
第十四章：財務系統(The Finance System)
第十五章：資訊服務(Information Services)
第十六章：人力資源系統(Human Resource System)
第十七章：工務與訪客服務系統(Plant and Guest Services System)
作者/授課老師希望上過這門課或讀過這本書的學生/讀者具備以下的能力，這幾點也道出了這本書/這門課的重點與主旨：
1. 瞭解卓越的照護服務機構內各部門的功能、架構、及績效衡量(Understand the functions, structure, and performance measures of each component of excellent provider organizations.)這本書在介紹各部門時著重其功能(任務)、組織架構與績效的衡量指標。
2. 瞭解卓越的照護服務機構的決策程序—使命與期望設定、後勤、績效衡量、營運及獎勵(Understand decision processes of excellent provider organizations— mission and expectation setting, logistics, performance measurement, operation, and rewards.) 作者很強調在一個醫務機構理，根據使命，並透過良好的流程與組織設計，促成不同利益與價值觀的人士充份的討論，形成決策或共識，再適度轉化成規範或制度，讓機構能夠在被共同接受的倫理原則下順利運作。
3. 能夠以正確、清晰及有說服力的方式描述出卓越的流程(Be able to describe excellent processes accurately, articulately, and convincingly.)授課教授表示醫務行政主管必須具有溝通及說服的能力，當然前提是主管必須先聆聽並真正瞭解別人的問題與關切點，並以機構最大的公共利益為出發點去回應或帶領別人才有真正的說服力。
4. 裝備自己以團隊成員的身份對機構的企劃、行銷、預算、資訊服務及績效改善的相關活動做出貢獻(Be prepared to contribute as a team member in planning, marketing, budgeting, information services, or performance improvement activities in a working organization.)機構是團隊的運作，整個機構的經營管理無不在促成更有效的團隊運作，集合眾人的力量，發揮綜效；另外，作者的對一個卓越的照護機構的核心思想是該機構能夠不斷改善進步的團體，唯有如此，機構才能成為並保持卓越。
5. 能看出影響美國健康照護機構達成卓越的關鍵問題(Identify the central issues involved in achieving excellence in U.S. healthcare institutions.)醫務行政主管要能為機構看到機會與危機。
2010年5月2日 星期日
就醫掛號費的問題
最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢，再度引發媒體對醫院掛號費的關注，有些媒體為了引起民眾的注意，舉有些醫院免收掛號費，有些醫院卻收450元掛號費為例，強調中間相差450倍！據我所知，大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院，這些醫院領有政府經費補助，可是民間經營的醫院並沒有這種待遇，所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。
其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候，那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變，在此與大家分享如下：
這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論，轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色，如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來，這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解？
基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好，他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化，醫院對競爭病人的誘因的變化，以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙，已經違反健保的基本精神，他主張在目前無法可管的情況下，健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範，以保障病人的就醫權。不過，我覺得他的論點有一個問題，就是沒有討論到為什麼這道就醫障礙會擴大？目前這道障礙擴大的情況合不合理？對整個社會來說是不是一定不好？
我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節，目前還沒有一個國家實施總額，卻未對病人的就醫設定一些必要限制，台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈，因此醫院透過掛號費調漲，運用以價制量的市場功能，對病人的就醫產生一些”障礙”，是必然的結果，也不見得不好，這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用；更重要的是，這是目前政治生態下，可能是唯一不會被政客封殺，讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下，醫院仍須維持一定的服務量與病人數，醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度，不至於漫天要價，應該也是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉，等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度，的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障礙，我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程，指定固定的家庭醫師為其診療，提供健康管理，必要時再由家庭醫師轉診到醫院，部分負擔及掛號費則可以減免。
至於王文心研究員的文章<台灣醫療業：下一波績優股？>，則討論到新光醫院利用掛號費收費機制，開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團法人非營利醫院，不應該採用這種商業手法去”營利”，這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。
我覺得這篇文章有幾個問題，首先，她的論點中掺進了一些猜測，如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利，造成經濟歧視等，這是有可能，但不必然。如果新光另做安排，使原有門診的就醫不受到影響，維持原有門診的品質，我們並不能批評這樣做就是經濟歧視，因為兩者基本上立足點(契約)不同，不能直接比較。第二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看，如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損，為維持整體財務平衡或有合理的利潤以永續經營或繼續提昇品質，因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則，反而可能是發揮及達成其非營利目標的方式。最後，我覺得這篇文章最大的問題，在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為，而是利潤不得圖利特定人士，只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到，類似這樣對非營利醫院認知的混淆，應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。
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與生命對話：台灣醫療業：下一波績優股？
■王文心（中研院博士後研究員）
健保財務困窘依然，全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導，新光醫院成立「同新門診」，不僅有獨立車道及停車位，連看診空間都比一般門診來得舒適，來此門診有護理人員奉茶，並且不需久候，馬上就能看診；若想「購買」這樣的服務，需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元，其餘醫療費用仍由健保給付。部分醫界人士認為，調高掛號費與部分負擔費，能讓民眾養成「大病到大醫院，小病到小醫院」的習慣。
自健保實施以來，讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧，恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化，健保費率遲未調漲，這種號稱「VIP門診」，成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解，醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務，且看診不需久候，這是否排擠其他患者看病的順序？也就是只要有錢就能先優先看病，形成另一種經濟歧視？再者，醫院在法律上屬非營利單位，僅能提供醫療照護服務，若醫院替客人（即病人）提供非醫療服務，像泊車、倒茶或專人領藥，就屬於營利項目，醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作，應由營利單位（如公司）來承包這樣的業務，否則便屬於違法行為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務，並藉此收取費用來「賺錢」，是違反醫院不是營利單位的最佳證據。
醫界人士雖認為，調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效，據亞東醫院公布的資料顯示，調高掛號費後就診人數不減反增，顯示民眾就醫習慣並非主要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因，恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心，不需基層診所的轉介手續，在民眾「自由意識」下，到大醫院能做較多的檢查（小至驗血、驗尿，大至照電腦斷層掃描等），若病情真的嚴重，也省去轉院換醫師的麻煩；相形下，大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很「超值」了。
有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境，歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」，不能接受富人多繳與窮人少繳保費，卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是，攸關全民健康的公共問題，為何不屬社會福利制度呢？台灣的賦稅制對有錢人較有利，全民健保不過是另一種以保險形式，稍微彌補貧富差距的繳稅方法，若要徹底了解健保的財務困難，必須重新檢討健保費率（所得上限應調高）以及醫療浪費的問題，才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。
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一道無可約束的就醫障礙
張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】
就如多年的宿疾般，掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。
掛號費的爭議並非始於今日，也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前，普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時，衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定，醫療費用均需由衛生單位核定，掛號費既然屬於醫療費用，衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準；不過，國內醫療院所上萬家，有任何風吹草動，檢舉函滿天飛，衛生署都得處理，而且動輒得咎。
因不堪其擾，民國 79 年 10 月 26 日，衛生署在「高人」指點下，發出衛署醫字第905134 號文，明文「掛號費不屬醫療費用」，可由醫療機構自訂標準收取，也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過，這項「鋸箭法」式的解決方式，並沒有讓這項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇，原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。
掛號費應否由衛生署管轄，民眾或醫療院所其實並不那麼關心，可是掛號費到底是否可以任由市場調節？對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後，健保病患就醫的掛號費是否可漫無節制，更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪，過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但是，這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代，若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管，是否就可以減扣掛號費呢？其次很多人也認為，掛號費的調高，是為彌補健保給付之不足，但是，眾所周知，醫療院所一旦決定調漲掛號費，不論健保或自費身份，都一視同仁，這說法也難以成立。若揆諸掛號費是民眾看完病後，沒錢付醫藥費，而發展出來的事前保証金的變種形式而言，在健保開辦後，掛號費似也失所附儷。
不過，不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何，在台灣現有的就醫環境下，掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說，屬醫療費用也好、不屬醫療費用也罷，民眾必然需交這「入場券」才能就醫，無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一；對民眾而言，這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最重要的目的之一，就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言，掛號費既然部分負擔要透過層層節制，掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外，形成另一道就醫籓籬。退步言，縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內，健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神，責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約，以免掛號費形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。
掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多，無可置疑地，醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代，大量病患上門不見得醫療院所所樂見，市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下，若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。
可以理解的，在健保給付不足下，掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道，對此自費市場，衛生署也好、健保局也罷，似乎也沒有理由扼止這「一個願打，一個願捱」的情境。但是，對廣大的健保病患而言，衛生單位與健保局責無旁貸，應規範合比例的醫療資源與就醫條件，不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外，成為無法可管的怪獸。
其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候，那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變，在此與大家分享如下：
這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論，轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色，如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來，這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解？
基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好，他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化，醫院對競爭病人的誘因的變化，以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙，已經違反健保的基本精神，他主張在目前無法可管的情況下，健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範，以保障病人的就醫權。不過，我覺得他的論點有一個問題，就是沒有討論到為什麼這道就醫障礙會擴大？目前這道障礙擴大的情況合不合理？對整個社會來說是不是一定不好？
我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節，目前還沒有一個國家實施總額，卻未對病人的就醫設定一些必要限制，台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈，因此醫院透過掛號費調漲，運用以價制量的市場功能，對病人的就醫產生一些”障礙”，是必然的結果，也不見得不好，這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用；更重要的是，這是目前政治生態下，可能是唯一不會被政客封殺，讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下，醫院仍須維持一定的服務量與病人數，醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度，不至於漫天要價，應該也是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉，等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度，的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障礙，我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程，指定固定的家庭醫師為其診療，提供健康管理，必要時再由家庭醫師轉診到醫院，部分負擔及掛號費則可以減免。
至於王文心研究員的文章<台灣醫療業：下一波績優股？>，則討論到新光醫院利用掛號費收費機制，開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團法人非營利醫院，不應該採用這種商業手法去”營利”，這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。
我覺得這篇文章有幾個問題，首先，她的論點中掺進了一些猜測，如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利，造成經濟歧視等，這是有可能，但不必然。如果新光另做安排，使原有門診的就醫不受到影響，維持原有門診的品質，我們並不能批評這樣做就是經濟歧視，因為兩者基本上立足點(契約)不同，不能直接比較。第二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看，如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損，為維持整體財務平衡或有合理的利潤以永續經營或繼續提昇品質，因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則，反而可能是發揮及達成其非營利目標的方式。最後，我覺得這篇文章最大的問題，在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為，而是利潤不得圖利特定人士，只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到，類似這樣對非營利醫院認知的混淆，應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。
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與生命對話：台灣醫療業：下一波績優股？
■王文心（中研院博士後研究員）
健保財務困窘依然，全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導，新光醫院成立「同新門診」，不僅有獨立車道及停車位，連看診空間都比一般門診來得舒適，來此門診有護理人員奉茶，並且不需久候，馬上就能看診；若想「購買」這樣的服務，需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元，其餘醫療費用仍由健保給付。部分醫界人士認為，調高掛號費與部分負擔費，能讓民眾養成「大病到大醫院，小病到小醫院」的習慣。
自健保實施以來，讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧，恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化，健保費率遲未調漲，這種號稱「VIP門診」，成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解，醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務，且看診不需久候，這是否排擠其他患者看病的順序？也就是只要有錢就能先優先看病，形成另一種經濟歧視？再者，醫院在法律上屬非營利單位，僅能提供醫療照護服務，若醫院替客人（即病人）提供非醫療服務，像泊車、倒茶或專人領藥，就屬於營利項目，醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作，應由營利單位（如公司）來承包這樣的業務，否則便屬於違法行為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務，並藉此收取費用來「賺錢」，是違反醫院不是營利單位的最佳證據。
醫界人士雖認為，調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效，據亞東醫院公布的資料顯示，調高掛號費後就診人數不減反增，顯示民眾就醫習慣並非主要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因，恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心，不需基層診所的轉介手續，在民眾「自由意識」下，到大醫院能做較多的檢查（小至驗血、驗尿，大至照電腦斷層掃描等），若病情真的嚴重，也省去轉院換醫師的麻煩；相形下，大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很「超值」了。
有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境，歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」，不能接受富人多繳與窮人少繳保費，卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是，攸關全民健康的公共問題，為何不屬社會福利制度呢？台灣的賦稅制對有錢人較有利，全民健保不過是另一種以保險形式，稍微彌補貧富差距的繳稅方法，若要徹底了解健保的財務困難，必須重新檢討健保費率（所得上限應調高）以及醫療浪費的問題，才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。
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一道無可約束的就醫障礙
張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】
就如多年的宿疾般，掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。
掛號費的爭議並非始於今日，也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前，普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時，衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定，醫療費用均需由衛生單位核定，掛號費既然屬於醫療費用，衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準；不過，國內醫療院所上萬家，有任何風吹草動，檢舉函滿天飛，衛生署都得處理，而且動輒得咎。
因不堪其擾，民國 79 年 10 月 26 日，衛生署在「高人」指點下，發出衛署醫字第905134 號文，明文「掛號費不屬醫療費用」，可由醫療機構自訂標準收取，也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過，這項「鋸箭法」式的解決方式，並沒有讓這項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇，原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。
掛號費應否由衛生署管轄，民眾或醫療院所其實並不那麼關心，可是掛號費到底是否可以任由市場調節？對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後，健保病患就醫的掛號費是否可漫無節制，更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪，過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但是，這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代，若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管，是否就可以減扣掛號費呢？其次很多人也認為，掛號費的調高，是為彌補健保給付之不足，但是，眾所周知，醫療院所一旦決定調漲掛號費，不論健保或自費身份，都一視同仁，這說法也難以成立。若揆諸掛號費是民眾看完病後，沒錢付醫藥費，而發展出來的事前保証金的變種形式而言，在健保開辦後，掛號費似也失所附儷。
不過，不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何，在台灣現有的就醫環境下，掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說，屬醫療費用也好、不屬醫療費用也罷，民眾必然需交這「入場券」才能就醫，無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一；對民眾而言，這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最重要的目的之一，就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言，掛號費既然部分負擔要透過層層節制，掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外，形成另一道就醫籓籬。退步言，縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內，健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神，責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約，以免掛號費形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。
掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多，無可置疑地，醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代，大量病患上門不見得醫療院所所樂見，市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下，若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。
可以理解的，在健保給付不足下，掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道，對此自費市場，衛生署也好、健保局也罷，似乎也沒有理由扼止這「一個願打，一個願捱」的情境。但是，對廣大的健保病患而言，衛生單位與健保局責無旁貸，應規範合比例的醫療資源與就醫條件，不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外，成為無法可管的怪獸。
2010年4月17日 星期六
淺談「疾病壓縮論」
拜環境衛生改善與醫療科技進步之賜，現代人的壽命愈來愈長，這應該是很好的現象。不過我們有必要去問，活得老就一定是好嗎？其實不然，如果活得很久，可是晚年長期臥病在床，也是很痛苦的事。理想的情況應該是活得老又活得健康。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標，稱為健康年歲(Healthy Life Year)；簡單來說，就是指在某個地區某個年齡的民眾，預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度，因此無法真正反應出人口的健康情況，理由是即使某個地區的人口平均壽命很長，可是若大多數民眾晚年都長期被殘疾所困，這樣並不是我們真正期待的健康境界。
老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of morbidity)，主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份量加以壓縮，特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度，使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論，相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸，另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會罹患肺炎。若在1900年，他們應該在肺炎病發後三天就都過世，所花費的醫療費用不多，病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步，如盤尼西林的治療，他們都不會年輕輕的因肺炎而死。在今天，菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸，這些狀況還會一直困擾著他，然後在五十幾歲時心臟病發。在以前，這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病，延長生命。但是幾年之後他可能發生中風，接受許多的醫療與復健照護。最後，在七十歲時，他應該會罹患肺癌，並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當這類病患的生命往後延長時，將帶給社會更沉重的疾病負擔，而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。
相對地，菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫；相關的疾病也會往後延，因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心臟病與中風，但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較，這位先生的生活品質要好得多，享有的健康歲月則多出許多，也帶給社會遠遠較低的醫療照護負擔，光光是肺氣腫所帶來的困擾，就少了三十年。
Fries指出，避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助；此外，他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以及認知到自己有貢獻與生產力，對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。
在Fries的文章中，提到幾個有趣的概念。首先，他說老化具有可塑性(The plasticity of senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例，一般來說，每增加一歲，跑完全程的時間要多兩分鐘。的確，生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢，比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性等。根據目前的醫學知識，這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。
不過，同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大，最好與最差的跑者之間的差距非常大，也許是一小時以上，遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說，這個差距代表可以改善的程度。因此，雖然人類普遍有老化的現象，但是其中健康與體能的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現，心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交能力與血壓等，在任何一個年齡，都可以透過個人的努力去改善。
此外，在美國有些研究發現，當被問到對老化的恐懼，五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡，而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或喪失記憶，也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實，對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。
但是，疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說，尚未被證實。Fries也坦言， 在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如，是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件，並沒有定論。不過，近年來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看，過去這二十年來，四十歲人口的平均餘命只延長兩年，而首次心臟病發的年齡往卻往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。
至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下，生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻？Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二) ，分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來說，抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低；健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題，特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中，常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。
我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter Drucker不僅長壽，創作力豐富也是一流，一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州，在Claremont研究學院創設美國第一所在職企管研究專班(EMBA)，之後一直在這個研究所執教到92歲；在65歲以後，他出版了24本書，幾乎是65歲前出版的兩倍；最後一本是在他高齡95歲時完成的；那一年底，他在沒有重大疾病，自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。
另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授，她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮，在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯的醫療團返台接受胃癌手術，切除三分之二的胃之後，開始登百岳；68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所；71歲完成「五獄三尖」，至今仍然過了25年很健康的生活，現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜，為人做事不要逞強，酒淺嘗一點還不錯，咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即可)，不要抽菸，這些生活習慣都可以讓我們活得健康。
我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工，他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題，因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行，除了颳大颱風之外，不曾一日間斷。從那時起，他健康狀況一直良好，很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲，每個禮拜自己開車到教會做禮拜，身體相當硬朗，活動反應有如六十歲出頭。
我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息，讓我們知道，在任何階段，只要我們肯採取健康生活型態的行動，便能增進身心機能，降低殘疾的侵襲。當然，愈早開始效果愈好，能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化，這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究方向。
註一：James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly 83(4), pp801-823.
註二：Fries, J. 2003. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Annals of Internal Medicine. 139:5, pp455-459.
這裡有一篇文章提供有關疾病壓縮現象的實證研究：
楊文山， 1999，台灣地區老人醫療與照護問題及其因應對策。台灣社會問題研究學術研討會。網址：http://www.ios.sinica.edu.tw/ios/seminar/sp/socialq/yang_wen_shan.htm
老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of morbidity)，主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份量加以壓縮，特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度，使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論，相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸，另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會罹患肺炎。若在1900年，他們應該在肺炎病發後三天就都過世，所花費的醫療費用不多，病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步，如盤尼西林的治療，他們都不會年輕輕的因肺炎而死。在今天，菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸，這些狀況還會一直困擾著他，然後在五十幾歲時心臟病發。在以前，這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病，延長生命。但是幾年之後他可能發生中風，接受許多的醫療與復健照護。最後，在七十歲時，他應該會罹患肺癌，並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當這類病患的生命往後延長時，將帶給社會更沉重的疾病負擔，而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。
相對地，菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫；相關的疾病也會往後延，因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心臟病與中風，但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較，這位先生的生活品質要好得多，享有的健康歲月則多出許多，也帶給社會遠遠較低的醫療照護負擔，光光是肺氣腫所帶來的困擾，就少了三十年。
Fries指出，避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助；此外，他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以及認知到自己有貢獻與生產力，對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。
在Fries的文章中，提到幾個有趣的概念。首先，他說老化具有可塑性(The plasticity of senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例，一般來說，每增加一歲，跑完全程的時間要多兩分鐘。的確，生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢，比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性等。根據目前的醫學知識，這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。
不過，同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大，最好與最差的跑者之間的差距非常大，也許是一小時以上，遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說，這個差距代表可以改善的程度。因此，雖然人類普遍有老化的現象，但是其中健康與體能的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現，心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交能力與血壓等，在任何一個年齡，都可以透過個人的努力去改善。
此外，在美國有些研究發現，當被問到對老化的恐懼，五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡，而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或喪失記憶，也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實，對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。
但是，疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說，尚未被證實。Fries也坦言， 在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如，是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件，並沒有定論。不過，近年來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看，過去這二十年來，四十歲人口的平均餘命只延長兩年，而首次心臟病發的年齡往卻往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。
至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下，生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻？Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二) ，分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來說，抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低；健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題，特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中，常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。
我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter Drucker不僅長壽，創作力豐富也是一流，一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州，在Claremont研究學院創設美國第一所在職企管研究專班(EMBA)，之後一直在這個研究所執教到92歲；在65歲以後，他出版了24本書，幾乎是65歲前出版的兩倍；最後一本是在他高齡95歲時完成的；那一年底，他在沒有重大疾病，自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。
另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授，她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮，在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯的醫療團返台接受胃癌手術，切除三分之二的胃之後，開始登百岳；68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所；71歲完成「五獄三尖」，至今仍然過了25年很健康的生活，現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜，為人做事不要逞強，酒淺嘗一點還不錯，咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即可)，不要抽菸，這些生活習慣都可以讓我們活得健康。
我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工，他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題，因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行，除了颳大颱風之外，不曾一日間斷。從那時起，他健康狀況一直良好，很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲，每個禮拜自己開車到教會做禮拜，身體相當硬朗，活動反應有如六十歲出頭。
我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息，讓我們知道，在任何階段，只要我們肯採取健康生活型態的行動，便能增進身心機能，降低殘疾的侵襲。當然，愈早開始效果愈好，能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化，這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究方向。
註一：James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly 83(4), pp801-823.
註二：Fries, J. 2003. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Annals of Internal Medicine. 139:5, pp455-459.
這裡有一篇文章提供有關疾病壓縮現象的實證研究：
楊文山， 1999，台灣地區老人醫療與照護問題及其因應對策。台灣社會問題研究學術研討會。網址：http://www.ios.sinica.edu.tw/ios/seminar/sp/socialq/yang_wen_shan.htm
2010年3月21日 星期日
門諾「打造家園，扶植愛」樹木認養活動
一、 活動緣起
只要一個簡單的行動，您就能既幫助地球，又為東部的獨居老人照護奉獻心力，請您一起參與門諾在壽豐老人照護社區舉辦的「打造家園，扶植愛—讓老人家園也是綠色花園」的樹木認養活動！
大家都知道種樹可以淨化空氣，不過您知道地球上如果多一棵樹，平均一年可減少多少二氧化碳數量嗎？根據國外研究報告指出，地球上每多一棵樹，一年就可以減少12公斤的二氧化碳。
如果全台灣2300萬的民眾都種一棵樹，預計一年可減少2.7億公斤的二氧化碳。
如果將2300棵樹的二氧化碳吸存量換算成經濟數字，預計可達到一年5.8億元的減碳效益，和78億元的氧氣及涵水功能效益。
門諾誠摯地邀請對環保及老人照護議題都深刻關心的您，來參與這項活動，地球面臨的氣候危機與東部的老人照護問題都是刻不容緩的議題，透過此次的樹木認養活動，不僅能為壽豐老人照護社區的居住長者提供一個減碳且綠意盎然的花園家園，也能幫助門諾醫院興建老人照顧社區二期工程，讓門諾能夠服務更多社會弱勢。
本活動預計認養4000棵樹木，至全部數量之樹木認養完畢為止，日後這些樹木將有專人維護其生長及養護事宜。
本活動所提供認養之樹木為門諾壽豐老人照顧社區所有，並以參與本次認養活動的認養人之名義分區紀念。
維護我們生存的地球家園跟照護東部老人都是一個需要悉心呵護、永續經營的議題，期待您一起參與這個環保工程，也為長者們打造一個幸福花園！
二、 「打造家園、扶植愛」樹木認養辦法
1. 主辦單位： 門諾醫院
2. 活動期間： 2010年3月20日至6月30日。
3. 認養方式
(1) 每捐款滿5千元、就可以認養門諾壽豐老人照顧社區的一棵樹木。
(2) 由門諾醫院統一分配及種植認養樹木。
(3) 於活動結束後，寄發認養樹木之捐款收據給認養人。
(4) 捐贈人之捐贈姓名將分區設立記念牌留念。
4. 認養活動區域及數量
認養區域位於花蓮縣壽豐鄉的門諾壽豐老人照顧社區，預計認養的數目為4000棵。
(1) 瀕臨絕種稀有植物區：臺灣細葉蚊母樹。
(2) 蘇鐵區：光果蘇鐵、台東蘇鐵、琉球蘇鐵、闊葉蘇鐵、地被蔓性野牡丹。
(3) 親水植物區：穗花棋盤腳、落羽松、花丁子、野薑花、光葉水柳。
(4) 流蘇區：流蘇。
(5) 無患子區：無患子。
(6) 橄欖區：錫蘭橄欖、橄欖。
(7) 目前園區已完成種植的樹木
三、 活動詢問電話：03-8241241、0800057746。
沙塵暴對健康的影響
今天全台都壟罩來自中國華北一帶的強烈沙塵暴之中，即使在花蓮，整個視野也是濛濛的一片，車子都被蓋上一層細砂。由於地表沙漠化的擴大、溫室效應及氣候的變遷，全球沙塵暴的發生頻繁及程度都有越來越增加的趨勢，加上沙塵暴所導致的空氣污染經常是跨國界議題，而且極可能對健康造成負面影響，因此相關的研究越來越受到重視。高醫有三位學者研究亞洲蒙古及中國北方沙漠的沙塵暴所帶來的灰塵是否會對台北盆地居民增加中風危險性進行研究，並將結果發表在一份國際環境衛生期刊上 (Yang CY. Chen YS. Chiu HF. Goggins WB. Effects of Asian dust storm events on daily stroke admissions in Taipei, Taiwan. Environmental Research. 99(1):79-84, 2005 Sep.)。
雖然這篇研究論文指出根據他們的研究，首度發現沙塵暴所帶來的灰塵(空氣粗粒子)與中風住院案例(特別是primary intracerebral hemorrhagic (PIH) stroke這種中風)有關連性。不過當我仔細讀這篇論文，發現其實其關連性的顯著程度不大，再加上他們用同一份資料測試好幾種不同的中風類別，顯著程度的要求應該要更高，所以我認為這份研究結果並不能證實沙塵暴的灰塵會顯著增加中風住院發生率。
這可能是由於灰塵是屬於粒子直徑介於2.5-10 µm,(微米，毫米mm的千分之一)的空氣粗粒(coarse particles)污染源，通常大部分可以被人體呼吸道的過濾系統所阻擋，不致於太深入人體影響呼吸及循環系統的正常運作。不過有一個研究在美國加州的一個老人退休居住區進行，發現沙塵暴與當地住民的死亡率有顯著相關性。因此有可能體弱老人比較會受到空氣灰塵的影響，適當的防護措施還是要注意。此外，目前的研究大多發現空氣粗粒(灰塵)污染對有呼吸疾病的人有較明顯的負面影響。
雖然這篇研究論文指出根據他們的研究，首度發現沙塵暴所帶來的灰塵(空氣粗粒子)與中風住院案例(特別是primary intracerebral hemorrhagic (PIH) stroke這種中風)有關連性。不過當我仔細讀這篇論文，發現其實其關連性的顯著程度不大，再加上他們用同一份資料測試好幾種不同的中風類別，顯著程度的要求應該要更高，所以我認為這份研究結果並不能證實沙塵暴的灰塵會顯著增加中風住院發生率。
這可能是由於灰塵是屬於粒子直徑介於2.5-10 µm,(微米，毫米mm的千分之一)的空氣粗粒(coarse particles)污染源，通常大部分可以被人體呼吸道的過濾系統所阻擋，不致於太深入人體影響呼吸及循環系統的正常運作。不過有一個研究在美國加州的一個老人退休居住區進行，發現沙塵暴與當地住民的死亡率有顯著相關性。因此有可能體弱老人比較會受到空氣灰塵的影響，適當的防護措施還是要注意。此外，目前的研究大多發現空氣粗粒(灰塵)污染對有呼吸疾病的人有較明顯的負面影響。
2010年3月20日 星期六
美國醫療體系的病危通告
最近監察院黃煌雄委員帶著監察院的調查員以及健保局官員走訪各地的醫院及醫事團體，舉辦「全民健康保險總體檢」座談會，希望聽取醫界對健保興革的意見。
台灣健保的可近性算是相當普及與公平的，但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象，這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷，我個人是持比較悲觀的想法，基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了，不太可能有太大的變幅，頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。
不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過，有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”，這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔Donald L. Barlett and James B. Steele所完成的最新作品。作者在遍訪病人與醫界進行深入的相關探討與診斷之後，為美國的醫療與照護情況開出了「病危通知」！裡面有些想法或許也可以給我們一些改革的靈感。
本書主要的結論，是認為美國放任由市場商業機制去主導醫療照護，結果導致醫療/照護體系的分崩離析、疊床架屋、缺乏一致性，造就了一個個大型的營利/商業導向的醫療/照護機構、高漲的醫療費用、沒有效率的醫療/照護運作、缺乏保障與安全的醫療照護品質、及不平等的就醫機會。他們以「次等系統」、「華爾街(著重財務)醫療」、「解剖系統的失敗」、「照護的迷宮」、「麥迪遜大道(擅長廣告)的醫療」去描述這些現象。最讓作者詬病的是，美國的醫療/照護已經由以往非營利的精神轉變成以利潤為導向的思考運作，許多與病人有關的醫療/照護決定已經不再是基於醫療/照護專業的考量，甚至是由非醫療專業人員所決定及安排的。此外，四千多萬的未納保(其中大部分是雇主未提供健保及自己買不起健保的人及家庭)人口，也是作者認為美國醫療/照護系統病入膏肓的代表。
在診斷問題之後，作者也提出了他們對病危的醫療/照護體系的治療處方，他們主張美國應該推動全國單一保險人(Single payer)的全民健保取代現行由政府、民營商業保險公司分別實施的上千種混亂複雜的健保方案，藉此節省龐大的行政成本、控管醫療費用在合理的範圍，讓所有人均能加入健保，使醫療提供者專注於醫療專業與服務，透過一套統一的健保制度，促成醫療/健康資訊的交流與研究，運用資訊科技提昇醫療/照護品質與安全。他們建議設立一個類似「聯邦準備理事會」(The Federal Reserve Board，負責監督與擬定美國的貨幣與銀行金融政策)的半官方機構「健康照護委員會」(The U.S. Council on Health Care, USCHC)，擁有不受政治力干擾的獨立職權，統籌全國健保與醫療/照護政策與方向。委員會成員由總統提名，國會同意，任期四年，這樣的設計可以確保行政與立法部門任何一方都無法各別主導此委員會的決策，使其能超然於政治力的影響之外，用專業去擬定全國全民健保與醫療/照護的政策與長遠發展走向。我覺得這個建議值得台灣的全民健保參考。此外，作者也提出了幾點具體措施：
1. 提供並保障每一位國民都能享有明確的基本照護項目，包括固定的門診次數、定期健檢、兒童預防注射、以及所有住院及兒童疾病的給付。
2. 根據病人的所得與使用醫療的次數去設計彈性的部分負擔制度，所得較高者及較常因為輕病就醫者須付較多的部分負擔。
3. 對重大傷病者給予全額給付。
4. 恢復讓病人能自由選擇醫師及醫院。
5. 將更多醫療/照護費用導向疾病預防與治療並重，以減少病人對藥物的依賴；並抑制那些只會開藥的醫師。
6. 公布所有藥物臨床實驗的結果讓病人瞭解及評估他們所服用的藥物好壞。
7. 將有限的醫療/照護支出集中於具有成本效益的項目上，譬如兒童糖尿病的控制。
8. 設法找出不同地區醫療/照護支出大幅差異的根本原因，以提出有效管控醫療/照護費用與品質的策略。
9. 阻止保險人為了利潤對醫師不合理的給付緊縮；以及醫院及護理之家對員工的薪資縮水。
10. 避免一部分人因為過度使用醫療/照護資源造成浪費，這些人因為獲得優厚條件的健保，因此對醫療/照護使用較無節制，總是要求使用最貴的設備或最新的藥物。
有別於政治人物或學者對健保與醫療/照護議題的討論角度，這本書的觀點我覺得是比較貼近美國一般民眾的感受。書中舉出許多活生生的實例做為作者們的討論依據，雖然我覺得這些例子大多是比較特殊的情況，不能完全代表美國醫療/照護的一般現狀，不過它們還是反應出美國社會的觀感以及現行醫療/照護體系中的許多重要問題，需要整個社會去思考與謀求改善之道。
作者主張美國應該採用如加拿大、英國及西歐國家由政府出面主導健保/醫療/照護體系與制度的做法，保障所國民的就醫機會。從台灣的經驗來看，我也是認為作者分析與建議大致上是可以接受與理解的，只不過美國若要從現行的市場導向健保/醫療照護體系轉變到政府主導的制度，幾乎是根本性的改革，可能沒那麼容易；還有相對於市場導向制度的過度使用醫療資源與就醫機會不平等，由政府主導的健保/醫療照護體系也有其醫療資源不足與政治力介入的難題。儘管如此，作者還是提出了一些頗具創意與可行的替代方案，可供兩種制度在思索改革時做為參考。這些與美國現況完全格格不入的想法，在台灣或許有些參考價值。
台灣健保的可近性算是相當普及與公平的，但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象，這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷，我個人是持比較悲觀的想法，基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了，不太可能有太大的變幅，頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。
不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過，有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”，這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔Donald L. Barlett and James B. Steele所完成的最新作品。作者在遍訪病人與醫界進行深入的相關探討與診斷之後，為美國的醫療與照護情況開出了「病危通知」！裡面有些想法或許也可以給我們一些改革的靈感。
本書主要的結論，是認為美國放任由市場商業機制去主導醫療照護，結果導致醫療/照護體系的分崩離析、疊床架屋、缺乏一致性，造就了一個個大型的營利/商業導向的醫療/照護機構、高漲的醫療費用、沒有效率的醫療/照護運作、缺乏保障與安全的醫療照護品質、及不平等的就醫機會。他們以「次等系統」、「華爾街(著重財務)醫療」、「解剖系統的失敗」、「照護的迷宮」、「麥迪遜大道(擅長廣告)的醫療」去描述這些現象。最讓作者詬病的是，美國的醫療/照護已經由以往非營利的精神轉變成以利潤為導向的思考運作，許多與病人有關的醫療/照護決定已經不再是基於醫療/照護專業的考量，甚至是由非醫療專業人員所決定及安排的。此外，四千多萬的未納保(其中大部分是雇主未提供健保及自己買不起健保的人及家庭)人口，也是作者認為美國醫療/照護系統病入膏肓的代表。
在診斷問題之後，作者也提出了他們對病危的醫療/照護體系的治療處方，他們主張美國應該推動全國單一保險人(Single payer)的全民健保取代現行由政府、民營商業保險公司分別實施的上千種混亂複雜的健保方案，藉此節省龐大的行政成本、控管醫療費用在合理的範圍，讓所有人均能加入健保，使醫療提供者專注於醫療專業與服務，透過一套統一的健保制度，促成醫療/健康資訊的交流與研究，運用資訊科技提昇醫療/照護品質與安全。他們建議設立一個類似「聯邦準備理事會」(The Federal Reserve Board，負責監督與擬定美國的貨幣與銀行金融政策)的半官方機構「健康照護委員會」(The U.S. Council on Health Care, USCHC)，擁有不受政治力干擾的獨立職權，統籌全國健保與醫療/照護政策與方向。委員會成員由總統提名，國會同意，任期四年，這樣的設計可以確保行政與立法部門任何一方都無法各別主導此委員會的決策，使其能超然於政治力的影響之外，用專業去擬定全國全民健保與醫療/照護的政策與長遠發展走向。我覺得這個建議值得台灣的全民健保參考。此外，作者也提出了幾點具體措施：
1. 提供並保障每一位國民都能享有明確的基本照護項目，包括固定的門診次數、定期健檢、兒童預防注射、以及所有住院及兒童疾病的給付。
2. 根據病人的所得與使用醫療的次數去設計彈性的部分負擔制度，所得較高者及較常因為輕病就醫者須付較多的部分負擔。
3. 對重大傷病者給予全額給付。
4. 恢復讓病人能自由選擇醫師及醫院。
5. 將更多醫療/照護費用導向疾病預防與治療並重，以減少病人對藥物的依賴；並抑制那些只會開藥的醫師。
6. 公布所有藥物臨床實驗的結果讓病人瞭解及評估他們所服用的藥物好壞。
7. 將有限的醫療/照護支出集中於具有成本效益的項目上，譬如兒童糖尿病的控制。
8. 設法找出不同地區醫療/照護支出大幅差異的根本原因，以提出有效管控醫療/照護費用與品質的策略。
9. 阻止保險人為了利潤對醫師不合理的給付緊縮；以及醫院及護理之家對員工的薪資縮水。
10. 避免一部分人因為過度使用醫療/照護資源造成浪費，這些人因為獲得優厚條件的健保，因此對醫療/照護使用較無節制，總是要求使用最貴的設備或最新的藥物。
有別於政治人物或學者對健保與醫療/照護議題的討論角度，這本書的觀點我覺得是比較貼近美國一般民眾的感受。書中舉出許多活生生的實例做為作者們的討論依據，雖然我覺得這些例子大多是比較特殊的情況，不能完全代表美國醫療/照護的一般現狀，不過它們還是反應出美國社會的觀感以及現行醫療/照護體系中的許多重要問題，需要整個社會去思考與謀求改善之道。
作者主張美國應該採用如加拿大、英國及西歐國家由政府出面主導健保/醫療/照護體系與制度的做法，保障所國民的就醫機會。從台灣的經驗來看，我也是認為作者分析與建議大致上是可以接受與理解的，只不過美國若要從現行的市場導向健保/醫療照護體系轉變到政府主導的制度，幾乎是根本性的改革，可能沒那麼容易；還有相對於市場導向制度的過度使用醫療資源與就醫機會不平等，由政府主導的健保/醫療照護體系也有其醫療資源不足與政治力介入的難題。儘管如此，作者還是提出了一些頗具創意與可行的替代方案，可供兩種制度在思索改革時做為參考。這些與美國現況完全格格不入的想法，在台灣或許有些參考價值。
2010年2月28日 星期日
健保費用管控的了嗎？
健保成本管控須同時考慮多面向關係
基本上來說，健康保險制度有三個要追求的目標：(一)良好的醫療與照護品質、(二)充分的就醫可近性、(三)合理的成本管控。照護品質是指被保險人或病人在接受醫療與照護服務之後，確實能獲得希望看到的結果。照護品質的確保必須透過素質良好的醫療照護專業人員、有效的藥品與設備、醫療照護機構完善的管理與臨床流程、以及以病人為中心的服務措施來達成。不過，光是有高品質的醫療照護還不夠，被保險人必須有很便利、充分的就醫機會與管道，當他們有病痛時，能夠立即找到並接受醫療或健康照護機構的診治或照顧服務，不能發生「有保險，卻沒有醫療」的情況。這便是就醫的可近性，其實也是健保的公平性。在台灣，全民健保實施之後，這兩項目標雖不能說已經十全十美，但應該算有不錯的結果。這篇文章主要是討論第三個目標的相關問題，這也是目前國人最關切的健保面向。不過我們必須瞭解，健保成本管控的問題與前面兩項目標有密切的互動關係，事實上是無法單獨切割出來探討的。
健康保險制度是由三角關係所組成的，這三角包括被保險人(醫療的使用者)、醫療院所(醫療服務的提供者)，以及保險人(醫療費用的籌措與付費者)。因此，要探討健保的成本也可以從這三方面來談。其中，醫療院所的成本包括硬體設備、人力、耗材、水電、風險、管銷、資金(利息)等；病人的成本主要是保費以及其他的就醫成本，包括部分負擔、自付額、就醫時間成本、和所得到的醫療服務結果等；保險人的成本包括要支付給醫療院所的費用以及保險業務行政費用。
管控健保成本的有形與無形的手
在理想的自由經濟健保市場中，健保的各種成本與價格(包括保費與醫療服務給付價)會在市場的需求、供給與保險人和醫療院所的利潤導向考量的互動中自然達成適切的平衡。在這種制度下，保險人會根據健保市場的需求與競爭情況，以及其利潤率訂定保費，並且考量醫療市場的競爭情況與醫療院所議定給付價格，醫療院所再根據服務的給付價去決定服務量的多寡，並設法調整自己的成本，成本過高的醫療院所便會退出市場，留下有效率的醫療服務提供者。
不過這種理想的狀態在實際的健保與醫療市場運作中很少見，全世界各個國家的政府或多或少都會對健保以及醫療照護採取管控與干預，這是因為醫療照護與一般的商品有相當不同的特性，完全依賴自由市場來提供健保或醫療服務有其先天上的限制與問題。
我國的全民健保制度是一種公辦、法定強制性的社會健康保險，基本精神就是集合全國人民、雇主與政府的資源，共同分擔病痛國民就醫的財務負擔，去除就醫障礙，使全體國民得到充分、平等的就醫機會。由於全民健保是政府重要施政，政府的介入與規範極深，再加上我國所實施的是單一保險人制度，全民健保的業務完全由中央健保局主辦，民眾在納保時沒有其他選擇，醫療院所獲得的給付也全數來自健保局。在此情況下，我國的全民健保運作與自由健保市場的方式相去甚遠，必須依賴政府這隻看得見的手來管控成本、價格與費用。
健保支付費用的價量關係
在成本方面，我國全民健保的一個特色是健保局的行政成本由政府預算支應，並非從被保險人的保費中提撥；而且健保局是屬政府的組織，不以營利為目的，因此長期來看，健保局的經營大原則只要是健保費總收入等於健保總支出即可。對健保局來說，其最主要的成本就是對醫療院所的給付，其金額相當於將每一個給付項目的單價與該項目核附件數相乘後予以加總起來的金額，我們可以用以下簡單的公式去描述健保局的財務規劃：
健保收入=健保給付總支出=∑i (給付項目i單價) x (給付項目i的核付件數)
照理說健保局對醫療院所的給付單價應該是根據醫療院所的服務成本加上合理的利潤去訂定，不過中央健保局並未像美國主辦年長者健保Medicare與弱勢者健保Medicaid的機關Centers for Medicare and Medicaid Services有定期收集醫療院所的營運財務資料，因此對個別醫療院所的成本與整體的醫療成本走勢並沒有精確的掌握，只能參考重要的社經指標(通貨膨脹率、人口老化程度等)變化情況每年對給付價格或費用總額進行必要的調整。對健保局與被保險人來說，給付單價能夠訂得愈低愈好(健保總支出、成本、保費都可以壓低)；可是對醫療院所來說，給付單價若能訂得愈高愈好(利潤愈多或虧損愈少)，因此必須取得平衡點，太高與過低都不理想，目前全民健保透過費用協定委員會的機制與醫療院所的代表協商，來決定健保給付價或費用總額。
健保局在管控成本或給付費用時，另一個考量點是核付件數的多寡。核付件數與醫療院所的申報件數或被保險人的就醫使用量有直接的關係，一般來說，就醫使用量或申報件數愈多，核付件數便愈多。不過申報件數中有些是必要或合理的，有些是不必要或浪費的。健保局從開辦以來，一直很積極在審核申報案件，以便能挑出非必要的申報案件加以剔除。此外，部分負擔的設計也是希望從被保險人方面去節制、善用醫療資源，避免不必要的浪費。
這裡還有一個更複雜的問題，就是給付單價與核付件數之間的互相牽動。如果某項給付單價訂得太低，醫療院所提供該項服務的動機便很低，否則就是要想辦法向病人收取自費加以彌補，無形中增加被保險人的就醫負擔與障礙；給付偏低的服務領域(如外科 )也會吸引不到優秀的醫療人才投入，長久下來會對醫療品質造成嚴重的負面影響。可是如果給付單價訂得過高，又會給醫療院所衝服務量的財務誘因，導致浪費，更嚴重的是使被保險人或病人承受不必要的醫療風險；如果要嚴格或全面審查申報案件，又會大幅增加健保局的行政成本。這當中的平衡點極難拿捏，這是論量計酬(醫療院所做一項處置服務，健保局便給付該項的費用)制度所面臨的最大問題，世界各個實施健保制度的國家都有相同的困境。
世界各國的支付制度改革
近年來各國的健保改革都寄望透過支付制度的革新去化解這個困境，簡單來說，就是改變醫療給付的計價單位與方式，主要的趨勢是從過去由保險人(健保組織、健保局等)出面管控費用與成本的做法，導向由醫療提供者在維持一定的醫療品質前提下，自行調節其成本與服務量。在健保機制的設計上，主要是透過讓醫療院所承擔財務風險或給予適度的財務誘因去進行必要的管控。以下介紹幾種廣泛被使用的制度，以及其優缺利弊。
論日、案件或療程計酬(前瞻性支付制度Prospective payment systems)
這些支付措施與論量計酬原理類似，但是給付的計價單位不同。論量計酬是按醫療院所做的每一項處置(如X光檢查、抽血檢驗、門診醫師診察、打點滴)去計價；論日、案件或療程計酬則是擴大計價的單位，健保局以事先訂定的某種疾病每日、每個案件、或每個療程的所有診療費去給付(如下面的公式)。我們可以將這些措施理解成「包醫制」，即不論醫療院所採取哪些醫療處置，只要將病人照顧好，省下來的費用就是醫療院所的利潤。
健保給付總支出=∑i (某疾病診療案件i單價) x (案件i的核付件數)
這些措施的優點是健保局只要將醫療院所照顧某類病人每日、每案件或每療程的平均照顧費用計算好(這比計算每一項處置的成本或價格來得容易與客觀)，事先讓醫療院所知道，醫療院所便有財務誘因在此費用額度內，將病人診療好，才有利潤，否則要自行吸收超過的照護成本，因此理論上可以增進醫療院所的效率。健保局針對好幾項手術實施論件計酬已經多年，本來今年九月要實施的台灣版DRG，則是論療程計酬的主要制度，美國Medicare在1983年開始使用DRG支付住院費用，荷蘭以及多個國家也有使用類似的制度。不過DRG在美國造成住院日大幅縮短，家屬或病人出院後續的照護負擔便隨之增加。還有，在這些給付措施下，醫療使用量還是會對健保成本產生直接的影響，只是健保局的審核只要就整個案件或療程的分類是否合理做審查，不須進行細部的處置審查，可以省下不少行政成本。
總額預算(Global budgeting)
前面所提到的支付制度都是屬於細部費用管控措施，近年來許多國家(如英國、加拿大、德國、荷蘭)的健保都朝全面的管控措施發展，其中最具代表性的就是總額預算。目前筆者所知實施總額預算制度的國家多是採用個別醫院總額制度，也就是健保組織對每一家醫院設定或協商出該醫院年度費用額度。健保組織只要知道年度總費用預算有多少金額，並適度進行年度調整，再合理分配給所有的醫療院所就完成整體費用的管控與運用(如以下的公式)。這種制度的好處是非常有效，一般來說可以相當精準管控健保費用，但是有幾個明顯的問題。首先是醫院個別年度費用預算主要是透過協商而定，對談判籌碼大的醫療院所比較有利。此外，實施此制度的國家幾乎都發生病人就醫排隊等候名單的問題，引起不少民怨。這是因為當醫療院所用罄當年所分配到的費用額度時，便停止或減少非緊急性醫療服務的提供，結果等候名單一年比一年長。
健保給付總支出=∑i (某醫院i年度費用額度)
我國從醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後，陸續推展到中醫門診，西醫基層， 醫院部門於2002年7月實施而達到全面總額。我國的總額預算制度特色是不採個別總額，而是部門分區總額，並且採台灣獨創的點值浮動，這使得國內的健保並未出現嚴重的就醫等候名單，可是卻造成各醫療部門內的醫療院所處在「囚犯兩難處境」，必須維持甚至增加一定的服務量才不會吃虧，可是大家衝量的結果是點值下滑。這時醫界內部便須形成某種集體的自律或自主管理機制，才不會兩敗俱傷。
論人計酬(Capitation)
這是美國管理式照護(Managed care)所發展出來的給付制度，其中又以健康維護組織(Health Maintenance Organizations, HMOs)最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數，事先計算並給付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所(如以下的公式)，醫療院所必須在這筆費用額度內，照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要，並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本，如果醫療院所可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，所獲得的利潤較高。
健保給付總支出=∑i (醫療院所i的登記被保險人數) x (每人平均醫療成本或費用)
筆者覺得論人計酬其實也是一種個別總額制度，這套制度的好處是讓醫療提供者(醫師或醫院)有積極從是預防保健，減少醫療浪費的誘因。健保組織只要將醫療院所平均照顧每一位病人所需的費用訂好(這比計算每一項處置或案件的成本或價格又更容易些)，不須要傷腦筋去監督醫療院所提供的服務量多寡。不過這套制度的缺點是必須限制被保險人只能前往其所登記的醫療院所就醫，這在美國引起很多反彈。不過英國與荷蘭等國家則引進這套制度做為基層照護醫師的主要給付措施。在台灣，健保局用類似的概念來以及給付洗腎患者的費用，也用來給付山地及偏遠鄉鎮整合醫療(IDS)的主辦醫療院所。
從以上的討論可以看到，台灣全民健保幾乎已經將所有的健保支付制度都加以混合使用了，筆者相信健保局在費用管控方面的成效應該可以在全球國家中名列前茅。不過健保收支的失衡卻仍然持續擴大，很明顯地支付制度改革的效果有其限度。
健保費用成長的因素
事實上醫療與健康照護支出或費用的上升是全球普遍的現象，並非台灣特有的問題。國外學者的研究指出導致醫療費用與支出成長的可能原因有以下幾點：
1.人口老化，就醫需求以及病情嚴重度增加；
2.健保的普及：健保實施後消除就醫的財務障礙，降低醫療消費者的價格敏感度，導致就醫需求的增加；
3.國民實質所得的增加，使得國民對健康更為重視，對醫療需求也跟著增加，而且也比較有能力去購買醫療服務；
4.醫師增加造成的誘發需求，醫師對自己的收入有一定的目標，為要達成該目標，會想辦法增加醫療服務。當醫師人數變多，整個國家的醫療支出也會跟著成長；
5.更多的防衛性醫療：病人醫療消費意識抬頭，醫療糾紛或訴訟案件增加，醫療人員為求保護自己，必須盡可能做各項檢查，以免漏失而被病人究責；
6.行政成本及浪費：為了因應日益複雜的醫療服務型態、政策要求與健保申報作業，醫療院所必須依賴更多的文書作業與管理機制，導致行政成本的上漲；
7.醫療照護服務相對價格上漲：是指國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高；
8.醫療科技或藥物的創新與增長：這點是經濟學家認為最重要的因素。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響，許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現；健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價，加上醫師對新技術的高度興趣與運用，鼓勵病人嘗試新技術；國民所得與教育程度提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器；防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本。
健保費用管控沒有萬寧丹，價值取捨有賴全民凝聚共識
這些問題有些是健保可以著力的，有些是健保使不上力，甚至健保本身就是問題的肇因，我們不能寄望健保解決所有成本上漲的問題。當然這不是說沒有其他改革的可能性，像是減少健保給付，只保大病不保小病，也應該對健保的費用成長有所抑制。此外，新加坡的醫療儲蓄帳戶(Medical Savings Account)也是一種可能性，這種制度要求國民每年從所得中提撥一定的金額存在自己的醫療儲蓄帳戶，政府給予免稅優惠，但該帳戶僅能用來支付就醫費用，如果帳戶有節餘，還可以累積到下一年度使用。這種措施讓醫療消費者有謹慎選擇就醫對象，並去比較醫療提供者的品質與成本的誘因(必須有醫療資訊公開的配套機制)，因此會有效刺激醫療提供者的良性競爭。可是這種健保制度的缺點是社會集體承擔風險的程度較低，對年長者或醫療需求高的民眾比較不利。而且台灣已經實施單一保險人且保障廣泛的全民健保，要大幅轉變成這種制度的可能性不太高。
有些國家嘗試醫療資訊(品質與成本)的透明化與公開，做為民眾就醫的選擇依據，不過目前的果效很有限。主要是因為醫療服務異質性很高，很難作客觀的比較；此外，醫療品質本身就很難判斷，民眾要自己去理解難度更高。而且這項措施必須搭配民眾就醫的價格意識，在全民健保制度下，這樣的誘因很小。此外，有些國家則試圖用科學的方法，客觀評估各種醫療科技的成本效益，並規範或鼓勵醫療院所優先使用同類產品中，成本效益最佳的醫療科技或藥物。這種方法必須投注大量的研究經費以及周延的法規配合，並不容易，有時候也會造成意想不到的弊端。
管控健保成本與費用是一件非常重要的工作，但目前還沒有萬寧丹，未來可能也不會出現。也許我們必須回過頭來問一個更根本的問題：台灣民眾認為全民健保最重要的價值是甚麼—是保障每位國民就醫機會，還是自由就醫的權利？我們如何看待醫療與健康—是個人的責任，還是社會共同的承擔？我們要的是怎樣的健保—是便宜的，還是包山包海的健保？是只造福這一代，還是永續平等的制度？唯有全體國民對全民健保有清楚的認知與定位，才能排定優先順序，做出必要的政策取捨，擬定未來健保改革的方向。
本文刊載於新社會季刊第七期(2009/12/15)
基本上來說，健康保險制度有三個要追求的目標：(一)良好的醫療與照護品質、(二)充分的就醫可近性、(三)合理的成本管控。照護品質是指被保險人或病人在接受醫療與照護服務之後，確實能獲得希望看到的結果。照護品質的確保必須透過素質良好的醫療照護專業人員、有效的藥品與設備、醫療照護機構完善的管理與臨床流程、以及以病人為中心的服務措施來達成。不過，光是有高品質的醫療照護還不夠，被保險人必須有很便利、充分的就醫機會與管道，當他們有病痛時，能夠立即找到並接受醫療或健康照護機構的診治或照顧服務，不能發生「有保險，卻沒有醫療」的情況。這便是就醫的可近性，其實也是健保的公平性。在台灣，全民健保實施之後，這兩項目標雖不能說已經十全十美，但應該算有不錯的結果。這篇文章主要是討論第三個目標的相關問題，這也是目前國人最關切的健保面向。不過我們必須瞭解，健保成本管控的問題與前面兩項目標有密切的互動關係，事實上是無法單獨切割出來探討的。
健康保險制度是由三角關係所組成的，這三角包括被保險人(醫療的使用者)、醫療院所(醫療服務的提供者)，以及保險人(醫療費用的籌措與付費者)。因此，要探討健保的成本也可以從這三方面來談。其中，醫療院所的成本包括硬體設備、人力、耗材、水電、風險、管銷、資金(利息)等；病人的成本主要是保費以及其他的就醫成本，包括部分負擔、自付額、就醫時間成本、和所得到的醫療服務結果等；保險人的成本包括要支付給醫療院所的費用以及保險業務行政費用。
管控健保成本的有形與無形的手
在理想的自由經濟健保市場中，健保的各種成本與價格(包括保費與醫療服務給付價)會在市場的需求、供給與保險人和醫療院所的利潤導向考量的互動中自然達成適切的平衡。在這種制度下，保險人會根據健保市場的需求與競爭情況，以及其利潤率訂定保費，並且考量醫療市場的競爭情況與醫療院所議定給付價格，醫療院所再根據服務的給付價去決定服務量的多寡，並設法調整自己的成本，成本過高的醫療院所便會退出市場，留下有效率的醫療服務提供者。
不過這種理想的狀態在實際的健保與醫療市場運作中很少見，全世界各個國家的政府或多或少都會對健保以及醫療照護採取管控與干預，這是因為醫療照護與一般的商品有相當不同的特性，完全依賴自由市場來提供健保或醫療服務有其先天上的限制與問題。
我國的全民健保制度是一種公辦、法定強制性的社會健康保險，基本精神就是集合全國人民、雇主與政府的資源，共同分擔病痛國民就醫的財務負擔，去除就醫障礙，使全體國民得到充分、平等的就醫機會。由於全民健保是政府重要施政，政府的介入與規範極深，再加上我國所實施的是單一保險人制度，全民健保的業務完全由中央健保局主辦，民眾在納保時沒有其他選擇，醫療院所獲得的給付也全數來自健保局。在此情況下，我國的全民健保運作與自由健保市場的方式相去甚遠，必須依賴政府這隻看得見的手來管控成本、價格與費用。
健保支付費用的價量關係
在成本方面，我國全民健保的一個特色是健保局的行政成本由政府預算支應，並非從被保險人的保費中提撥；而且健保局是屬政府的組織，不以營利為目的，因此長期來看，健保局的經營大原則只要是健保費總收入等於健保總支出即可。對健保局來說，其最主要的成本就是對醫療院所的給付，其金額相當於將每一個給付項目的單價與該項目核附件數相乘後予以加總起來的金額，我們可以用以下簡單的公式去描述健保局的財務規劃：
健保收入=健保給付總支出=∑i (給付項目i單價) x (給付項目i的核付件數)
照理說健保局對醫療院所的給付單價應該是根據醫療院所的服務成本加上合理的利潤去訂定，不過中央健保局並未像美國主辦年長者健保Medicare與弱勢者健保Medicaid的機關Centers for Medicare and Medicaid Services有定期收集醫療院所的營運財務資料，因此對個別醫療院所的成本與整體的醫療成本走勢並沒有精確的掌握，只能參考重要的社經指標(通貨膨脹率、人口老化程度等)變化情況每年對給付價格或費用總額進行必要的調整。對健保局與被保險人來說，給付單價能夠訂得愈低愈好(健保總支出、成本、保費都可以壓低)；可是對醫療院所來說，給付單價若能訂得愈高愈好(利潤愈多或虧損愈少)，因此必須取得平衡點，太高與過低都不理想，目前全民健保透過費用協定委員會的機制與醫療院所的代表協商，來決定健保給付價或費用總額。
健保局在管控成本或給付費用時，另一個考量點是核付件數的多寡。核付件數與醫療院所的申報件數或被保險人的就醫使用量有直接的關係，一般來說，就醫使用量或申報件數愈多，核付件數便愈多。不過申報件數中有些是必要或合理的，有些是不必要或浪費的。健保局從開辦以來，一直很積極在審核申報案件，以便能挑出非必要的申報案件加以剔除。此外，部分負擔的設計也是希望從被保險人方面去節制、善用醫療資源，避免不必要的浪費。
這裡還有一個更複雜的問題，就是給付單價與核付件數之間的互相牽動。如果某項給付單價訂得太低，醫療院所提供該項服務的動機便很低，否則就是要想辦法向病人收取自費加以彌補，無形中增加被保險人的就醫負擔與障礙；給付偏低的服務領域(如外科 )也會吸引不到優秀的醫療人才投入，長久下來會對醫療品質造成嚴重的負面影響。可是如果給付單價訂得過高，又會給醫療院所衝服務量的財務誘因，導致浪費，更嚴重的是使被保險人或病人承受不必要的醫療風險；如果要嚴格或全面審查申報案件，又會大幅增加健保局的行政成本。這當中的平衡點極難拿捏，這是論量計酬(醫療院所做一項處置服務，健保局便給付該項的費用)制度所面臨的最大問題，世界各個實施健保制度的國家都有相同的困境。
世界各國的支付制度改革
近年來各國的健保改革都寄望透過支付制度的革新去化解這個困境，簡單來說，就是改變醫療給付的計價單位與方式，主要的趨勢是從過去由保險人(健保組織、健保局等)出面管控費用與成本的做法，導向由醫療提供者在維持一定的醫療品質前提下，自行調節其成本與服務量。在健保機制的設計上，主要是透過讓醫療院所承擔財務風險或給予適度的財務誘因去進行必要的管控。以下介紹幾種廣泛被使用的制度，以及其優缺利弊。
論日、案件或療程計酬(前瞻性支付制度Prospective payment systems)
這些支付措施與論量計酬原理類似，但是給付的計價單位不同。論量計酬是按醫療院所做的每一項處置(如X光檢查、抽血檢驗、門診醫師診察、打點滴)去計價；論日、案件或療程計酬則是擴大計價的單位，健保局以事先訂定的某種疾病每日、每個案件、或每個療程的所有診療費去給付(如下面的公式)。我們可以將這些措施理解成「包醫制」，即不論醫療院所採取哪些醫療處置，只要將病人照顧好，省下來的費用就是醫療院所的利潤。
健保給付總支出=∑i (某疾病診療案件i單價) x (案件i的核付件數)
這些措施的優點是健保局只要將醫療院所照顧某類病人每日、每案件或每療程的平均照顧費用計算好(這比計算每一項處置的成本或價格來得容易與客觀)，事先讓醫療院所知道，醫療院所便有財務誘因在此費用額度內，將病人診療好，才有利潤，否則要自行吸收超過的照護成本，因此理論上可以增進醫療院所的效率。健保局針對好幾項手術實施論件計酬已經多年，本來今年九月要實施的台灣版DRG，則是論療程計酬的主要制度，美國Medicare在1983年開始使用DRG支付住院費用，荷蘭以及多個國家也有使用類似的制度。不過DRG在美國造成住院日大幅縮短，家屬或病人出院後續的照護負擔便隨之增加。還有，在這些給付措施下，醫療使用量還是會對健保成本產生直接的影響，只是健保局的審核只要就整個案件或療程的分類是否合理做審查，不須進行細部的處置審查，可以省下不少行政成本。
總額預算(Global budgeting)
前面所提到的支付制度都是屬於細部費用管控措施，近年來許多國家(如英國、加拿大、德國、荷蘭)的健保都朝全面的管控措施發展，其中最具代表性的就是總額預算。目前筆者所知實施總額預算制度的國家多是採用個別醫院總額制度，也就是健保組織對每一家醫院設定或協商出該醫院年度費用額度。健保組織只要知道年度總費用預算有多少金額，並適度進行年度調整，再合理分配給所有的醫療院所就完成整體費用的管控與運用(如以下的公式)。這種制度的好處是非常有效，一般來說可以相當精準管控健保費用，但是有幾個明顯的問題。首先是醫院個別年度費用預算主要是透過協商而定，對談判籌碼大的醫療院所比較有利。此外，實施此制度的國家幾乎都發生病人就醫排隊等候名單的問題，引起不少民怨。這是因為當醫療院所用罄當年所分配到的費用額度時，便停止或減少非緊急性醫療服務的提供，結果等候名單一年比一年長。
健保給付總支出=∑i (某醫院i年度費用額度)
我國從醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後，陸續推展到中醫門診，西醫基層， 醫院部門於2002年7月實施而達到全面總額。我國的總額預算制度特色是不採個別總額，而是部門分區總額，並且採台灣獨創的點值浮動，這使得國內的健保並未出現嚴重的就醫等候名單，可是卻造成各醫療部門內的醫療院所處在「囚犯兩難處境」，必須維持甚至增加一定的服務量才不會吃虧，可是大家衝量的結果是點值下滑。這時醫界內部便須形成某種集體的自律或自主管理機制，才不會兩敗俱傷。
論人計酬(Capitation)
這是美國管理式照護(Managed care)所發展出來的給付制度，其中又以健康維護組織(Health Maintenance Organizations, HMOs)最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數，事先計算並給付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所(如以下的公式)，醫療院所必須在這筆費用額度內，照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要，並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本，如果醫療院所可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，所獲得的利潤較高。
健保給付總支出=∑i (醫療院所i的登記被保險人數) x (每人平均醫療成本或費用)
筆者覺得論人計酬其實也是一種個別總額制度，這套制度的好處是讓醫療提供者(醫師或醫院)有積極從是預防保健，減少醫療浪費的誘因。健保組織只要將醫療院所平均照顧每一位病人所需的費用訂好(這比計算每一項處置或案件的成本或價格又更容易些)，不須要傷腦筋去監督醫療院所提供的服務量多寡。不過這套制度的缺點是必須限制被保險人只能前往其所登記的醫療院所就醫，這在美國引起很多反彈。不過英國與荷蘭等國家則引進這套制度做為基層照護醫師的主要給付措施。在台灣，健保局用類似的概念來以及給付洗腎患者的費用，也用來給付山地及偏遠鄉鎮整合醫療(IDS)的主辦醫療院所。
從以上的討論可以看到，台灣全民健保幾乎已經將所有的健保支付制度都加以混合使用了，筆者相信健保局在費用管控方面的成效應該可以在全球國家中名列前茅。不過健保收支的失衡卻仍然持續擴大，很明顯地支付制度改革的效果有其限度。
健保費用成長的因素
事實上醫療與健康照護支出或費用的上升是全球普遍的現象，並非台灣特有的問題。國外學者的研究指出導致醫療費用與支出成長的可能原因有以下幾點：
1.人口老化，就醫需求以及病情嚴重度增加；
2.健保的普及：健保實施後消除就醫的財務障礙，降低醫療消費者的價格敏感度，導致就醫需求的增加；
3.國民實質所得的增加，使得國民對健康更為重視，對醫療需求也跟著增加，而且也比較有能力去購買醫療服務；
4.醫師增加造成的誘發需求，醫師對自己的收入有一定的目標，為要達成該目標，會想辦法增加醫療服務。當醫師人數變多，整個國家的醫療支出也會跟著成長；
5.更多的防衛性醫療：病人醫療消費意識抬頭，醫療糾紛或訴訟案件增加，醫療人員為求保護自己，必須盡可能做各項檢查，以免漏失而被病人究責；
6.行政成本及浪費：為了因應日益複雜的醫療服務型態、政策要求與健保申報作業，醫療院所必須依賴更多的文書作業與管理機制，導致行政成本的上漲；
7.醫療照護服務相對價格上漲：是指國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高；
8.醫療科技或藥物的創新與增長：這點是經濟學家認為最重要的因素。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響，許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現；健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價，加上醫師對新技術的高度興趣與運用，鼓勵病人嘗試新技術；國民所得與教育程度提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器；防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本。
健保費用管控沒有萬寧丹，價值取捨有賴全民凝聚共識
這些問題有些是健保可以著力的，有些是健保使不上力，甚至健保本身就是問題的肇因，我們不能寄望健保解決所有成本上漲的問題。當然這不是說沒有其他改革的可能性，像是減少健保給付，只保大病不保小病，也應該對健保的費用成長有所抑制。此外，新加坡的醫療儲蓄帳戶(Medical Savings Account)也是一種可能性，這種制度要求國民每年從所得中提撥一定的金額存在自己的醫療儲蓄帳戶，政府給予免稅優惠，但該帳戶僅能用來支付就醫費用，如果帳戶有節餘，還可以累積到下一年度使用。這種措施讓醫療消費者有謹慎選擇就醫對象，並去比較醫療提供者的品質與成本的誘因(必須有醫療資訊公開的配套機制)，因此會有效刺激醫療提供者的良性競爭。可是這種健保制度的缺點是社會集體承擔風險的程度較低，對年長者或醫療需求高的民眾比較不利。而且台灣已經實施單一保險人且保障廣泛的全民健保，要大幅轉變成這種制度的可能性不太高。
有些國家嘗試醫療資訊(品質與成本)的透明化與公開，做為民眾就醫的選擇依據，不過目前的果效很有限。主要是因為醫療服務異質性很高，很難作客觀的比較；此外，醫療品質本身就很難判斷，民眾要自己去理解難度更高。而且這項措施必須搭配民眾就醫的價格意識，在全民健保制度下，這樣的誘因很小。此外，有些國家則試圖用科學的方法，客觀評估各種醫療科技的成本效益，並規範或鼓勵醫療院所優先使用同類產品中，成本效益最佳的醫療科技或藥物。這種方法必須投注大量的研究經費以及周延的法規配合，並不容易，有時候也會造成意想不到的弊端。
管控健保成本與費用是一件非常重要的工作，但目前還沒有萬寧丹，未來可能也不會出現。也許我們必須回過頭來問一個更根本的問題：台灣民眾認為全民健保最重要的價值是甚麼—是保障每位國民就醫機會，還是自由就醫的權利？我們如何看待醫療與健康—是個人的責任，還是社會共同的承擔？我們要的是怎樣的健保—是便宜的，還是包山包海的健保？是只造福這一代，還是永續平等的制度？唯有全體國民對全民健保有清楚的認知與定位，才能排定優先順序，做出必要的政策取捨，擬定未來健保改革的方向。
本文刊載於新社會季刊第七期(2009/12/15)
2010年1月14日 星期四
2009年12月17日 星期四
Tacky Lights in the Greater Richmond
下禮拜一我就要離開Richmond，雖然從來到這裡的第一天就盼望著越快回到台灣越好，可是最近我才了解到，越靠近離別的日子，對這裡就越依依不捨，主要是Richmond的人情味，這段時間認識了許多真心的朋友，我和家人得到好多的關照，點點滴滴真是溫暖在心中。Richmond是一個相當吸引人的都市，她不大也不小，包括市郊周圍的Henrico county人口約100萬人，但主要的據點之間都不超過半小時的車程，大小很適中，主要幹道的交通相當通暢，不太會打結。最特別的是這個城市充滿歷史、人文、藝術、宗教、綠意、人道精神和教育氣氛，應有盡有。這裡有幾間規模不小的自然、藝術、歷史博物館，有好幾間大學、神學院和人文/理工學院。此外Richmond的教會林立、非營利組織相當活躍與積極關心弱勢族群，而且也有好幾座很有特色的公園提供民眾休閒與踏青的所在；詹姆士河也提供市民很多水上活動的去處，並開闊了城市的視野。我最喜歡的是Richmond這附近到處是樹林，綠意盎然。
最近我還得知Richmond的一個特色，是我在美國其他地方還沒看到的。就是每年12月，這一帶有不少房子會大手筆地用聖誕燈來布置或裝飾住家的外觀與庭院，其夜間光彩奪目的程度讓人眼花撩亂、嘆為觀止。由於有不少房子的燈飾過於炫耀，相較於一般或傳統的寧靜、溫馨的居家聖誕燈飾布置，這些重口味的燈飾就顯得庸俗許多，因此被戲稱為Tacky lights。tacky在英文有庸俗不堪的意思。
這些屋主並不在意別人的恥笑或戲謔，依然熱此不疲，每年都費盡心思進行聖誕燈的布置，甚至有彼此較勁的意味，於是規模越做越大，其tacky的程度與年俱增。也因此成為Richmond每年12月的一個特色和參觀的景點。有些旅行社還推出Tacky lights觀賞專案，用加長型的貴賓禮車載送遊客去一一拜訪這些Tacky lights住家，欣賞屋主的燈飾布置作品。
我們沒有本錢跟著別人流行去搭加長型的貴賓禮車，於是就把自己的轎車想像成禮車，加入車潮與人潮，去觀賞其中幾間住家的布置，也相當樂在其中。
在此也先預祝您：
聖誕快樂！
2009年12月15日 星期二
博士班畢業感想
有位朋友問我在美國唸博士班的感想，雖然我個人非常有限的接觸絕對不足以代表各種領域、各間學府博士班的情形，不過說說自己的經驗與感想應該是無妨，也為這段進修過程做一個簡單的總結。
說真的，此時從博士班畢業的感覺是蠻心虛的，儘管取得博士學位，可是事實上都還未對學術界或醫管實務領域做出實質的貢獻。以前所知道的許多博士學者，都是才學廣博，論著恢弘，對人類知識的擴展有非凡貢獻、受人景仰的人士。我覺得自己與他們有相同的稱呼，實在是很不配。有些知名學者的博士論文即是傳世巨作，而自己的論文實在是不登大雅之堂，比較像是一篇邊做邊學的研究練習，是否能有真正的貢獻還有待檢證。其實我最近比較能認同為什麼日本與德國的研究所並不是在博士班學生畢業時馬上授予博士學位，而是等過一陣子之後，該名畢業生在學術界有具體成就時才贈予學位；我想這樣所領取的學位也比較踏實和心安一點。
我剛進博士班時，博班主任很清楚告訴我們，這個課程最終的目標就是訓練學生成為一個有能力獨自做研究的人員。其實，當時內心有點失望，這跟我對「博士」的憧憬有不小落差。後來我漸漸明瞭，這個目標才是正確的。就一個高等教育機構或研究所來說，這是一個實際做得到、也可以衡量的目標，其餘更崇高的理想必須由畢業生個別努力追求，不能套用在每一位博班的研究生身上。
這也就是說，博士或博士班的畢業生的基本能力就是從事研究，整體來說，我們不應對這一群人有太不切實際的期待，當然其中會有出類拔萃，對人類社會理想的推動與知識的創新有卓越貢獻的人，可是這不是每一位具有博士頭銜的人能夠達到的境界。博士頭銜更不是能否貢獻社會的必要條件，有許許多多未具有此頭銜的人，卻對世界與人類做出更偉大的貢獻。
那為什麼要念博士班？回歸基本面，我覺得還是為了在很快的時間內，有系統地學習如何做好研究。因此，從事研究應該是每一位博士班畢業生的基本責任，透過研究解決實務上遇到的問題、評估政策或方案實施的結果、或探索新的科學或知識領域，藉此協助推動人類社會的進展與福祉。
從這個角度看，博士班畢業生可以發揮專長的場合很多，不只是在大學或學院教書而已。當然在高等教育機構擔任教職是很理想的職務，不僅可以繼續從事研究，開拓學問，也可以傳授專業知識給學生。此外，實務界、政府機關、民間研究機構也都是可以發揮所長的地方。我們所裡博士班畢業生有不少在學校擔任教職，也有一些在健康照護機構任管理或臨床職務，在研究機構做研究員，或在政府機關擬定或評估相關政策。不過，不論所服務的場所是甚麼，共同點是必須對研究有興趣或熱情，願意透過合理妥當的研究方法與過程，去探究問題的癥結或事物的真相。
這段在博士班進修的期間，看了不少論文，我總覺得大部分的論文與實務上所關切的面向有相當程度的脫節；或是說，許多研究的發現對健康照護機構實務管理的應用性並不很大。我覺得自己的論文就有這個問題，我自己在寫到研究發現對醫務管理的運用性時，也覺得相當心虛；如果美國的醫院管理者讀到我的研究結果，也許會問：So what?主要原因可能是，大部分的研究是事後才做的，或者因為需要有足夠的資料，必須經過一段時間才能做分析；但是對實務管理者來說，他們所面臨的是立即的決策考驗，沒有太多資訊可以參考，更不用說來自研究成果的建議了。比如，台灣全民健保明年一月要正式實施DRG制度，目前不太可能有台灣的實證研究可以提供實用的建議給醫院管理者，即使國外已經有針對DRG的研究結果，但是因為台灣的情況畢竟不同，國外的情況不見得完全可以適用，只能提供參考。也許兩三年後有台灣實施DRG的相關研究結果發表，卻多屬後見之明。
可是，事後的評估也不應該被忽略，醫療照護實務界與政府機關在資源允許的前提上，有必要針對所採行的管理與臨床措施、或施政的結果進行客觀的評估，以瞭解是否達到原先所預期的效果，檢討落差的原因，藉此增進未來方案或政策實施的品質。
由於我博士班讀得比較匆促，除了修課與寫論文之外，還沒有參與很多的學術活動，產出實質的學術成果。這段期間我只有一次單獨在學術研討會中口頭發表研究論文，另與一位老師在學術會議中發表合寫的研究計畫，以及一篇與指導教授合寫的論文(我是第二作者)在期刊上刊登，還沒有自己是第一作者的論文發表在期刊上，這也是讓我覺得心虛的地方，未來必須再加把勁才行。不過，我覺得在美國念博士班的好處是有機會認識這邊的學者，他們對美國學術界以及學術期刊的生態比較清楚，未來若要繼續在國外期刊發表研究成果，可以徵詢這些老師的建議，甚至合作刊登發表，我相信成功的機會應該會比較高。
我認為在美國唸醫管博士班的理想期間是四到五年，用兩年修課以及通過資格考試，另外兩年參加老師的研究計畫，跟著老師做研究，累積研究的經驗與能力，最後一年將論文完成。如果能夠這樣的話，畢業時應該也有幾篇自己參與的研究刊登出來，甚至有自己是第一作者的論文發表在期刊上。這對申請教職或研究機構的研究職務都很有幫助。
以前聽人家說博士應該是「窄士」，也就是在某一個狹窄領域有很深入、專精研究與瞭解的人。我覺得現在的處境也很尷尬，既不博，又不窄；自己懂得實在是很有限，而懂的也是皮毛而已，再多講一點，就露出馬腳了。我想畢業只是一個新努力階段的開始，只有靠不斷的學習、研究與探索，才能讓自己更名符其實一點。
說真的，此時從博士班畢業的感覺是蠻心虛的，儘管取得博士學位，可是事實上都還未對學術界或醫管實務領域做出實質的貢獻。以前所知道的許多博士學者，都是才學廣博，論著恢弘，對人類知識的擴展有非凡貢獻、受人景仰的人士。我覺得自己與他們有相同的稱呼，實在是很不配。有些知名學者的博士論文即是傳世巨作，而自己的論文實在是不登大雅之堂，比較像是一篇邊做邊學的研究練習，是否能有真正的貢獻還有待檢證。其實我最近比較能認同為什麼日本與德國的研究所並不是在博士班學生畢業時馬上授予博士學位，而是等過一陣子之後，該名畢業生在學術界有具體成就時才贈予學位；我想這樣所領取的學位也比較踏實和心安一點。
我剛進博士班時，博班主任很清楚告訴我們，這個課程最終的目標就是訓練學生成為一個有能力獨自做研究的人員。其實，當時內心有點失望，這跟我對「博士」的憧憬有不小落差。後來我漸漸明瞭，這個目標才是正確的。就一個高等教育機構或研究所來說，這是一個實際做得到、也可以衡量的目標，其餘更崇高的理想必須由畢業生個別努力追求，不能套用在每一位博班的研究生身上。
這也就是說，博士或博士班的畢業生的基本能力就是從事研究，整體來說，我們不應對這一群人有太不切實際的期待，當然其中會有出類拔萃，對人類社會理想的推動與知識的創新有卓越貢獻的人，可是這不是每一位具有博士頭銜的人能夠達到的境界。博士頭銜更不是能否貢獻社會的必要條件，有許許多多未具有此頭銜的人，卻對世界與人類做出更偉大的貢獻。
那為什麼要念博士班？回歸基本面，我覺得還是為了在很快的時間內，有系統地學習如何做好研究。因此，從事研究應該是每一位博士班畢業生的基本責任，透過研究解決實務上遇到的問題、評估政策或方案實施的結果、或探索新的科學或知識領域，藉此協助推動人類社會的進展與福祉。
從這個角度看，博士班畢業生可以發揮專長的場合很多，不只是在大學或學院教書而已。當然在高等教育機構擔任教職是很理想的職務，不僅可以繼續從事研究，開拓學問，也可以傳授專業知識給學生。此外，實務界、政府機關、民間研究機構也都是可以發揮所長的地方。我們所裡博士班畢業生有不少在學校擔任教職，也有一些在健康照護機構任管理或臨床職務，在研究機構做研究員，或在政府機關擬定或評估相關政策。不過，不論所服務的場所是甚麼，共同點是必須對研究有興趣或熱情，願意透過合理妥當的研究方法與過程，去探究問題的癥結或事物的真相。
這段在博士班進修的期間，看了不少論文，我總覺得大部分的論文與實務上所關切的面向有相當程度的脫節；或是說，許多研究的發現對健康照護機構實務管理的應用性並不很大。我覺得自己的論文就有這個問題，我自己在寫到研究發現對醫務管理的運用性時，也覺得相當心虛；如果美國的醫院管理者讀到我的研究結果，也許會問：So what?主要原因可能是，大部分的研究是事後才做的，或者因為需要有足夠的資料，必須經過一段時間才能做分析；但是對實務管理者來說，他們所面臨的是立即的決策考驗，沒有太多資訊可以參考，更不用說來自研究成果的建議了。比如，台灣全民健保明年一月要正式實施DRG制度，目前不太可能有台灣的實證研究可以提供實用的建議給醫院管理者，即使國外已經有針對DRG的研究結果，但是因為台灣的情況畢竟不同，國外的情況不見得完全可以適用，只能提供參考。也許兩三年後有台灣實施DRG的相關研究結果發表，卻多屬後見之明。
可是，事後的評估也不應該被忽略，醫療照護實務界與政府機關在資源允許的前提上，有必要針對所採行的管理與臨床措施、或施政的結果進行客觀的評估，以瞭解是否達到原先所預期的效果，檢討落差的原因，藉此增進未來方案或政策實施的品質。
由於我博士班讀得比較匆促，除了修課與寫論文之外，還沒有參與很多的學術活動，產出實質的學術成果。這段期間我只有一次單獨在學術研討會中口頭發表研究論文，另與一位老師在學術會議中發表合寫的研究計畫，以及一篇與指導教授合寫的論文(我是第二作者)在期刊上刊登，還沒有自己是第一作者的論文發表在期刊上，這也是讓我覺得心虛的地方，未來必須再加把勁才行。不過，我覺得在美國念博士班的好處是有機會認識這邊的學者，他們對美國學術界以及學術期刊的生態比較清楚，未來若要繼續在國外期刊發表研究成果，可以徵詢這些老師的建議，甚至合作刊登發表，我相信成功的機會應該會比較高。
我認為在美國唸醫管博士班的理想期間是四到五年，用兩年修課以及通過資格考試，另外兩年參加老師的研究計畫，跟著老師做研究，累積研究的經驗與能力，最後一年將論文完成。如果能夠這樣的話，畢業時應該也有幾篇自己參與的研究刊登出來，甚至有自己是第一作者的論文發表在期刊上。這對申請教職或研究機構的研究職務都很有幫助。
以前聽人家說博士應該是「窄士」，也就是在某一個狹窄領域有很深入、專精研究與瞭解的人。我覺得現在的處境也很尷尬，既不博，又不窄；自己懂得實在是很有限，而懂的也是皮毛而已，再多講一點，就露出馬腳了。我想畢業只是一個新努力階段的開始，只有靠不斷的學習、研究與探索，才能讓自己更名符其實一點。
2009年12月13日 星期日
畢業謝忱(Graduation Acknowledgements)
今天上午參加學校年底的畢業典禮，正式告別學生的生活。回想這段進修的歷程，實在要感謝很多人，我相信這一切都是上帝的恩典，在我的身旁安排這麼多的師長與親友來關心與幫助我。
我在畢業論文的誌謝中已經表達大部分我對這些人想講的感謝，由於我覺得用英文反而比用中文更能自然呈現內心的感觸，所以我就直接拿論文的誌謝，補充一些人名，利用這個部落格記錄心中深深的感恩。
I want to thank many people who helped me throughout the doctoral study period. First, I would like to express my deepest appreciation to the members of my dissertation committee. Without their guidance and instructions, I would not have accomplished this journey. I am so thankful to Dr. Kenneth White, chair of my dissertation committee, for his continuing encouragement and support of my work since I entered the PhD program. Working with him has been an invaluable learning experience for me, not only on how to be a capable researcher, but also how to be a good scholar and a person with a warm heart. I would like to thank Dr. Michael McCue for the academic guidance and assistantship he provided for the entire study course. I have also benefited greatly from the fundamental research concepts he taught me. I would like to extend my gratitude to Dr. Dolores Clement, who helped me draft the study proposal. Without her advice and encouragement, I might not have taken the bold step to complete this study. My sincere appreciation also goes to Dr. Leslie Stratton for her excellent suggestions to the study analysis and a detailed review of the draft. The pilot study conducted in her class inspired me to undertake this study.
I would also like to acknowledge a number of faculty and staff for their great help with my study here at Virginia Commonwealth University. I really appreciate Drs. Stephen Mick, Roice Luke, Jan Clement, Gloria Bazzoli, David Harless, Yasar Ozcan, Kelly Devers, Carolyn Funk, Patricia Carcaise-Edinboro, and Tanvi Gautam. It is their excellence in teaching that guided the foundation for scholarly inquiry into the field of health care organization and policy research. My appreciation is extended to Beverly DeShazo for her administrative assistance throughout the whole study period as well as suggestions regarding the dissertation formatting. Many thanks go to Dr. Henry Carretta, Rochelle Clarke, Anna Lin, Dr. Tony Chu, and Carroll George for their technical and administrative support.
I have been so blessed to share my most memorable study life with the fellow doctoral students, especially Matt Krauchunas, Anna Lin, Esther Hsieh, Reethi Iyengar, Jennifer Neimeyer, Nailya DeLellis, Mark Swofford, and Albert Liu. Their assistance without reservation enhances the core value of the doctoral program. My appreciation also goes to those friends who brightened my life in Richmond, particularly Ken Chen’s family, Wayne Fu's family, the Armbruster family, Hsing-Jung Chen, Dr. Hsueh-Fen Chen, Sunt Lin, Phil Huang's family, and Chao-Po Liu's family. Moreover, I deeply thank God for the love and care provided to my family by the family-like members in Ginter Park Presbyterian Church, including, in particular, Revs. Carla and Brint Keys, Dr. & Mrs. Bill and Martha Phipps, Eleanor Workman, Hung-Juan and Daphne Lai, Edward and Laura Dail, David Ross, Betsy Rice, Melinda Mottley, Dr. Marcia Perry, and Rev. and Mrs. Bill and Ruth Metzel.
Special thanks are given to the Mennonite Christian Hospital, which supported my study for the past two and half years. I owe a debt of gratitude to Dr. Peter Huang and my colleagues at the hospital, who not only took care of my responsibilities when I was abroad, but also were always there to encourage and pray for me.
The greatest appreciation is extended to my wife, Sophia, for her endless love and care for me and our family. I would never have accomplished the dream of doctoral studies without her sacrifice and support. Finally, I would also like to thank all family members in Taiwan for their unconditional and everlasting love and support.
我在畢業論文的誌謝中已經表達大部分我對這些人想講的感謝，由於我覺得用英文反而比用中文更能自然呈現內心的感觸，所以我就直接拿論文的誌謝，補充一些人名，利用這個部落格記錄心中深深的感恩。
I want to thank many people who helped me throughout the doctoral study period. First, I would like to express my deepest appreciation to the members of my dissertation committee. Without their guidance and instructions, I would not have accomplished this journey. I am so thankful to Dr. Kenneth White, chair of my dissertation committee, for his continuing encouragement and support of my work since I entered the PhD program. Working with him has been an invaluable learning experience for me, not only on how to be a capable researcher, but also how to be a good scholar and a person with a warm heart. I would like to thank Dr. Michael McCue for the academic guidance and assistantship he provided for the entire study course. I have also benefited greatly from the fundamental research concepts he taught me. I would like to extend my gratitude to Dr. Dolores Clement, who helped me draft the study proposal. Without her advice and encouragement, I might not have taken the bold step to complete this study. My sincere appreciation also goes to Dr. Leslie Stratton for her excellent suggestions to the study analysis and a detailed review of the draft. The pilot study conducted in her class inspired me to undertake this study.
I would also like to acknowledge a number of faculty and staff for their great help with my study here at Virginia Commonwealth University. I really appreciate Drs. Stephen Mick, Roice Luke, Jan Clement, Gloria Bazzoli, David Harless, Yasar Ozcan, Kelly Devers, Carolyn Funk, Patricia Carcaise-Edinboro, and Tanvi Gautam. It is their excellence in teaching that guided the foundation for scholarly inquiry into the field of health care organization and policy research. My appreciation is extended to Beverly DeShazo for her administrative assistance throughout the whole study period as well as suggestions regarding the dissertation formatting. Many thanks go to Dr. Henry Carretta, Rochelle Clarke, Anna Lin, Dr. Tony Chu, and Carroll George for their technical and administrative support.
I have been so blessed to share my most memorable study life with the fellow doctoral students, especially Matt Krauchunas, Anna Lin, Esther Hsieh, Reethi Iyengar, Jennifer Neimeyer, Nailya DeLellis, Mark Swofford, and Albert Liu. Their assistance without reservation enhances the core value of the doctoral program. My appreciation also goes to those friends who brightened my life in Richmond, particularly Ken Chen’s family, Wayne Fu's family, the Armbruster family, Hsing-Jung Chen, Dr. Hsueh-Fen Chen, Sunt Lin, Phil Huang's family, and Chao-Po Liu's family. Moreover, I deeply thank God for the love and care provided to my family by the family-like members in Ginter Park Presbyterian Church, including, in particular, Revs. Carla and Brint Keys, Dr. & Mrs. Bill and Martha Phipps, Eleanor Workman, Hung-Juan and Daphne Lai, Edward and Laura Dail, David Ross, Betsy Rice, Melinda Mottley, Dr. Marcia Perry, and Rev. and Mrs. Bill and Ruth Metzel.
Special thanks are given to the Mennonite Christian Hospital, which supported my study for the past two and half years. I owe a debt of gratitude to Dr. Peter Huang and my colleagues at the hospital, who not only took care of my responsibilities when I was abroad, but also were always there to encourage and pray for me.
The greatest appreciation is extended to my wife, Sophia, for her endless love and care for me and our family. I would never have accomplished the dream of doctoral studies without her sacrifice and support. Finally, I would also like to thank all family members in Taiwan for their unconditional and everlasting love and support.
2009年12月11日 星期五
沉默不是我們的選項
前幾天我收到VCU/MCV校友會以及VCU國際教育中心(OIE)的邀請，下禮拜參加為今年畢業的國際學生午餐會(此餐會今年是第一次舉辦)。我很高興地去主辦單位所提供的網頁填資料登記參加，其中有一欄要選自己的國家，我很快就找到Taiwan，可是整個選項卻是"Taiwan, Province of China"，我還注意到，即使是香港與澳門，後面都沒有加上Province of China。我知道如果點選這個選項，午餐會中我的名牌上一定會印出Taiwan, Province of China這些字。因此我就不填了，馬上寫一封信給主辦單位以及國際教育中心的最高主管，表達我的心聲，並請求他們的協助。
我在信中指出，這個選項的內容不是事實，我們來VCU唸書所拿的是ROC/TAIWAN護照，是台灣的政府核發的；我們所取得的美國簽證是在American Institute of Taiwan辦的，跟中國一點關係都沒有。我也誠懇請他們協助要求網頁設計者或系統管理者更正這個錯誤。另外我也請他們告訴我是否有不須經過此網站的報名方式。
不久我就收到主辦單位承辦人的回信，跟我抱歉所造成的困擾，並請我提供個人資料，以便替我報名餐會。她也謝謝我讓她們知道這個問題，並表示會將這個錯誤反映給相關單位處理。
就我所知，這不是個案，據說是國際作業標準認證機構ISO對國名選項內容的設計問題，顯然這背後有中國政治力的介入，故意要誤導國際間對台灣定位的認知，強迫台灣納入中國的框框，這是讓我最氣憤也完全無法接受的。遇到這種情況，雖然知道自己一個人的聲音作用可能不大，但是還是要發聲，若大家都不反應，最後就會變成事實。如果每個台灣人民每次遇到這種情況都能表達意見，就有更多外國人聽到與瞭解事實。像這種被迫成為中國一省的選項，我們一定要誠懇理性地加以反駁，我相信許多國際人士還是明理，可以瞭解的。這也是我們在美國求學時，可以為自己的國家盡一份心力的地方。
有一位在日本的朋友也跟我分享到他在日本所遇到的切身經驗：
你的信小弟已收到, 很感謝你替所有在VCU求學的台灣學子發聲...
小弟現在在日本掙扎中, 對於你所說的情況, 也常常碰到
別的不說...光在日本市役所要辦個外國人登錄證...我們沒有"台灣"這個選項可以選擇
我的國別上...硬生生的印著 "中國" 二字
即便辦事員知道台灣與中國的不同...也無可奈何...
比照當朝政府所主張的"外交休兵"..
讓在外每每據理力爭的學子華人情何以堪...也更顯無力
希望人人都能像你一樣...清楚where we are from...
我原本以為日本一般來說會比較了解台灣的處境，做法會有所不同，看來這些是國際上普遍存在的問題。我們互相勉勵：「雖然我們個人力量很微小，但是有表達就有機會改變，沒有行動的話只能任人擺布了。」我比較擔心的是許多在台灣的民眾沒有經歷過這些，不會感覺到問題的重要性，當然就不會對執政者施加壓力，任憑當政者隨心所欲，錯失對國際社會表達明確立場的機會。
我在信中指出，這個選項的內容不是事實，我們來VCU唸書所拿的是ROC/TAIWAN護照，是台灣的政府核發的；我們所取得的美國簽證是在American Institute of Taiwan辦的，跟中國一點關係都沒有。我也誠懇請他們協助要求網頁設計者或系統管理者更正這個錯誤。另外我也請他們告訴我是否有不須經過此網站的報名方式。
不久我就收到主辦單位承辦人的回信，跟我抱歉所造成的困擾，並請我提供個人資料，以便替我報名餐會。她也謝謝我讓她們知道這個問題，並表示會將這個錯誤反映給相關單位處理。
就我所知，這不是個案，據說是國際作業標準認證機構ISO對國名選項內容的設計問題，顯然這背後有中國政治力的介入，故意要誤導國際間對台灣定位的認知，強迫台灣納入中國的框框，這是讓我最氣憤也完全無法接受的。遇到這種情況，雖然知道自己一個人的聲音作用可能不大，但是還是要發聲，若大家都不反應，最後就會變成事實。如果每個台灣人民每次遇到這種情況都能表達意見，就有更多外國人聽到與瞭解事實。像這種被迫成為中國一省的選項，我們一定要誠懇理性地加以反駁，我相信許多國際人士還是明理，可以瞭解的。這也是我們在美國求學時，可以為自己的國家盡一份心力的地方。
有一位在日本的朋友也跟我分享到他在日本所遇到的切身經驗：
你的信小弟已收到, 很感謝你替所有在VCU求學的台灣學子發聲...
小弟現在在日本掙扎中, 對於你所說的情況, 也常常碰到
別的不說...光在日本市役所要辦個外國人登錄證...我們沒有"台灣"這個選項可以選擇
我的國別上...硬生生的印著 "中國" 二字
即便辦事員知道台灣與中國的不同...也無可奈何...
比照當朝政府所主張的"外交休兵"..
讓在外每每據理力爭的學子華人情何以堪...也更顯無力
希望人人都能像你一樣...清楚where we are from...
我原本以為日本一般來說會比較了解台灣的處境，做法會有所不同，看來這些是國際上普遍存在的問題。我們互相勉勵：「雖然我們個人力量很微小，但是有表達就有機會改變，沒有行動的話只能任人擺布了。」我比較擔心的是許多在台灣的民眾沒有經歷過這些，不會感覺到問題的重要性，當然就不會對執政者施加壓力，任憑當政者隨心所欲，錯失對國際社會表達明確立場的機會。
2009年12月10日 星期四
瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統
住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement)，在某些縣，她可以直接找骨科醫師診療，在大多數的縣裡，則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師，並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士，以減輕不適的症狀，並她與討論或建議轉診的醫院，A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後，A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷，確定要開刀後，再等待不超過90天之後，到院接受該手術及住院照護，完治出院前，主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後，後續照護的責任便轉移到市鎮，安排她住在照護中心或家中，由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹：
健康促進與公共衛生
一般在介紹健康照護服務的提供管道時，多半會跳過健康促進與公共衛生，從初級診療談起，瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲，因此在思考健康照護服務時，不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講，醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯，國民健康的整體改善主要是環境衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外，現代許多文明病其實是肇因不健康的生活習慣，如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病，便須消除這些危險因子，幫助人民營造健康的生活條件。
這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內，也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃，使不同的部會共同為促進國民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析，以擬定改善的對策或政策。此外，中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等的健康權益與資源，來維護其健康。
然而在實際的執行面，瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時，大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收，中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。
有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中，比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務；健康中心的一般科醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。
從這些方面看來，瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想，說實在的，我所接觸到或知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離，其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層，以及不同服務部門之間的隔閡，想不到瑞典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動，一定不可忽略瑞典。
初級診療
初級診療是指不須住院的醫療服務，包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各縣政府所設立的健康中心來提供，這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師，為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之外，有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所，為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中，300間是私人經營的。
瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照，在各地的健康中心服務，其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面，一般科醫師也提供基本診療給兒童；婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。
各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線，民眾若有健康上的問題，可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說，民眾有病痛時，會先找健康中心或私人診所的一般科醫師診療；若健康中心的設備或醫師專長無法處理，在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度，由一般科醫師擔任二級醫療的守門人，有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診，但通常自行前往醫院就診的等候時間較長，自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。
地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色，民眾到達健康中心時，都會先與護士接觸，由護士為病人進行基本的身體評估，再指定給一般科醫師診療，或直接將病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務，也有開具某些處方藥物的職權，不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。
很有趣的是，雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便，但與其他國家的情況相較之下，平均每位民眾的就診次數相當低，在2003年，只有2.8次/每人(台灣大約是14次/每人，不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內)，而且呈現相當穩定的走勢。
不過，初級醫療在大都市受到醫院的影響，相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏，加上醫院就醫方便，即使在有嚴格轉診規定的縣內，有些病人仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫
二級/醫院專科診療
瑞典的醫院分為三種層級，第一級是地區縣立醫院，大約有40間(平均每縣有兩間)，平均床數為150床，通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專科，可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外，全國有20間縣立中心醫院，每縣都有一間，做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是450床，包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院，共有八間，其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院；這些醫院分布在六個醫療區域中，平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域，平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營，並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費用；教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務，也是區域內的最後一層後送醫院，但也為所在縣的縣民提供第二級醫院的醫療服務。
瑞典有公立與私立醫院，私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大，專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中，已有相當歷史的醫院，所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。
在1990年代，瑞典住院使用率下降，但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故)，而且許多門診診療新技術(如門診手術)被開發並普遍使用。此外，從1992年起，瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開銷，縣政府便會希望醫院讓病人早日出院，由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧，因此也降低住院的頻率。
出院後的中介照護與復健
病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫，但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療，藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源，同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法，針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。
病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面，通常病人在出院前，主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人，共同研擬出院後的照護計畫。病人出院後，照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶，這部分的權責劃分不是很明顯，也產生一些緊張關係。一般來說，出院後的醫療與復健照護有不足的現象，特別是對居家的病人更加明顯。
長期照護
長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前，這些對象都由醫療體系照顧，由於幾乎不須負擔額外的醫療費用，因此大多住在醫院中。之後瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務，縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系，出現去「醫療化」的過程，導致醫院縮床，以及市鎮社會照顧人力的不足，這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系，導致初級診療體系對照護人力的需求大增，使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長，年長者的症狀或照顧需求變得更為複雜，市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。
在瑞典，約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務，其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年，住在一般住宅中接受居家照顧的年長者人數有110,900人，住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間，居家個案增加約6%，其中80歲以上的個案增加情況特別明顯；住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中，大約9%是由民營的照護機構所提供的；對住在照護住宅/機構的個案來說，約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。
瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會，1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧，導致照顧支出大幅成長，不過不同市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助，ADL協助與緊急連絡協助服務。
雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者，有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的，有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在2003年，約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件，另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來，雖然市鎮的長期社會照顧大幅擴展，但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。
緩和照護
近年來瑞典也大力發展緩和醫療，讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨，維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔，病人可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。
精神療護
精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療，較嚴重的精神疾病由精神專科部門中的醫護人員療護。從1995年起，出院後的精神病人由市鎮負責照料，這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降，而初級精神診療門診使用率則呈現增加的趨勢。
與對年長者與身心障礙者的長照服務類似，市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專科服務方面，包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。
從1995起，各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查，並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作，已有具體成效。目前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中，其餘三成住在機構中接受療護。此外，瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯必須強制接受精神療護。
牙科診療
牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供，19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務，主要著重口腔預防保健。成人方面，1999年以前由全國牙科診療保險部分給付，病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始，牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用，其餘由病人自付，牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時，有高額費用保護措施，超過某些費用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。
另類/補充醫療服務
瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利，除了幾種特定對象之外，並未限制民眾採用另類/補充醫療，也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服務。不過，八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。
在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術，有些很普遍，像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認，從1980年代末期開始則陸續被正式認可，並採取證照制度，納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用，有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次，約十分之一的人口每天會服用這些產品。
婦幼療護
18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供，兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。
在孕婦照護與接生服務方面相當完善，幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高，沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。在過去三十年來，早產兒照護技術與存活率大幅提升，婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年)，而且生產第一胎婦女中，青少女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間，產婦產後住院平均日數從6天下降到3天，不過剖腹產則從5%增加到16%；產出雙胞胎比例則倍增，2002年約為15%，主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外，新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升，先天殘缺的嬰兒案例大為減少，主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少，以及致力婦幼照護的成果。
瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎，孕期超過18週之後，只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎；在1987與2002年之間，墮胎件數呈增加的趨勢，特別是在年輕孕婦族群中。
中央政府對兒童的預防接種項目提供建議，由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說，預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射，但最近已經不再全面施打，只針對有特別需要的兒童注射。
參考資料：Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.
2009年12月2日 星期三
瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構
瑞典的健康照護體系有三個特色，(1)以區域需求為本的規劃，(2)公辦為主的服務提供，(3)三級政府的分工架構。中央政府
瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供，而是扮演政策統整與研議，以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級，有多個全國性的機關或單位彼此搭配，以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進，並且運作得很有效率。
(相片：瑞典國會；相片來源：Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)
「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會，主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規，針對重點照護項目對地方政府進行財務補助，也負責監督以及協調地方政府的衛生照護施政。
「全國衛生與福利委員會」(National Board of Health and Welfare)是一個半獨立的官方機關以及中央政府健康照護政策的主要幕僚單位，並替中央政府執行監督與評估縣政府的衛生與福利服務成效。該機關收集並公布瑞典的衛生與健康照護相關統計資料，包括各種疾病的發生與散布情況的追蹤。此單位也主管瑞典醫療從業人員的資格審查與執照核發業務，並且是歐盟所授權的辦理盟國之間醫事人員資格與執照互相認證的機關。
「醫藥產品局」(Medical Products Agency，MPA)是類似美國食品與藥物管理局(FDA)或台灣今年剛立法通過、即將成立的衛生署食品藥物管理局的機關，不同的地方在於MPA只針對藥品或健康食品，而美國或台灣的FDA還包括一般食品。此機關除了藥品的臨床試驗審核與註冊之外、還提供各種藥品的相關資訊給民眾或醫療人員，持續收集與評估上市藥品的使用情況/結果，並促進藥品的合理使用。
「藥物給付委員會」(Pharmaceutical Benefits Board)是一個獨立超然的政府組織，主要在決定哪些藥物可以納入給付項目，並訂定其給付價格。在瑞典，全國各地的藥品給付是一體適用的，不會因地區或對象的不同的有差別，因此必須有一個全國的機關來統籌。某種藥品是否納入給付項目主要是根據其在同類藥品中的相對成本效益。有時候此委員會會規定某種藥品給付的適應症或適用對象，因此並不是在MPA註冊通過的藥品都可以獲得給付或適用所有的病人。
「健康照護科技評估議會」(Council on Technology Assessment in Health Care)主要任務在推動使用具有成本效益的醫療科技，分別從醫療、經濟、倫理與社會的角度去審核與評估各種醫療儀器或技術，將分析結果提供給地方政府衛生主管人員與醫療人員參考，期使這些官員或醫療從業人員做出恰當的管理或臨床決策。
「國家公共衛生中心」(National Institute of Public Health)，是類似台灣國民健康局的政府單位，隸屬衛生與社會事務部，但同時對部長與一個獨立的國民健康委員會負責。此單位的主要任務是在提供各級政府科學實證根據的公衛資訊，以推動保健以及疾病預防。該機關負責研發與推廣公共衛生的措施，對各種預防保健政策進行評估研究，並監測國內菸酒與毒品的使用情況。
「瑞典國家藥局社團法人」(National Corporation of Swedish Pharmacies)是一個全國性的組織。2004年瑞典全國880間藥局都隸屬這個機構，其中有80間與醫院簽約、在醫院內經營的藥局，其餘則為社區藥局。此機構負責將種類一致且相同價格的藥品供應到全國各地，並提供藥物的實際資料給社會大眾以及醫師。
「瑞典社會保險局」(The Swedish Social Insurance Agency)主辦瑞典的所有社會保險業務，包括疾病就醫保險、父母育嬰假保險(parental insurance)、退休金保險、兒童津貼保險、與新資保障與房屋津貼保險。此機構也推動工作傷害的預防，以及幫助罹患職業傷害的被保險人能盡快返回職場的措施。瑞典社會保險局在每一個縣都有分局，全國各地共有240個辦事站，為被保險人服務。
縣級衛生行政架構
瑞典全國有18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域以及一個不屬於縣的都會區，構成區域層級的行政組織，統籌所有的衛生保健以及醫院急性醫療服務的提供。縣級政府也是醫院的直屬主管機關，由縣行政會或民選代表所組成的醫院委員會負責管理醫院運作。瑞典的兩個行政區域是在1999年由五個縣合併形成的，合併的理由是希望管控成本與增加行政效率。基於同樣的理由，有些區域裡醫院從1990年中期開始也有整併的趨勢。
瑞典的基層診療服務也是縣級政府的業務，每一縣根據其地理環境再細分為一個或許多基層診療地區。此外，瑞典全國分為六個醫療次區域，希望藉此區域劃分使各縣的醫療服務能夠更有效率地整合，每個次區域大約涵蓋一百萬人口。
縣級政府必須負責提供必要的保健與醫療服務給每一位縣民，確保縣民獲得平等的保健與就醫機會。縣級政府也負責規範民營醫療院所的設置、費用以及服務量。民營醫療院所必須與縣政府簽約，使用縣政府規定的收費標準，才能獲得健保的給付。
市鎮層級的衛生行政架構
瑞典有290個市鎮，每個是鎮大小不一，人口從3000人到76萬人都有。每一個市鎮的主要行政組織包括市鎮議會、市鎮主管委員會以及數個市政部門。市鎮議會制定市鎮發展的目標、預算以及稅率；市鎮主管委員會向市鎮議會負責，執行議會所制定的政策，並主導與統籌整個市鎮的行政，監督市政部門的業務。
市鎮層級政府推動與市民生活直接相關的服務，包括教育、社會福利(年長者與兒童照護)、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。在社會福利方面，市鎮除了要籌措財源之外，還要實際提供包括學校保健服務、環境衛生維護、年長者照顧、失能者與長期精神病患的照護。市鎮政府也經營公辦的護理之家與居家照護。
從以上的介紹可以看出來，瑞典有長久的地方政府自治或分權的傳統。在健康照護行政方面，除了全國的衛生與醫療照護目標與政策由中央政府擬定與協調之外，實際的行政業務與服務提供都由地方政府自理。縣級政府與市鎮政府是兩個獨立的行政體系，彼此不相隸屬，必須自行籌措照顧轄區內民眾健康照護的財源(透過稅收)。
瑞典的地方分權不只是在中央政府與地方政府的分工關係上面，也出現在每一個地方政府的施政之內。以健康照護經費的分配為例，瑞典自1970年代末期，由於健康照護費用成長高於地方政府的稅收成長，縣級政府開始採取必要的費用管控與提升效率措施。有些縣在轄區內整合分散的醫療資源，形成健康照護分區，每分區基本上包含一家醫院以及數個基層診療中心，並授權每個分區管理地區內的醫療資源。自1980年代開始許多縣級政府採用總額預算制度，縣議會將全縣的健康照護經費分配給分區，分區則負責管理與運用這些經費。許多分區則再將預算分配給區內的醫院與基層診療中心，也使得醫院的部門或基層診療中心的主管必須對其所執行的醫療業務成本負責。這個發展過程本身是讓地方的政治人物擔負更廣泛責任的做法，但也可以視為一種醫療服務規劃者從政治人物轉變醫療專業人員的過程，藉此使得地方分權的精神更進一步落實。
總額預算對費用管控有相當的成效，但醫療院所的效率仍是瑞典人所關切的議題，因此有些縣為了有效健康照護提升效率，實施論人計酬或論件計酬(類似DRGs)的前瞻性支付制度。目前瑞典約有一半的縣採用總額預算制度來支付醫院與基層診療中心，四分之一的縣採用論件計酬支付醫院，並用論人計酬支付基層診療中心，四分之一的縣採用論人計酬做為主要的支付制度。
在瑞典，大多數的醫療院所是由縣級政府所擁有或經營的，民營醫院只是非常少數；自行開業的私人醫師人數在不同縣的情況不同。不過，整體來說，在縣或市鎮中的民營或私人醫療服務提供者的比例有增多的趨勢。
健康與醫療照護施政的基本原則
瑞典在健康與醫療照護規劃與決策上面，有三個非常根本的原則，依照其優先順序排列為：(1)人性尊嚴、(2)需求與集結眾人之力、(3)成本效益。具體來說，瑞典認為健康照護是每個人民應該公平享有的保障，醫療照護的必須根據民眾實際的需要去提供，醫療照護資源則是集合眾人之力共同籌措，並透過民主的方式去管理，而且醫療照護的決策必須以客觀的成本效益原則做為依據。這三個原則其實就是瑞典衛生照護施政的大方針，前面所述的行政架構與運作都可以看到這三個原則的成份。
在瑞典，每位住民，不論其國籍，均能獲得就醫保障，病人所負擔的就醫費用相當低廉，許多保健與照護服務是免費的。中央政府對地方政府的醫療保健經費補助，都以各地的人口特性與社經條件為分配依據，以確保各地區人民能夠在平等的基礎上所獲得需要的保健與健康照護。此外，瑞典依照需求優先性將醫療或照護分成四大類：(1)有生命威脅的疾病、緩合照護、慢性疾病與身心障礙的照護服務、(2)預防保健與復健、(3)非急性與非慢性疾病病人的照護、(4)非疾病或非創傷的照護。當資源不足時，便依照此一優先順序進行取捨。
瑞典在非緊急醫療照護方面有候診排隊名單的問題，在1992年，瑞典政府針對12項非緊急醫療項目訂定三個月的等候時間上限，不過此一挑戰還是持續存在，這也是為什麼有愈來愈多的瑞典民眾自購私人健康保險的原因。在2005年，瑞典政府針對等候就醫問題制定0-7-90-90的規範，意思是說就醫無延遲，在七天之內病人必須獲得一般科醫師的診療，若有進一步診療必要，90天內可以獲得專科醫師的診斷，並在之後90天內完成需要的治療與處置。
瑞典人民依規定必須選擇自己的基層診療醫師，不過病人還是可以不經由基層醫師的轉介，直接到醫院就診，有大約一半的醫師診療是在醫院進行。病人也可以跨區前往外縣的醫療院所就醫，雖然政策上並不鼓勵。
在保障病人的就醫權益與品質方面，瑞典有好幾個關卡。首先，每一個縣都有病人委員會以及代表病人的協會或團體，對病人提供支持並致力於促進醫療照護品質。各縣的病人委員會幫助病人取得權益相關的資訊[1] 以及找到可以協助他們的組織，促使醫病之間有良性的接觸與互動，並反應與病人權益及照護品質有關的異常現象給醫療院所。
若病人在醫療處置過程中遭致傷害或導致新的疾病，醫療院所必須將這些事件提報全國衛生與福利委員會，該委員會則針對每一個事件確認原因與缺失所在，以便改善醫療照護的流程或組織架構。
瑞典政府的「醫療責任委員會」(Medical Responsibility Board)是受理民眾醫療抱怨或醫療過失告訴的機關，此機關針對案件進行調查與審理，並做出必要的懲處，嚴重時可以吊銷醫療人員的執照。不過這個機關只審理醫療過失與行政懲處，並不涉及過失的補償，這方面有另外的處理管道。
瑞典採用不論過失賠償的制度，只要病人因醫療處置導致傷害或疾病，不管醫療處置上是否有過失，依法都可以獲得應有的補償。具體的做法是若病人是在縣級政府的醫療院所或與縣政府簽約的民營醫療院所接受診療時導致傷害，都可以向縣政府共同加入的互助保險公司申請理賠，以補償因此所造成的收入減少、額外花費、病痛與精神損失，或者所導致的永久生理殘缺補償。
參考資料：Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.
[1]包括病人個人所需要的醫療資訊、選擇不同診療方案的機會與資訊、有關重大疾病症狀診療的第二個專家意見。
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