感恩節大餐

這個感恩節真是令人感恩。首先，在期末考前夕，能有幾天的假日，趕一下落後的進度，並著手寫期末報告，以便能有時間準備期末考，也讓自己有一些喘息的機會，實在是一大福音。

再來，我的指導教授Dr. White、系上一位學姐及台灣同學會都有邀我去共享感恩節大餐，我是都很想去，可惜只有一張嘴和一個肚子。因為指導教授最早邀請且已經答應要去他家，所以就只能向其他兩位邀請人說謝謝。

Dr. White的手藝真好，一手包辦感恩節大餐料理。他也邀請了幾個好朋友及其家人一起用餐，飯後我們還一起彈琴唱歌，由於大多是長老教會的會友，所以我們一起唱了多首耳熟能詳的聖詩，感覺相當溫暖。

Dr. White住在Richmond一條古蹟街道裡的一間townhouse，雖然不大，但很精緻、很有味道。這間房子已經有101年的歷史，他還跟我解釋為什麼這種相連而建，每間有自己的出入門口及前後院的兩層樓房子會被叫做townhouse。因為當時大部分的有錢生意人都住在自己的莊園，在每年的固定季節會到城裡做生意及接洽買賣，可是那時汽車還沒有出現，交通工具是馬車，來回路程都要好幾天，因此他們都會在城鎮裡(town)或市區蓋一間房子，作為洽商期間的住所，因此被稱為townhouse。他們來的時候還會帶傭人一起來，所以這些老房子都有兩個樓梯，一個是給主人及家人用的，另一個是給傭人進出用的，而佣人就住在後院巷子裡的房子。此外，這種房子還有一間trunk room，用來放馬車上的大行李箱，相當有趣，我在密西根沒有看過這樣的房子，這可能是南方莊園文化及奴隸制度的時代產物。

除了美國有過感恩節之外，加拿大也有感恩節，但日期不一樣，加拿大的感恩節是在10月第二個禮拜一。感恩節都是為了要感謝上帝賜下豐富收成給萬民，由於加拿大比較北邊，較早收成，所以早過感恩節是理所當然的囉！

美國的感恩節有一些有趣的傳統。我舉兩個與火雞有關的習俗：第一個是許願骨(the Wishbone)，這是火雞的胸骨，等火雞肉都被拿掉之後，再過一陣子胸骨會變乾及變脆，這時兩個家人各拉胸骨的兩端，各許一個願望，然後往兩端將胸骨拉斷，看誰拉到比較大塊的骨頭，誰的願望就可以成真。所以這個活動被稱為許願骨。

另一個是火雞特赦(the Turkey Pardon)，這個傳統是每年感恩節有一隻火雞會被送到白宮給美國總統，然後總統給予這隻火雞特赦，不僅不會變成白宮感恩節大餐上的佳餚，還有權安享餘年，活到自然死。跟其他成千上萬的火雞相比，這隻實在太幸運了！

我想在感恩節時，我們也應該特赦及釋放自己一年來心中的重擔與不愉快，純真地去感謝上帝豐富的賞賜與恩典。

組織理論--體制理論(Institutional Theory)

體制理論(Institutional Theory)是一個相當重要的組織理論，它認為組織除了處在一個由物質所組成的物理或有形環境以外，還有一個更重要的環境，就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。

Institutions的涵義很廣，不同的字典的解釋也不太一樣。Wikipedia上的定義是：Institutions are structures and mechanisms of social order and cooperation governing the behavior of two or more individuals。意思是說，在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待，體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會，為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準，機構中一定會有人事相關的規定，而這整套的人事規定以及其運作方式，便是一種體制。

在一個社會中，最明顯的體制就是該社會的法律規章。但體制不一定都是透過強制性或明文的規定去運作。比如我們到火車站購票時，雖然法律並沒有嚴格規範，火車站也沒有明文規定沒排隊不能買票，可是大部分的人都知道要依序排隊，因為這背後有一套被社會大眾普遍接受的習俗在發揮作用。通常我們都看不到這些因素的存在，也不會特別去問為什麼是這樣，因為我們已經認為理所當然。我覺得我們可以將「體制」瞭解成一個社會裡約定成俗的一套系統及運作機制，不論是成文或不成文。這也是為什麼我不用「制度」，而用「體制」去代表institutions，因為制度比較容易被侷限在刻意、有強制性及書面化的規範。體制則泛指導引及控制群體成員行為的所有影響機制。

體制理論指出體制主要有三大項目，第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目，如社會價值觀、習俗、象徵代表等；第二類是規範類(normative)的體制項目，如作業標準、專業倫理守則等；第三類是法規類(regulative)的體制項目，如法律、政府行政命令等。

對一個組織而言，相關的體制要求項目可以來自組織以外的大環境，也可以來自組織內部本身。如果是來自外部大環境的，主要來源是政府的法規、命令、政策，以及專業團體的規範，如醫策會的醫院評鑑、醫院協會或醫師公會的相關配合辦法。此外，還有文化及社會的影響，比如台灣社會忌諱提到死亡，因此台灣大多數的醫院都沒有「四樓」；還有，社會力對組織的影響也愈來愈大，比如消費者意識、環保觀念、人權觀念(對勞工權益及病人權益有顯著的影響)等。組織內部也是體制要素的重要來源，每一家醫院都有自己的規章制度，更有自己的價值觀與工作文化，這些都會對組織成員的行為有所影響。

體制化(institutionalization)是體制理論當中相當重要的一個探討主題。目前任教於柏克萊大學的古典體制理論宗師Zelznick給「體制化」的定義是：the processes by which an organization “takes on a special character” and “achieves a distinct competence or, perhaps, a trained or built-in incapacity”。「體制化」在這裡是一個道德價值中立的過程，沒有一定的好與壞，也許在某些情況下有負面影響，但在另些狀況有正面的作用。事實上體制理論的學者指出體制化有時可以帶來不少好處，特別是當組織成員透過體制化的過程而建立起共同的承諾和一體感的時候，可帶來以組織成員的團結與穩定。因此他又說institutionalization是”the emergence of orderly, stable, socially integrating patterns out of unstable, loosely organized, or narrowly technical activities”；”The most significant aspect of institutionalization is the process by which structures or activities become “infused with value beyond the technical requirements at hand”。

也就是說，體制的因素或體制化會使得組織分心，導引組織的注意力去從事原先設立的目標(生產產品、提供服務、追求效率或成效等)以外的事務。因此，在體制環境下，組織的運作並非依照理性的原則，除技術理性之外，組織還有許多不是理性的因素需要考慮及因應。事實上，體制理論認為，組織最重要的任務，是去符合體制環境的要求，取得在群體中的正當性，以獲得體制環境的支持，確保存續。

以醫院為例來看，評鑑的辦法及要求是其體制環境當中的一個重要環節。醫院評鑑的要求大部分都跟醫療或臨床技術沒有直接相關，但是醫院的成員必須用很多時間及資源去回應這項體制壓力，以符合體制環境的要求，否則無法生存。健保的許多要求其實也有相類似的作用。

此外，每一家醫院的院長，真正用在醫療工作的時間普遍都不多(雖然每一家醫院的宗旨及使命都是要醫治病人)，反而，大多數的醫院院長都要花很多時間思考及建立院內的規章，或促進團隊風氣，對外則有許多的公關事務以及醫界的活動要參加。如果不這樣做，醫院內部無法有一致的步伐，對外會被其他醫院孤立，在醫界失去正當性。我們可以說，醫院院長的一項主要任務，是要很努力去使得醫院符合大環境(社會大眾、重要的對象、醫界)的期待與要求，以獲得社會的認同與支持。其實不僅院長如此，醫院的每一位成員都是如此，只是程度有所不同，所被期待的角色也不太一樣而已。

組織及每一個人都生存在社會當中，我們每天都深受這些體制因素的影響但不自覺，因為我們已經視這些為理所當然。體制理論最大的貢獻，就是提醒我們這些因素對組織行為的深遠影響與作用，並以此觀點來分析組織的活動。其中，體制理論觀察到一個很有趣現象，就是同一個組織社群裡的組織，有越來越相同化(isomorphic)的趨勢。

我們可以透過一個例子來說明這個現象：美國的教會醫院分屬許多不同的教派，早期的教會醫院多有自己的特色，在當地扮演重要的慈善醫療角色，並也都很重視教牧及靈性的活動及宗旨。但是約從1965年代開始，美國有公辦的Medicare及Medicaid健保，民營的健保也變得相當普遍，再加上美國政府及社會要求管控醫療的成本聲浪愈來愈大，HMOs及managed care的出現，DRGs的實施，以及醫界之間的競爭愈來愈激烈，管控成本的壓力日益上升，參加醫院評鑑也成為一個生存必需的條件。因此，所有的美國醫院，不管是非營利或營利，教會或非教會，公立或私立，其經營的模式都越來越相似，這使得許多教會醫院現在只能從名稱上知道這是一家教會醫院，從其他地方已經看不出來與其他非教會醫院有甚麼不同。除以上所提到的因素外，美國社會的多元化及因此希望降低基督教色彩的社會趨勢也對這個現象產生了很大的作用。

體制理論學者針對組織的相同化過程提出三種模式，第一種是強制(coercive)的過程；第二種是規範(normative)的過程；第三種是模仿(mimetic)的過程。再舉醫院相同化的現象為例，強制的相同化來自政府的政策及法令的要求，比如勞基法的實施對醫院人事制度的影響；衛生署要求教會醫院從教會附屬轉變為單獨設立為財團法人醫院等強制要求。規範的相同化大都來是專業機構的要求，如評鑑、健保給付標準。模仿的相同化則是醫院之間彼此觀摩學習的結果，還有受到管理潮流的影響也是一個因素，如流程再造、策略聯盟、作業外包、TQM、平衡計分卡、籃海策略等。

我覺得某些種類的組織特別適合用體制理論去觀察、解釋或分析，包括宗教組織、公立組織、社運團體、教育機構、健康照護機構等，因為這些機構直接面對人群、處理由人所形成的體制環境的成份要比其他組織來得更多。這些組織大多有強烈的使命感、價值觀、或被社會賦予特殊的期待或功能；它們也有明顯的傳統、禮俗或倫理道德規範。

用體制理論的觀點，我們可以去研究或分析台灣不同屬性醫院的相同化情形，比如從某些方面去比較公立醫院、教會醫院、非教會財團法人醫院、私人醫院的異同。我們可以假設，健保實施之後，或醫院新制評鑑(規範性的相同化力量)實施對醫院的相同化有加速的作用。再者，根據體制理論，模仿是組織相同化的一個重要過程，我們可以提出一個論點，指出台灣醫務管理學會成立之後，舉辦了許多的醫管研討會，增加了醫院互相模仿交流的機會，因此我們可以假設醫務管理學會成立之後，醫院的相同化速率要比成立前來得更快。另外一個可以探討的議題是：有參加醫院策略聯盟的教會醫院要比沒有參加的教會醫院與其他醫院的相同化情形要來得大。我還想到一個可能的題目是：募款金額占其總收入比例越大的醫院，會呈現出與募款金額占其總收入比例越小的醫院不一樣的面貌，也就是募款金額占其總收入比例的差距與相同化程度呈反向關係。這背後的推論是募款收入提供另一個生存條件給醫院，但是卻也讓醫院多了一種體制環境(來自捐款者或社會大眾對公益形象的期待)要去符合，因此會將醫院導向不太一樣的面貌。

美國醫院的資金來源

「錢不是萬能，但是沒有錢萬萬不能。」這句話很傳神地道出金錢的功能。有一位美國天主教醫院的領導人曾說：No money, no mission！任何一個機構都要有足夠的資金才能運作，因此資金的取得就變得非常的重要。事實上這學期上的「健康照護機構財務管理專題」，便是一直繞著這個主題在探討，特別是從醫院的角度去看資金的來源與籌措。

從字面上來看，「資金來源」(sources of capital)要比「資金籌措」(financing)來得廣泛；若採嚴格的定義，資金籌措只是眾多資金來源當中的一個。醫院資金來源泛指醫院所有可以取得資金或產生現金的方法，最主要有三種財務活動可以提供現金給醫院：
1.營運活動(operations)：主要有提供給病人的服務收入、租金收入、停車收費等等；
2.投資活動(investments)：銀行存款利息收入、購買並持有債券的利息收入、股票投資收益、合作投資事業的收入等；
3.籌資活動(financing)：發行股票、發行債券、貸款、募款、設備出售等等。

以上這些都是醫院的資金來源，不過通常如果我們說到資金來源，都會比較偏向是指相關的融資管道，因為這經常是醫院設備經費或大型專案所需資本的取得方式。最近我們讀到一篇文章[1]，有列出幾個美國醫院常用的資金來源，並比較其用途、取得方式及風險，可以讓我們瞭解美國醫院融資活動的重要面貌。這些管道包括以下項目：

1.發行免稅債券(tax-exempt bonds)：美國符合其聯邦稅法第501(c)款所列的非營利醫院可以就符合稅法所規定的公益性質之大型設備、硬體擴建或發展計畫的資金需求發行免稅債券，以籌募大額資金，但必須透過當地有官方色彩的經濟或工業發展局(Economic/ Industrial Development Authority)去發行。對債券發行者(如醫院)來說，發行債券是一種借款的方式，對債券持有者(提供資金者)來說，購買及持有債券是一種投資或資金操作的方式。比如債券購買者以8,000元去購買某家醫院發行每張10,000元面額的債券，等債券到期時，該醫院必須依照面額支付債券持有人，這當中相差的2,000元，就是債券持有人的投資利潤。除此之外，在這期間債券發行者必須定期支付利息給債券持有者，不過有些債券不支付利息，而是以出售較高的面額債券給債券持有者；這種沒有利息的債券還有一個吸引投資者的原因是投資者不用傷腦筋收到的利息要怎麼處理。免稅債券最大的好處是債券持有人因持有此類債券所得到的報酬不需要繳稅，因此對投資者來說，願意以較低的利息出借資金給債券發行者，所以債券發行者取得資金的成本就降低很多，等於是政府補助醫院發行債券取得資金一樣。這類免稅債券也是一些富豪節稅理財的重要方法，像微軟公司總裁Bill Gates就一口氣整個買下一筆由加州政府所發行、面額高達數百億的免稅公債。免稅債券通常的發行期間是30-35年，其發行手續還蠻複雜的，牽涉不少機構，除了有前面所提到的經濟發展局之外，還有商業銀行(負責資金的交換，包括付款、付利息等手續，並替投資者監督債券發行者的營運與履約情況)、投資銀行(investment banker--扮演替醫院進行債券的規劃，找投資者等財務專業仲介的角色)以及債券評等機構(bond rating agency--審定債券發行者的財務與信用狀況、還債能力等，做出評等給投資者參考)，因此發行債券的手續成本並不低。

2.發行課稅債券(taxable bonds)：這種債券與免稅債券主要差別在此債券持有人的債券報酬比須依法繳稅，所以債券發行者必須付較高的利息。不過對於營利醫院來說，這是取得不須在短期內償還的大額資金的主要管道。其實如果非營利醫院資金的用途不符合稅法的免稅性質，也得發行課稅債券。課稅債券持有期間比較短，約20-25年，它的另一個優點是所取得的資金不限定用途；但是它的缺點是醫院發行課稅債券必須與市場上所有的公司債競爭，因此通常都要提供比一些知名公司(如GE、IBM)所發行的債券更高的利息才能夠吸引投資者的青睞。不過，好消息是最近美國的利息偏低，因此課稅債券的利息也比以往低。此外，美國的債券分兩種，一種是收入債券(revenue bonds)，另一種是抵押債券(mortgage bonds)，後者是用醫院的不動產及設備做該債券的抵押或擔保；前者則不用以硬體設備做抵押，但以醫院的收入來保證。有時候醫院會為所發行的債券作投保，這樣可以提高財務評等，降低投資人的風險。此外，債券的利息可以是浮動利息，也可以是固定利息；通常固定利率要比浮動利率來得高。由於債券發行都是為期二、三十年，在這短期間市場利率的變化起伏很大，很難掌握，為降低風險，投資銀行也提供利率交換(interest rates swap)的諮詢、設計或方案給債券發行者，以根據市場上利率的實際變化在固定與浮動利率之間進行必要的調節。

3.銀行和金融服務公司(banks and other financial services companies)：在美國，除了銀行之外，還有很多各類的金融及財務服務公司提供各種與融資相關的選擇或服務給醫院取得必要的資金。常見的包括：抵押貸款、信用增強[2](credit enhancements)、流動性融通額度(liquidity facilities), 流動(短期)資金貸款(working capital loans), 定期貸款(term loans), 預期收入本票[3](revenue/tax anticipation notes), 設備貸款或出租(equipment loans and lease), 衍生性金融商品[4](financial derivatives), 信用擔保狀[5](letters of credit)等。

4.創業投資基金與股票公開發行(venture capital and public equity offering)：這是營利醫院可以運用的資金管道。創投基金提供資金給剛要設立或剛設立不久，尚在發展中的營利醫院，以輔導其邁向成熟及公開上市。待該營利醫院公開上市發行股票，首次股票銷售的收入便是創投基金的投資報酬。若該醫院需要進一步的資金，便可以再進行發行股票去取得。美國有許多營利醫院體系都已經公開上市發行股票。這是屬於資產融資(equity financing)的一種方式，即藉由公司或醫院的有形或無形資產，去吸引投資者的資金；前述1-3項則是屬於負債融資(debt financing)的管道，也就是透過舉債的方式，去取得資金。對投資者來說，負債融資風險比較低(法律有規定欠債者要還債)，資產融資的風險較高(若購買股票賠錢，只有認了)，但期待的報酬也跟著較高。

5.設備租借(capital lease)：設備租借也是一種常見的融資替代方案，它可以不用取得購買設備所需的大筆資金，而是透過租借直接取得設備，但是要定期繳組金。設備租借有兩種，一種稱為營運租借(operating lease)，另一種是資產租借(capital lease)。前者是短期(一般不超過1年)的租借，隨時可以取消租借，沒有罰款。後者租借期較久，不能隨意取消租借合約，否則要受罰；有時候在租借期滿之後醫院可以選擇是否要將該設備買下來。一般來說，設備租借會被視為一種長期負債，在資產負債表上要將該設備列入資產額及長期負債；營運租借通常被看成一種資產負債表之外的責任(off-balance sheet obligation)，只需在損益表上呈現租金支出並在財務報表上註明因租借所產生的未來支出即可，因此不會影響到醫院的償債能力(debt capacity)的評等。設備租借在一些變化快速的醫療儀器上特別有用，可以透過租借取得較新的機種。還有一般設備租借的決策不需經過董事會(因為沒有要借大筆資金)，可以減少決策的繁複程度。設備租借也使得醫院的資金比較能夠靈活運用在其他方面，不必被綁在大型設備儀器上面。美國的醫院有30-50%的醫療影像診斷儀器是透過租借方式取得的。當然，天下沒有白吃的午餐，設備租借的租金成本一般來說都比實際購置該儀器的成本來得高一些，因此也要謹慎評估租借該設備是否有實質的淨收益。

6.合作(合夥)投資(joint ventures/partnerships)：當醫院想發展一個新業務或計畫，但缺乏資金時，可以考慮找金主合作。美國醫院經常會找其主治醫師出資一起購買新儀器。有些投資者對某項新的醫療業務感興趣，也會找醫院一起合作，由投資者出錢，醫院提供專業的技術，合夥去經營該新業務。當然這種方式所發展的新業務就不完全是在醫院的掌控之下。

7.資產出售(sale of assets)：美國有些經營不善，嚴重欠缺資金的醫院，會考慮將醫院整個出售給營利醫院體系，以獲得財源。因此這一、二十年來，不少非營利社區醫院被收購變成營利醫院，這也引起愈來愈多各州政府及社區的關注，因此相關的規範也愈來愈嚴格。此外，有時候醫院會出售多餘的土地或設備，以取得資金。

8.不動產投資信託(real estate investment trusts, REITS)：這是一種新興的資金管道，主要操作方式是醫院將部分硬體設備或不動產出售給REITS，取得資金，然後REITS再將該硬體設備租借給醫院使用，收取租金。對REITS來說，這是一種不動產的投資，在不動產市場行情看漲時很被看好，對醫院來說，可以兼有取得資金及使用原設備的好處，而且也將經營的風險轉移給REITS。就我所知，今年敏盛醫院將醫療大樓出售給安泰人壽集團的不動產部門，安泰人壽集團再將大樓長期租給敏盛醫院經營醫療服務，就是一個例子。敏盛醫院取得資金除了可以提供現階段發展上的需要之外，也可以清償債務，大大降低其負債及提高其償債能力，有助於其進一步從事其他的融資活動。

9.私人慈善捐款：通常是針對一些比較有名氣的醫療業務項目(如癌症中心、心臟健康中心等)所需要的硬體或設備資金需求，以命名的方式向可能的慈善家勸募。勸募機會也是相當競爭，並會受到醫院所在地的慈善捐款風氣影響，同時醫院必須有很強的公關與行銷能力，董事會及經營領導者的魅力也是重要的成功要素。募款是一種資產融資方式，是運用醫院的形象與聲望等無形的資產去取得資金。

10.政府獎助經費：在醫療資源較不足的地區，或針對一些特定的服務，政府有提供補助經費給醫院，鼓勵醫院往特定的方向發展。在這些情況下，政府的獎助經費是重要的資金來源。

根據美國健康照護機構財務管理協會在2003年的調查，傳統的融資管道(特別是債券、銀行貸款、發行股票、捐款及設備租借等)有縮減的趨勢，但新興的財源管道(如出售硬體/設備、REITS等)提供醫院資金的比重及金額都在上升。

[1] Healthcare Financial Management Association, 2003. Financing the Future Report 1: How Are Hospitals Financing the Future? Access to Capital in Health Care Today. Westchester, IL: HFMA
http://pwchealth.com/pdf/hfma01.pdf
[2]信用增強是由第三者(銀行金融機構)為發行債券的醫院或公司提供信用擔保，以提高其財務評等並增加投資人的信心。常見的方法有開具信用狀、債券保險或抵押保險。
[3]美國的地方或州政府，為了支付某種目前的支出而發行的本票。此本票是因預期會有非稅捐的收入(non-tax revenue)可償付才發行的。
[4]衍生性金融商品係指其價值由利率、匯率、股價、指數、商品或其他利益及其組合等所衍生之交易契約。一般可分為直接衍生型與商品組合型，而常見基本型的衍生性金融商品有遠期契約(Forwards)、期貨契約(Futures)、交換契約(Swap)及選擇權契約(Options)等四種。
[5] 由銀行為某家公司所開具的信用擔保狀，可以提高該公司的財務或信用評等。

工作紀律管理

「組織行為及管理」這門課的主要在從組織中成員行為的研究發現去探討如何扮演有一個主管的角色，感覺上有點像是主管養成課程。雖然是很基本的觀念與知識，但卻很有幫助。比如我過去有機會扮演了好幾年主管的角色，不過這門課所學習到的很多內容倒是之前自己都沒有接觸到的，像工作紀律(Discipline)管理就是一個例子，這是主管一個很重要的任務，卻很少有機會學到，或者有人在教。我在院內外所接受過的訓練課程印象中好像沒有上過主題相類似的課；如果我們在博客來網路書店中輸入「工作紀律」或「工作紀律管理」，結果可能會讓我們失望，因為找不到一本符合這兩個關鍵詞的中文繁體書。如果輸入「紀律」，結果找到6本書，其中僅有一本與工作紀律有關，是「微軟，重新啟動：開放、謙遜與紀律的微軟新文化」，其餘有四本是在討論兒童或青少年的紀律教育，以及一本與理財紀律有關。我還是不死心，因此再從商業周刊的資料庫當中，輸入「工作紀律」去查，只找到兩篇有關的文章，都是商周的何飛鵬社長所寫的。當然，工作紀律的主題有可能是散落在一些書籍的章節裡面，像「執行力」這本書有討論到與紀律相關的問題，不過比起其他的管理主題，工作紀律就顯得冷門多了。

我在想也許是當社會邁入民主，大家愈來愈強調自由，因此就不太願意去講紀律。但是事實上一個組織是不能沒有紀律的，沒有紀律的組織是一個成員各行其事，各自追求不同目標的組織，導致成員的力量及資源就沒有辦法整合起來達成組織的目標。因此紀律並不一定是嚴苛的規定或呆板的要求，而是一個機構整體的方向感及成員的行為承諾。

現在如果提到工作紀律，可能馬上會被冠上「扼殺創意」的帽子，工作紀律變成創意殺手，情況真的是這樣嗎？前面提到的商業周刊何飛鵬社長在一篇文章中寫到：「直到有一天，我把創意工作徹底分解、展開之後，一切就豁然開朗了。任何創意工作，都可分解為創意的形成與創意的執行。創意的形成是腦中的事，是偉大的工作，是神龍見首不見尾，不可捉摸的。但是創意的執行，卻是凡人的事，是「垃圾」工作，要綿密的控管與落實才能完成。創意的形成、發想，不能管理，只能培養，只能用良好的環境去餵養、去激發。但是創意的執行，卻和一般生產線沒有兩樣，要嚴密控管、講究效率、限期完成、降低成本。」這也就是說，如果沒有後續有紀律地將創意執行出來，創意事實上也呈現不出來。

再從另一個角度去看，我們可以發現創意的產生其實並非完全無中生有或是在漫無方向的情況下出現的，阿基米德的浮力原理，愛因斯坦的相對論，都是科學家們針對某一個問題或方向，苦思之後的結果，「創意」只是最後戲劇性的結果，他們真正偉大的地方在於之前長期執著一個方向所下的苦功。

組織行為的研究發現，組織中的創意須要有三個成份去構成：創意/發想的技巧、工作的專精度以及工作的動機。後兩者都是需要長期對某一個工作或任務的投入、認同與承諾之後才有的元素。因此我們可以說，沒有紀律，就沒有真正的創意，更無法將創意呈現出來。

「紀律」的英文「discipline」這個字源自拉丁文，原來的意思是教導或學生。聖經中耶穌的門徒就是「disciple」，因此，對主管來說，紀律應該就是對屬員工作方向的引導(扮演好老師的角色)；對每一位組織成員來說，紀律應該是自我學習及要求(扮演好學生的角色)。

這禮拜上課時，老師(Dr. Robert Carden)分享了一個主題「Effective Discipline」(有效的紀律)，我覺得給自己很實際的建議。以下將他所提到的方法整理以下，分幾個步驟來討論：

當主管發現某位員工的工作或行為偏離方向時：
1.開門見山向員工提出：邀請該同工，在一個非公開的場合，面對面向該員工明確指出其實際工作(或結果)與預訂該做的工作(或結果)之間的差距(gap)；對事不對人；
2.說明這個差距會引起的問題或造成的後果，讓該員工了解；
3.讓員工陳述造成該差距的理由或原因(主管不要有預設立場，應客觀地聆聽員工的說明，但也不要試圖替員工找理由或下台階)；
4.如果員工的理由正當或所提出的問題確實存在，則與員工一起討論如何解決或改善該問題；若問題是在該員工自己身上，則再度要求同工回歸原先所設定的工作或目標，並取得其明確的承諾(不只是”我再試試看”而已，而是”我一定會”)；並告知該員工如果他沒有達成所做的承諾時，你會怎麼做，例如報請人資部做出相關的懲處；
5.將該次會談內容與結論做成書面紀錄，發出一份書面的備忘錄給該同工，自己存檔一份在該員工的檔案夾中；
6.觀察該員工後續的工作情況，若已經修正回歸原來的設定的軌道，則立即給予稱許及肯定；如果該員工的工作情況及問題仍然存在，則依你所告訴該員工的處理方式去處理，或提高處理的層次，請人資部介入一起處理。

歸納來說，在進行以上的紀律管理時，有幾個原則是主管可以參考或把握的：
1.看到問題所在(實際工作與預設工作之間的差距)，須根據事實，不是憑感覺或臆測
2.安排好適當的會談時間與地點
3.開門見山，直接點出問題
4.具體並明確描述問題所在
5.說明問題對機構所造成的後果
6.聆聽員工的說明
7.取得員工的同意及承諾
8.共同擬出改善方案，要求員工達成
9.讓員工明確知道若沒有達成的話，你會採取的處置
10.做成書面紀錄
11.追蹤

管理是一門藝術，並沒有一定最好的模式，特別是在面對人的時候，更是如此。不過我覺得坦誠、一貫、就事論事、以機構的共同利益(而非私人利益)為前提等原則應該是管理共同的基礎。

當一位軟性主管

要扮演好一位主管的角色真的不是一件易事，特別是在軟與硬之間如何拿捏或取得平衡，以及知道何時該軟，何時該硬。硬的部分是指主管該堅持原則，要求紀律及果斷決策的一面；軟的部分是指主管要保持開放的態度，人性化管理的另一面。

這禮拜在課堂上聽到一位同學報告一篇1991年哈佛商業評論上的文章，題目叫做”The Hard Work of Being a Soft Manager”[1]「當一位軟性主管的苦工」。文章提到軟性主管要能夠接受批評，保持嘗試性(tentative)的態度，並且有充分的責任感；不過軟性主管不代表就是軟弱的主管。軟性主管的好處是能夠透過開放的態度達成建設性效果，並帶進各種不同觀點的智慧及經驗，能夠真正讓員工從心裡產生尊敬，讓員工覺得有參與感，並拉近員工與主管之間的距離。
這篇文章提到要當好一位軟性主管，應該以人性化對待員工，給員工機會找我面對面討論事情，並且容許員工批評我、反對我，甚至對我生氣。

我認為軟性主管是基於體認到一件事實，那就是知道自己不是完全的人，更不是一位十全十美的主管，其實自己是非常有限，會犯錯的個體。因此，主管與員工之間是彼此幫補，互相補足的關係，因此主管須要給員工一個溫暖及親近的感受，並提供他們表達意見及參與的機會，讓他們很放心且很願意將自己所知道的貢獻出來，達成機構的使命與目標。

要當一位軟性主管，需要很大的勇氣，不僅要能夠對別人開放，並且要有誠實面對自己的覺悟。因為有可能別人指出自己真正的軟弱、不願意面對之處。或許正因為如此，軟性主管反而能得到員工發自內心的敬重，並且能夠從內心服從其領導。

前面提到，軟性主管並不是軟弱的主管，在機構的使命及工作目標上，軟性主管會堅持不懈，對人的尊重，是其一貫的態度，對任務的委身，更是其發自內心的信念。

好主管真的是不容易，因為主管的角色(或者說管理這件事本身)就是充滿各種可能的緊張、矛盾的內涵，卻要管理者同時包含及表達出來。不過有時候覺得這種緊張關係是擔任主管必要的體認，在這種緊張中摸索可以讓自己往好主管的境界邁進；當自己感覺不到這樣的緊張時，可能是離好主管愈來愈遠的時候。

[1] Peace, William H. “The Hard Work of Being a Soft Manager.” Harvard Business Review 69 (1991): 40.

工作(職務)設計

古典的管理五大功能包括：組織(organizing)、規劃(planning)、指揮(commanding)、協調(coordinating)與控制(controlling)；現代的管理五大功能則稍予以調整為：組織(organizing)、規劃(planning)、領導(leading)、人力安排(staffing)與控制(controlling)。這當中組織都是居管理功能的首位，組織可以說是管理工作的開端及基礎。

不同層級的主管都要進行組織的工作，機構的高階決策主管要經常檢視機構整體的組織結構，視內外環境的改變與需要去調整機構的組織結構，讓機構能夠發揮綜效；部門及單位的主管則須時常跟據機構不同階段的目標，去檢討部門或單位的組織、任務及分工，並做必要的調整。如果一個部門有很妥善的組織，會使其步上正軌，對其良好的運作有莫大的幫助，所出現的異常會比較少，主管也比較不用一直花時間在處理可以避免的問題。

此外，單位主管要定期檢討單位內每一份職務的內容，並審核擔任該職務的同工的表現與成效，並做必要的調整，使所有重要的任務都獲得良好的分工及協調，這即是工作或職務設計及再設計(job design or job redesign)。工作設計是主管一項非常基本且重要的工作，影響員工及整個單位的成效甚大。用最簡單的方式表達，工作設計就是設定對的工作，並找對的人來做。

傳統上會將工作設計認為只是編寫職務說明書，事實上職務說明書僅是工作設計的一部分，或是指將工作設計的結果加以書面化這件事而已。工作設計主要有三大部分要考慮，第一個是職務或工作的內容及性質，再來是人的部分，最後是該職務的相關支援及搭配機制。

在工作及職務的部分，主管首先要思考該職務的內容有哪些項目，然後去看該職務的工作性質如何。通常我們可以從兩個方面來分析一個職務的內容與性質，一個是深度，另一個是廣度。職務的深度可以從三種不同性質的任務來衡量，包括直接任務、管理任務及支援任務。直接任務是指對單位目標有直接貢獻的任務，比如在護理站，替病人注射或發藥給病人都屬直接任務；管理任務是為了讓直接工作有效進行及完成，所做的資源配置或相關的安排及決策的任務，比如護理站中的材料管理、品質監測等工作；支援任務則是有助於直接任務的完成的工作，如傳送、病歷記載、文書作業等。如果某個職務包含以上三種性質的任務，另一個職務則只有一種性質的任務，則前者的工作深度要比後者來得大。

職務的廣度是指該職務所涵蓋的工作成份的多寡。我們可以用執行該職務的時間、地點、所用到的技術，或所接觸的顧客類別來區分工作成份。比如，輪三班的職務要比不輪班的職務有更大的廣度；有支援社區醫療的醫師比只在院內從事醫療工作的醫師的工作廣度要來得大；要操作好幾台不同儀器的生理診斷技術員要比只操作一種儀器的技術員的職務來得廣。通常職務廣度或深度越大，代表該職務內容較多樣化。

對職務的內容與性質有所掌握之後，再來就是要確認該職務的要求，這裡所指的是從事該職務需要具備怎樣的行為或態度。有一位學者Galbraith[1]列出五種層次的工作要求：
合作
主動及創新的行為
超越前下面兩項的基本要求
可靠
願意加入並留在機構內

愈下面的層次是愈基本的要求，上面的層次則涵蓋下面層次的要求。比如某個職務若屬於比較單純(深度及廣度都不大)，且都與其他職務關聯性低，則其要求可能是「可靠」。如果某職務需要經常與其他職務互動，或大多在團隊中進行，那就需要合作的態度與行為。

每一個職務都是透過人去執行與完成，因此工作設計的第二個部分是人的職務的互動考量，有三個主要的因素要思考。第一個是要執行該職務的人所具備的知識與能力必須符合該工作的內容；再來是該員工的人格特質必須達到該職務的要求；最後我們要考慮該職務的性質與內容是否能滿足該員工的工作需求並促進其工作動機。

在進行人與工作的互動與搭配規劃時，有一種簡單任務盤點表[2](Task Inventory)可能可以提供我們參考。我們可以先將任務列出來，一一去思考其所需要的態度與行為，知識與技能，目前執行的人，以及未來可以考量的人選，與該人選所需要的訓練。如果有需要，也可以將執行人或人選的人格特質及工作動機等因素再加進來。我覺得這個表格不僅對主管在進行職務設計時有幫助，也對人才養成培育，以便做為未來工作輪調、升遷或調補職缺都很實用。這個表格也是需要定期拿出來檢討及修改，因為人與職務內容都是會變動的。

最後，不要忘了職務設計還有一個重要的部分—工作支持與協調機制的設計，每個工作都無法在真空狀態中完成的，而是有其場景、環境，有其所需要的資源、資訊、回饋，更有與其他職務或人員的互動關連。如果這些因素沒有考慮好，再好的職務內容及執行者都無法達成預設的成效或目標，這也就是「工欲善其事，必先利其器」的原則，這些也是機構或主管提供給職務執行者的機會，唯有當執行者同時具備知識與能力、工作動機以及一展長才的機會時，他們才能有所作為。

在這些因素當中，最容易被忽略的是回饋及協調的機制。根據組織行為的研究，當工作者能夠及時並直接取得工作的回饋資訊時，對其工作的進步有正面的帶動作用，可是通常回饋機制在職務設計時都沒有被考慮及規劃到。

此外，職務設計也要考量到職務的縱向呈報與橫向協調機制，某個職務的成果可能是另一個職務所需要的資訊或素材，而該職務所需的資訊可能來自另一個職務的成果。職務設計中應該也要註明職務的成果該向誰報告，如何報告(時間與方式)；相關職務之間的搭配模式也必須加以協訂。這樣做之後相信應可以使職務設計更為完整，使每個職務發揮更大的果效。

[1] Galbraith, JR. Organization design. Reading, MA: Addison-Wesley, 1977.
[2] Charns MP, Gittell, JH. Work design. In Shortell, SM, Kaluzny, AD., eds Health care management. Albany, NY: Delmar, 2000. p.202.

組織理論--組織生態理論（Organizational Ecology Theory)

有句話說：「不鳴則已，一鳴驚人」；英語則有句意思相近的話”When it rains, it pours.”。這句話用在組織理論的發展也相當貼切，因為在1975-1978短短三年間，有四個至今仍深具影響力的組織理論陸續被提出來，分別是交易成本理論(Transaction Cost Theory、體制理論(Institutional Theory)、組織生態理論(Organizational Ecology Theory)、以及資源依賴理論(Resource Dependence Theory)。這四個組織理論主導了二十世紀後期及二十一世紀初期組織及管理研究的取向。它們的共同點是都屬於開放系統的組織理論，著重在探討處於環境因素中的組織行為；但其中交易成本理論是理性觀點，認為組織行為的出發點是為了將成本降到最低，又有人稱此為組織經濟學派，其他三者則都是自然觀點的組織理論，基本上認為組織所有行為都是為生存所做的努力。

群體生態理論(Population Ecology Theory, PET)最核心的想法，是認為組織的存續其實是環境選擇的結果，雖然PET不否認組織有適應環境求延續的能力，但認為這樣的調適能力很有限，主要因為組織有抗拒改變的惰性[1]。組織的惰性有來自內部的，也有來自外面的。內部的因素包括沉沒成本(sunk costs，指已經花出去的成本，如果做任何改變的話不就白白損失了？)的顧慮，既得利益者不願改變，因為改變很可能損及其既有的利益，還有定型化的行為模式等等。外部的因素有法規的規範及合約的限制等等。這些因素都會限制組織的改變及對環境的調適能力。

有學者研究組織架構的演變發現，組織的架構不管再怎麼調整，大概都不脫離其最開始設立時所使用的結構模式，他們認為這是一種組織結構惰性的表現，並稱此為組織的「印記」(imprinting)。

PET借用了許多生物學及生態學的觀念，加以套用到組織的了解及分析上面。比如PET認為個別的組織就像一個生物體，有其生命、活動、生長、老化的現象及特殊的行為模式。PET用描述生物群體的出生率、成長率、死亡率等概念來描述組織的設立、增加及關閉的現象，稱此為組織人口學(organizational demography)。

此外，PET也從生物學中借用「群體」(population)的概念，來定義及研究組織群體(organizational population)。比如在台灣的所有醫院，便是一個醫院群體。生物學可以用外表特徵來做生物分類，區隔不同的生物群體；對組織來說，通常同一個群體內的組織都必須要具備某些共同的形式(form)，比較常用的是根據組織的核心技術流程來做分類。因此，所有的學校可以被看為是一個教育組織群體，因為它們有共同的核心技術及任務，即教導學生。不過，高等教育及中小學的教育型態也有所不同，所以可以再細分為兩個教育組織群體。在高等教育組織群體中，綜合大學及社區大學或社會大學所使用的技術或核心任務又有不同，所以可以再進一步細分成不同的組織群體。

雖然如此，PET學者也認知到組織與生物體有許多差異存在：
1.生物體的出生與死亡比較容易認定，組織的「出生」與「死亡」的認定有很多不同的方式及見解。比如組織的「出生」是指籌組、登記立案、還是開始經營？
2.生物體的壽命有一定的極限，但正式組織不一定有明確的壽命界線；對組織來說，「不死」不是不可能的；
3.生物體有清楚的血緣或血統關係，組織卻不一定有；
4.生物體可以透過基因傳遞訊息給下一代，組織並沒有這麼一致明確的訊息傳遞功能；
5.生物體存活時是一個完整的個體，不會分成好幾層，更不可能拆解，但對組織來說，這些是存在並可能的，比如一家跨國公司，其各個分公司可以同時在好幾個不同的國家獨立活動；
6.組織群體的差異性比生物群體的差異性來得大；
7.組織可以改變形式或變成另外的群體(比如從技術學院變成綜合大學)，生物則不能改變本身的類別；
8.跟生物體相較，組織比較有影響或改變環境的能力，比如組織可以透過遊說，去修改或制定對它們有利的法規，生物則比較沒有明顯可以去改變其生存法則或環境的能力。

PET所關心的主要問題是想了解：為什麼一個社會裡會有這麼多或這麼少不同形態的組織存在？調適觀點認為這是因為組織為了要適應環境的改變，改變其結構或形態所造成的結果。在環境比較穩定的社會裡，組織比較不需要去做形態的改變，所以組織的多樣性就比較低；在變動快速、不穩定性高的環境中，組織必須調整自己去適應環境，因此多種組織形態會被開創出來，組織的多樣性就會比較高。但是早期的PET學者比較是從選擇論點去分析組織生態的現象，他們認為組織形態組合的消長變化主要並非來自組織本身改變形態去調適環境的結果，而是某種組織形態被另一種組織形態所取代所導致的。

PET學者研究不少型態(產業)的組織，其中最具代表性的是報紙業及電腦產業。報紙是最早的大眾新聞媒體，後來無線電視出現後，報業經歷了一波”被取代”的選擇過程，在有線電視的出現則又對報業產生另一次衝擊；20世紀末期網際網路興起，報業組織則再度面臨一次更嚴苛的選擇考驗。

電子或電腦產業所面臨的變化更快速及殘酷，比如早期稱霸的大電腦公司幾乎被個人電腦公司所取代；最近電腦運用軟體產業則面臨被網路線上軟體提供者(如Google)所取代的危機。比如美國醫療目前所用的電子病歷系統大致是由多家醫療資訊公司所開發，再賣給醫療院所；另外有幾家大型醫療集團則自行開發電子病歷系統。最近包括Google、Microsoft及AOL[2]都宣布要投入電子病歷或個人健康紀錄(personal health record, PHR)的市場[3]，如果成功的話，這將改寫電子病歷系統模式，以往靠開發電子病歷系統的資訊公司也會消失一大半。

最近收到一位朋友寄來的一篇文章[4]，談到微軟崛起的歷史緣由，就讓我們看到組織生態學者所說的組織型態或產業的互相取代及被選擇(selected out)的過程及結果。有時候某種形態的組織被另一種形態的組織所取代並不是後者一定比前者好，或者後者有較強的策略或規劃執行能力，而是因緣際會或運氣。在這篇以微軟為例的文章中，就提到IBM本來是要找當時微電腦軟體的霸主「數位研究公司」合作，在其新一代個人電腦中所用的Intel 8086晶片中內建數位研究公司所開發的CP/M作業系統，但因為陰錯陽差(據說是數位研究公司的老闆Kildall不願意[5]，故意度假去)，轉而與微軟合作，促成微軟的崛起，導致數位研究公司的滅亡。

在PET學者的觀點中，組織在面對環境是被動的[6]—被選擇、被取代，這是PET與資源依賴理論、狀況理論等其他組織理論最不一樣的取向，其他組織理論大多認為組織有相當大的能力去調整自己的結構，或去與別的機構合縱聯盟，以爭取生存的機會，或謀求最大的效益。不過這也是PET最讓人批評的地方，因為如果是這樣的話，組織成員及決策者並無法從PET這種消極的論點得到甚麼管理或決策上的參考價值，因為在PET眼中，組織只能等著被環境選擇，策略及努力基本上是無濟於事的。還有，PET或許適合用來描述或解釋組織生態演變的情況，但是無法提供預測的幫助，因為環境要如何選擇基本上是隨機的，未來的演化模式我們現在幾乎無法得知。

因此，最近的PET也漸漸注重組織適應的能力，比較會同時討論組織適應及環境選擇這兩個因素。我也是覺得這兩個因素要搭配討論才能看到組織在環境中演變的全貌。不過，PET點出一些事實，即組織的興衰與消長，某種程度上並不是管理者或組織成員所能完全掌控的，我們的興起有時候並不完全是自己比別人高明，對於別人的興起也不用感到太氣餒，但永遠要保持一種危機感，知道環境是殘酷的，卻也是充滿各種可能性的。PET可能可以從另一個角度帶給我們一些謙卑的學習。

[1] 雖然中文的「惰性」有隱含負面的評價，但PET在討論組織的改變及惰性時，並沒有給予價值判斷，認為哪一個好，或哪一個不好。事實上有些組織學者提到，不想改變有時候對組織是好的，因為改變的過程中有許多的風險存在，很容易立即危及生存。
[2] America Online，美國一個大型入口網站
[3]例如由民眾向Google申請設立一個網路個人健康紀錄帳戶，自己填入或授權醫師填入相關醫療資料，並可以藉由權限設定並透過網路將健康或醫療紀錄的全部或部分與特定的醫療人員分享，成為一個由病人主控的網路病歷或健康紀錄。
[4] http://udn.com/NEWS/READING/X5/4081115.shtml
[5] 可參考http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_Research
[6] 這裡所說的被動並不是說組織的成員或決策者沒有企圖心或不想有所作為，而是「人算不如天算」，即使組織管理者對環境有所反應或行動，經常也會被存在環境中的變數給打亂，以致於無法達成預期的果效，最後的成敗仍是由環境所決定。

Sissel - Sancta Maria

感人的歌曲、優美的歌聲、不朽的自然景色

工作成效評估

最近「組織行為及管理」這門課討論到工作成效/表現評估，有幾個新的學習，跟大家做一些分享。

工作表現評估(performance evaluation, PE)幾乎是每一個組織都會進行的活動，它有一些基本的功能及目的，但也有其限制與問題，導致許多機構的工作成效評估活動流於形式，無法達成原來想達成的目標。學界及實務界曾針對這些問題，提出不少改良的建議，希望能夠做為工作成果評量發展的參考。

PE重要的功能及目的包括以下幾項：
1. 人力資源決策的依據(升遷、調任或解聘)
2. 找出員工訓練與發展的需要及擬定相關方案
3. 檢討任用評估的正確性及教育訓練的效果
4. 提供員工相關工作回饋，做為持續性工作改善的基礎
5. 做為獎勵措施的根據

不少機構的PE活動是以年度工作考核為主，所著重的是第一項功能，因此PE的結果經常直接與加薪或晉升的考核有關連，這可能是傳統人事管理的觀點。如果從人力資源發展的角度來看，工作成效評量應該會強調在第二及第三項目標上面；如果從工作成效或品質管理的角度來看，第四及第五點功能會變成是最重要的。

工作表現評核所遇到最主要的問題有兩個，一個是評量的方法，另一個是評量者本身。前者包括評量基準不夠明確、客觀及準確？後者牽涉到評核者(傳統上都是被評核者的直屬主管)能不能及有沒有做出客觀的評量？工作評量標的可以分為員工特質、行為及個人工作成果，如果評量標的愈偏向前者，就愈容易受到評核者主觀認定的影響；評量愈是根據個人工作最終的成果，則愈客觀及具體。在評量者方面，主管通常不願意給屬員負面的評價，因為一般人都有「不願意當壞人」的傾向。此外，評核者經常是根據最近的印象去做評核，可能導致一些誤差。而且主管與屬員的接觸層面也常侷限於某些面向，不夠全面性，這些都是評核者本身的限制。

針對以上的問題，我們可以朝幾個方面去思考及改善：
1. 進行員工工作評量時，應該盡量針對工作成果及行為(如：面對病人時面帶笑容，主動協助病人解決問題)去評核，而非員工的特質(如：親切友善)；
2. 評核者應該平常就將員工表現的具體事項記錄起來；
3. 增加工作評核的次數，或縮短評核的時間間距；
4. 擴大評核者的人選或範圍，從各方面去評量，會降低受到某人主觀認定過度主導的問題；
5. 評核者僅就其熟悉或專精的部分去進行評核，以免因為不熟悉該領域而做出錯誤的評量；
6. 訓練評核者正確評核的方法，稱職的評核者不是與生俱來的能力，也不是在某一個職位上自然就會的，而是需要學習正確的認知及方法，並加以運用；
7. 讓被評核者知道被評量的標的及流程。被評核者應該要清楚知道(a)其工作目標、(b)工作評核的項目及標準是甚麼、(c)評量結果的用途及影響、(d)整個過程及方法是盡可能客觀及公平；
8. 可以考慮將工作考核及薪資決策做適度區隔，不直接加以關聯。

因此，有一些較不一樣的做法及觀念被提出來，並已經普遍被運用在實務上面，以下舉兩個比較受到重視的例子：

1. 工作規劃與檢討方法(work planning and review method)：這個方法跟傳統的年度工作考核很不一樣，比較著重在透過工作評核來進行工作檢討、改善並依此擬訂下一期的工作計畫，跟人事決策比較沒有直接相關性。其特色有以下幾個：
(a) 主管經常就工作表現或成效與屬員討論，比如每季一次
(b) 並不做出評核的判斷或評等
(c) 薪資與人事相關的決策及考量另外討論，與工作評核沒有關係
(d) 著重在工作檢討、改善及目標的擬定
(e) 主管從協助屬員成長及進步的角度出發與屬員坦誠討論工作情況

2. 360度工作評量(360-degree evaluations)，是指除了被評核者的直屬主管之外，也加入再上一級的主管、同單位內的同僚、其它單位的同僚代表、屬員、以及有業務往來的合作機構(供應商或顧客)代表，從各個方面加以評核或回饋。這樣做的好處是評核角度比較寬廣，也不會只受到一個人的評核來決定結果；可能不同的人從不同的角度所看到的不太一樣，但如果有某個現象是多位評核者所共同看到的，則應該是比較客觀一點。不過360度工作評量執行上會比較繁複，花比較多時間。

我覺得主管可以參考及運用工作規劃與檢討方法，與機構的年度工作考核併用。具體的做法是主管每季與屬員進行工作檢討及目標設定。年度工作考核時，則可參考或依照每季工作檢討的情形及結果整理考核內容，這樣一方面是主管有較充分的資料可以進行屬員的工作評核，另一方面是屬員考核的評等不會只由一次的考核就加以決定，而且主管可以觀察屬員的長期的工作成效進展趨勢來覺得考核，因此會比較客觀及公平。當然，也可以考慮邀請屬員本人參與自我評核，再加入一位機構內同僚及機構外業務往來的代表一起提供評核的意見。

Ginter Park Presbyterian Church

我從9月中旬起，禮拜天會到離宿舍約4公里遠的一個長老教會(Ginter Park Presbyterian Church，GPPC)參加主日禮拜。透過一位台灣教會姊妹的介紹，我與一位從台灣來到Richmond這裡一間美國長老教會神學院Union Theological Seminary and Presbyterian School of Christian Education(Union-PSCE)進修的神學生認識，他就在這間教會參加禮拜，而且他可以開車來載我到教會，然後一起前往教會。

GPPC就在Union-PSCE附近，其實當初這間教會就是為了讓神學院的師生聚會做禮拜的教會，與神學院的關係非常密切，後來這附近或從Richmond近郊來的一般信徒也逐漸增多。雖然會友以白人居多，但也有好幾戶黑人的會友，在加上神學院的國際師生，禮拜的時候各種膚色都有，我遇到從非洲、緬甸、韓國、新加坡、柬埔寨、印度、德國來的學生和老師。

現在教會是由一位女牧師牧養，她很隨和，講道很感性，很能鼓舞會友對信仰的追求及對社會公義的關心，有幾位會友告訴我她們很喜歡現任牧師的講道，時常聽到流眼淚。這間教會的會友也很親切，都會和新來的人問候寒喧，我去教會第二個禮拜後，牧師有打一次電話來，不過我沒接到，他在禮拜完後告訴我，並問我適不適應這邊的生活及教會禮拜的方式，不久後有一位會友也打電話來關心。上禮拜天聚會完後一對退休牧者夫婦邀請我們去家裡吃午餐，雖然很簡單，但感受到他們的熱誠與關心，讓人很感動。

這間教會的禮拜方式是依循長老教會傳統的禮拜儀式，有非常莊嚴的管風琴奏樂、聖詩，水準非常高的詩班，讓人充分感受到是在敬拜一位至高無上的神。不過，詩班唱的曲子很多元化，有時會穿插不同文化(如非洲)的詩歌，或美國的現代詩歌，也都很能打動人的心，帶領會眾敬拜上帝。

這間教會創立於1907年，上個禮拜教會剛好舉行慶祝設立百周年的感恩禮拜，維吉尼亞州長Timothy Kaine及州第一夫人也來參加禮拜。教會在百周年慶時編印了一本介紹教會這一百年歷史的書籍，我從這本書發現這間教會不僅關心當地的社會，也對海外宣教不遺餘力，從1911年開始，便曾差派宣教師到非洲剛果及中國宣教。在1965年，GPPC就派出或支援了49位海外宣教師，其中16位在剛果，10位在巴西，4位在日本，7位在韓國，2位在印尼，並有4位在台灣，其中兩位，就是曾經獲得醫療奉獻獎的魏克斯醫師夫婦(Dr. & Mrs. Joseph and Estelle Wilkerson)。

魏克斯醫師在彰外基督教醫院擔任外科醫師長達20年之久，我聽門諾總執行長黃勝雄醫師說過他在彰基擔任住院醫師時，他的老師就是魏克斯醫師；黃院長之所以到美國，而不是到蘭大弼院長的母國英國專攻神經外科，也是因為魏克斯醫師的建議及推薦。

在這本GPPC百周年教會史中，有一段記載當時教會每年都會去一家化學工廠拿一個50加侖的大桶子，教會的姊妹們就將大桶子塞滿醫療耗材，寄到魏克斯醫師服務的彰化基督教醫院。有一次一位特別熱心的姊妹發現物資還沒有塞滿桶子，趕緊去購物中心收購棉花、繃帶，一定要塞滿整個桶子才要寄到台灣。

很驚奇地知道這間教會跟台灣還有這樣的歷史淵源，並透過衛克斯醫師及總執行長的關係也等於間接與門諾醫院牽上一些關係，實在是很奇妙。此外，玉山神學院的陳南州牧師曾告訴我，台灣過去有不少美籍的長老教會宣教師，就是從Richmond這邊的Union-PSCE畢業或派到台灣的。

這些點點滴滴的歷史脈絡，讓我覺得跟Richmond的距離拉近了許多。

組織決策

每一個組織裡的主管及員工每天都必須做許多跟工作或機構發展有關的決策(decision making)；決策開始於組織成員遇到某種狀況或問題，須要由他(們)決定該怎麼做。較基層的員工所要做的決策性質大多是比較單純、例行性的問題，跟工作或技術面直接相關，因此大多可以透過常規或工作手冊的制定，讓員工做為決策的依據。職務越高的主管所要決策的事項越偏向複雜、不確定性高的問題，大多和組織的發展、因應、策略等概念性的議題有關，因此也不容易有前例或規則可供依循，具有相當的挑戰性。

組織決策理論有兩大取向的論點，第一種是強調直覺(intuition)及創意的重要性，認為決策要有開創性，不要被太多現況限制。直覺的決策主要是根據個人的經驗及專業判斷，所提出怎樣做會最好的見解，而不經過一一的推理去得到答案，大部分的直覺決策是很難用理智去描述的。主管在面對複雜、有時間壓力及不確性的問題時，經常必須依賴直覺來做決策。

第二種比較主流的決策取向是理性決策模式，例如QCC的問題解決型步驟便是其中的典型。理性決策模式主張用以下的步驟做為決策的過程：
1. 了解問題或決策的背景、環境：收集相關的資訊
2. 確認問題及原因：5W1H
3. 確定決策的明確目標
4. 訂定方案評選準則或審核條件
5. 排定準則或條件的重要性或權重
6. 提出可能的解決方案
7. 用前述的準則或條件評估各個方案
8. 決定最適合或最佳的方案

理性決策模式是很理想的方式，但是很難做到，因為我們的資訊及推理能力是有限的，再加上時間的限制，我們實際上不太可能列出所有可能的方案，或是我們的方案評估準則經常無法十分明確或有把握，甚至有時候連我們自己的目標或偏好也不是完全清楚，所以有學者提出「受限理性」(bounded rationality)的概念，這種的概念更加接近我們實際的狀況。

「受限理性」的決策模式認為我們為了要做出決策，會設法將問題簡化到一定的程度，再運用自己有限的資訊及知識，做出可以接受，而不是最佳的決策，因此當我們要解決一個問題時，通常我們會將第一個讓我們覺得可行的方案做為我們的方案，而不會繼續嘗試去找到「最佳方案」。
「受限理性」也提醒我們在決策時可能會有一些偏差存在，常見的決策偏差有：

1.過度自信(Overconfidence Bias)：指由於我們高估自己對問題、狀況或方案的了解或把握所造成的決策偏差。
2.下錨偏差(Anchoring Bias)：指決策受到我們最先獲得的資訊的誤導(用船錨放下就定位後，船便不再移動來做比喻)。比如在採購儀器時，我們可能會深受第一家提供資料的廠商的影響或誤導。
3.應證偏差(Confirmation Bias)：指我們傾向選擇符合或應證我們想法及判斷的資訊，而過濾掉或忽略那些與我們的想法不符合的資訊，導致我們的決策偏差。
4.現成偏差(Availability Bias)：指我們傾向使用現有的資訊做為決策依據所導致的偏差。
5.代表性偏差(Representative Bias)：指我們在預估某個情況發生的可能性時，會傾向拿已有或自己熟悉的前例來套用，而沒有去判斷該例子是否合適，或去找更適合的例子來使用，所造成的決策偏差。比如有時候我們在討論某個問題或尋求方案時，我們會舉自己所熟悉的實例來做參考，但並未經過思考該實例是否符合我們的情況。
6.擴大承諾的誤差(Escalation of commitment error)：指我們會傾向對之前所做的決策有過高的承諾，即使該決策產生了明顯的問題，我們仍可能不肯去進行修正，特別是當我們對決策有責任時。這主要是因為人通常不願承認或面對自己的錯誤。
7.隨機誤差(Randomness error)：指我們的決策環境中有許多不是我們可以控制的因數，這些因數是隨機在做變化。在面對這種情況下，有時候決策者為了要降低一些不確定感，會相信自己有某種方法能做較正確的預估。當情況到了走火入魔的程度，甚至變成迷信，完全不理睬其他訊息時，就會嚴重影響決策。比如可能有人深信在13號星期五不要做決策，即使當天有時效性的決策必須進行。
8.後見偏差(Hindsight Bias)：是指經常我們會有一種錯覺，在事情發生、我們已經得知結果之後，讓我們認為自己對該事件有相當強的預測或了解能力，但事實上不然。這種錯覺也會造成我們對自己過度的信心，影響我們從過去經驗學習的能力，導致未來決策的偏差。

這些偏差很難完全避免，但是如果我們能夠對這些可能的偏差來源有些提防，在做重大決策盡可能提醒自己或互相提醒，偏差的情況可能會大為降低。

此外，我覺得Peter Drucker(彼得杜拉克)所提到的決策原則也很不錯。他在一本早期的著作”The Effective Executive”(中文翻譯本「有效的管理者」)當中有兩章在討論決策。在”Effective Decision”這一章裡他提到五個決策過程的步驟：

1. 思考及了解問題的本質，問題可以分成四類：
a.該問題是個一般性問題的症狀
b.該問題對我們是一個特例，但在其他機構事實上是個一般性問題
c.該問題真正是一個特例
d.該問題是第一次發生在我們機構內的一般性問題，因此會讓我們以為是個特例，但事實上也 是一般性的問題

除非問題是第三種真正的特例需要個案處理解決之外，否則都需要透過訂定原則、規則或政策才能徹底改善或解決問題。

2. 解決方案的具體目的及要滿足的最基本條件是甚麼？根據這些目標及條件來引導決策的進行及選擇方案與評估決策。
3.思考怎樣才是對的方案：先找對的方案(可以滿足決策目標及條件的方案)，而不是一開始就找可以接受的方案，否則最後折衷出來的方案可能連最起碼對的條件都達不到。
4.將方案轉化成真正的行動：沒有執行的決策不能算是決策
5.評估及回饋：知道決策是否有效，潛在的問題及進行必要的修正

針對決策的原則，Drucker提到：

1.決策始於想法，而非事實(opinions rather than facts)：他認為決策根據「事實」是自欺欺人、不可能的事，我們所找的「事實」，其實是經過我們篩選的片面事實。他認為人的思考一定是先從自己的想法、意見或假設開始的，在決策上也是如此，我們要終於並善用自己的想法，但不能只停在這裡。我們要鼓勵大家說出意見，大膽假設，並很清楚我們要小心去求證，除非經過驗證，否則我們不能輕易接受自己的想法或假設，或拿來做為決策的依據。我覺得彼得杜拉克在這一點上融合了直覺及理性決策模式的優點。

2.製造不同意的意見：透過不同意見的激盪，會對問題的瞭解更加透徹，並可以激發創意及解決方案的可能性。甚至，他認為在沒有異議的情況下，不應該做出決策。(我不知道這是否是東西文化的差別，東方文化較重視和諧、共識，但西方文化似乎主張建設性的對抗，幾乎每一本我看到談決策的書都提到要有不同意見的討論，以前我聽過有些機構在會議中會指定成員輪流擔任異議份子，英語叫做「魔鬼代言人」”devil’s advocate”，教我們這門課的老師說他所主持的會議大都會這樣做)

3.真的非得決策/行動不行嗎？他認為如果決策帶來的好處遠大於壞處，那就應該去執行；如果好處不是明顯大於壞處，那可執行可不執行，但千萬不要懸而不決，或同時執行好幾個方案試圖降低決策的風險，或做出妥協的方案。

社區利益、慈善服務及壞帳

由於中央及地方政府財政吃緊，稅捐單位對醫院的服務所得盯得越來越緊；前一陣子國稅局來函要課徵教會醫院的房屋稅，我相信未來醫院在被課稅這方面的壓力可能會越來越大。

美國聯邦稅法第501(c)明列27類的機構可以免課徵聯邦稅，其中第三款提到” Various charitable, non-profit, religious, and educational organizations”(多種慈善性、非營利、宗教及教育機構)[1]，因此美國的非營利醫院及健康照護機構都透過此條款獲得免稅待遇。不過由於美國營利醫院逐漸增多，加上現在醫院的慈善色彩越來越淡(因為健保的普及，特別是低收入人士有政府提供比如Medicaid的健保)，醫療機構的經營模式也與一般企業差別不大，因此非營利醫院是否應該也要課稅的議題一直有被討論，形成一個政治問題，並成為學界研究的主題之一。

相較於營利醫院對國家社會的貢獻是繳稅(美國營利機構必須繳交淨利潤30-40%的稅)，非營利醫院若要在免稅上有正當性，就必須提出它們有提供等值的慈善服務或對社區謀求相當多的利益/貢獻。因此學者多半從比較公立醫院、營利醫院及非營利醫院在所提供的服務項目有沒有差別，或去計算非營利醫院所提供的社區利益與慈善服務的價值，以做為未來課稅政策的建議。

但是，社區利益及慈善服務是很抽象的東西，以往並沒有統一的計算方式或標準，每家醫院有自己的定義及算法，因此很難有客觀的估算及比較。不過美國政府相關部門已經開始在制定相關的準則；此外，美國健康照護財務管理協會[2](Healthcare Financial Management Association, HFMA)及美國醫院協會[3]也提出一些準則給醫院參考；最近，美國天主教醫療照護協會研擬出一套標準[4]，供所屬醫院及照護機構使用。

這禮拜健康照護機構財務專題這門課討論到這方面的問題，所以我就稍做整理，了解一下美國這邊對相關問題的想法與做法。

這裡，有三個經常被混淆的名詞須要先加以區分：社區利益(community benefits)、慈善服務(charity care)及壞帳(bad debts)。以往醫院在估算這三個項目時題的核心。

「社區利益」是指醫院針對經濟弱勢人士及所服務的社區的需要，所提供給不非特定人士廣泛性的物資或服務，包括健康教育、社區健康促進活動、社區健康篩檢、弱勢人士(窮人或身心障礙者)的門診或診療服務、教學、研究、沒有利潤或不敷成本的服務項目(如急診、燒燙傷中心、新生兒加護中心等)、病人支持團體活動、對社區的醫療支援活動、對社區的捐贈(如設立獎學金或在大學設立講座)、以及因為政府Medicaid及SCHIP健保方案給付低於服務成本所造成醫院服務的虧損[5]。醫院在呈現社區利益時，必須根據具體的預算，明確說明所付出的金錢價值(因為做這些服務所必須投入的成本或虧本的情況)或所服務的人次。但是，如果某項社區服務有行銷(吸引顧客或擴大市占率)的目的或意圖，則不能列入社區利益的估算裡；此外，如果某項病人衛教服務是涵蓋在健保給付內，也不可當作社區利益；收費的健檢也不可列入。

「慈善服務」是指對符合州政府所規定的經濟弱勢人士所提供的義務性服務，不收其費用或予以補貼。因為這些人需要醫療服務，可是因為沒有能力付費，因此非營利醫院機構基於慈善的出發點，雖然知道對方付不出費用，仍給予實質的照顧及幫助。慈善服務的對象必須經過審核及評估，大部分是由社工去審核其條件(如收入、財產、有無工作、負債情況等)及決定是否給予減免或補助。計算慈善服務的金額時必須以成本(不是定價)為基準去估算。財務報表上收入則以假設有收取該病人的費用去計算，然後在損益表的說明中列出慈善服務的應收金額，並予以註銷(write off)。醫院對於慈善服務必須訂出一套明確的政策及原則，並依此規定執行及認定。

以前美國的醫院會將壞帳或呆帳當成社區利益或慈善服務，但現在這是不可以的。壞帳與慈善服務最大的差別是後者是病人沒有能力付費，而前者是病人有能力付卻費不肯付。雖然壞帳與慈善服務都屬「無報酬服務」(uncompensated cares)，但意義及取向完全不同，後者可以代表醫院的慈善使命及功能，前者則是屬於醫院營運管理面的活動。不過壞帳與慈善服務有時候是會轉換的，比如某位病人在接受服務時有能力付費，可是不久之後就因為失業，變成無能力付費，如果這時這位病人的財務狀況符合慈善補助條件的話，他的壞帳就可以轉成慈善服務。

目前美國社會普遍的共識是，雖然非營利醫院的慈善服務比重因為健保而有所減少，但是如果非營利醫院仍然提供足夠的社區利益，那麼還是有免稅的正當性。也就是，對於慈善性質的認定，採取較廣義的角度。我覺得台灣的情況也有點類似，也許我們可以跟國稅局提供這樣的觀念工作參考。此外，台灣的醫院也可以參考美國醫院的方法，估算一下提供了多少價值的社區利益。

最近我讀到一篇研究報告[6]，這份研究比較美國公立醫院、非營利醫院及營利醫院在提供有利潤的服務及沒有利潤的服務方面有沒有差別，研究發現公立醫院提供沒有利潤的服務的機率最大，營利醫院最低，非營利醫院夾在中間，結論是不同屬性的醫院在所提供的服務上還是有所差別的。如果大家有興趣，我將這篇文章隨週記寄上給大家參考。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/501(c)
[2] http://www.hfma.org/library/accounting/reporting/ppb_charity_bad_debt.htm
[3] http://www.aha.org/aha/content/2006/pdf/061113cbreporting.pdf
[4] http://www.chausa.org/Pub/MainNav/ourcommitments/CommunityBenefits/
[5] Medicare不包括在內，因為一般認為Medicare的給付差不多是在醫院的成本左右，因此醫院照顧Medicare的被保險人人並沒有虧本。
[6] Horwitz, J.R., 2005. Making Profits And Providing Care: Comparing Nonprofit, For-Profit, And Government Hospitals . Health Affairs, 24(3), pp.790-801.