門諾「打造家園，扶植愛」樹木認養活動

門諾壽豐社區，讓老人家園也是綠色花園

一、 活動緣起

只要一個簡單的行動，您就能既幫助地球，又為東部的獨居老人照護奉獻心力，請您一起參與門諾在壽豐老人照護社區舉辦的「打造家園，扶植愛—讓老人家園也是綠色花園」的樹木認養活動！

大家都知道種樹可以淨化空氣，不過您知道地球上如果多一棵樹，平均一年可減少多少二氧化碳數量嗎？根據國外研究報告指出，地球上每多一棵樹，一年就可以減少12公斤的二氧化碳。

如果全台灣2300萬的民眾都種一棵樹，預計一年可減少2.7億公斤的二氧化碳。

如果將2300棵樹的二氧化碳吸存量換算成經濟數字，預計可達到一年5.8億元的減碳效益，和78億元的氧氣及涵水功能效益。

門諾誠摯地邀請對環保及老人照護議題都深刻關心的您，來參與這項活動，地球面臨的氣候危機與東部的老人照護問題都是刻不容緩的議題，透過此次的樹木認養活動，不僅能為壽豐老人照護社區的居住長者提供一個減碳且綠意盎然的花園家園，也能幫助門諾醫院興建老人照顧社區二期工程，讓門諾能夠服務更多社會弱勢。

本活動預計認養4000棵樹木，至全部數量之樹木認養完畢為止，日後這些樹木將有專人維護其生長及養護事宜。

本活動所提供認養之樹木為門諾壽豐老人照顧社區所有，並以參與本次認養活動的認養人之名義分區紀念。

維護我們生存的地球家園跟照護東部老人都是一個需要悉心呵護、永續經營的議題，期待您一起參與這個環保工程，也為長者們打造一個幸福花園！

二、 「打造家園、扶植愛」樹木認養辦法

1. 主辦單位： 門諾醫院

2. 活動期間： 2010年3月20日至6月30日。

3. 認養方式

(1) 每捐款滿5千元、就可以認養門諾壽豐老人照顧社區的一棵樹木。

(2) 由門諾醫院統一分配及種植認養樹木。

(3) 於活動結束後，寄發認養樹木之捐款收據給認養人。

(4) 捐贈人之捐贈姓名將分區設立記念牌留念。

4. 認養活動區域及數量

認養區域位於花蓮縣壽豐鄉的門諾壽豐老人照顧社區，預計認養的數目為4000棵。

(1) 瀕臨絕種稀有植物區：臺灣細葉蚊母樹。

(2) 蘇鐵區：光果蘇鐵、台東蘇鐵、琉球蘇鐵、闊葉蘇鐵、地被蔓性野牡丹。

(3) 親水植物區：穗花棋盤腳、落羽松、花丁子、野薑花、光葉水柳。

(4) 流蘇區：流蘇。

(5) 無患子區：無患子。

(6) 橄欖區：錫蘭橄欖、橄欖。

(7) 目前園區已完成種植的樹木

三、 活動詢問電話：03-8241241、0800057746。

沙塵暴對健康的影響

今天全台都壟罩來自中國華北一帶的強烈沙塵暴之中，即使在花蓮，整個視野也是濛濛的一片，車子都被蓋上一層細砂。由於地表沙漠化的擴大、溫室效應及氣候的變遷，全球沙塵暴的發生頻繁及程度都有越來越增加的趨勢，加上沙塵暴所導致的空氣污染經常是跨國界議題，而且極可能對健康造成負面影響，因此相關的研究越來越受到重視。高醫有三位學者研究亞洲蒙古及中國北方沙漠的沙塵暴所帶來的灰塵是否會對台北盆地居民增加中風危險性進行研究，並將結果發表在一份國際環境衛生期刊上 (Yang CY. Chen YS. Chiu HF. Goggins WB. Effects of Asian dust storm events on daily stroke admissions in Taipei, Taiwan. Environmental Research. 99(1):79-84, 2005 Sep.)。

雖然這篇研究論文指出根據他們的研究，首度發現沙塵暴所帶來的灰塵(空氣粗粒子)與中風住院案例(特別是primary intracerebral hemorrhagic (PIH) stroke這種中風)有關連性。不過當我仔細讀這篇論文，發現其實其關連性的顯著程度不大，再加上他們用同一份資料測試好幾種不同的中風類別，顯著程度的要求應該要更高，所以我認為這份研究結果並不能證實沙塵暴的灰塵會顯著增加中風住院發生率。

這可能是由於灰塵是屬於粒子直徑介於2.5-10 µm,(微米，毫米mm的千分之一)的空氣粗粒(coarse particles)污染源，通常大部分可以被人體呼吸道的過濾系統所阻擋，不致於太深入人體影響呼吸及循環系統的正常運作。不過有一個研究在美國加州的一個老人退休居住區進行，發現沙塵暴與當地住民的死亡率有顯著相關性。因此有可能體弱老人比較會受到空氣灰塵的影響，適當的防護措施還是要注意。此外，目前的研究大多發現空氣粗粒(灰塵)污染對有呼吸疾病的人有較明顯的負面影響。

美國醫療體系的病危通告

最近監察院黃煌雄委員帶著監察院的調查員以及健保局官員走訪各地的醫院及醫事團體，舉辦「全民健康保險總體檢」座談會，希望聽取醫界對健保興革的意見。

台灣健保的可近性算是相當普及與公平的，但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象，這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷，我個人是持比較悲觀的想法，基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了，不太可能有太大的變幅，頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。

不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過，有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”，這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔Donald L. Barlett and James B. Steele所完成的最新作品。作者在遍訪病人與醫界進行深入的相關探討與診斷之後，為美國的醫療與照護情況開出了「病危通知」！裡面有些想法或許也可以給我們一些改革的靈感。

本書主要的結論，是認為美國放任由市場商業機制去主導醫療照護，結果導致醫療/照護體系的分崩離析、疊床架屋、缺乏一致性，造就了一個個大型的營利/商業導向的醫療/照護機構、高漲的醫療費用、沒有效率的醫療/照護運作、缺乏保障與安全的醫療照護品質、及不平等的就醫機會。他們以「次等系統」、「華爾街(著重財務)醫療」、「解剖系統的失敗」、「照護的迷宮」、「麥迪遜大道(擅長廣告)的醫療」去描述這些現象。最讓作者詬病的是，美國的醫療/照護已經由以往非營利的精神轉變成以利潤為導向的思考運作，許多與病人有關的醫療/照護決定已經不再是基於醫療/照護專業的考量，甚至是由非醫療專業人員所決定及安排的。此外，四千多萬的未納保(其中大部分是雇主未提供健保及自己買不起健保的人及家庭)人口，也是作者認為美國醫療/照護系統病入膏肓的代表。

在診斷問題之後，作者也提出了他們對病危的醫療/照護體系的治療處方，他們主張美國應該推動全國單一保險人(Single payer)的全民健保取代現行由政府、民營商業保險公司分別實施的上千種混亂複雜的健保方案，藉此節省龐大的行政成本、控管醫療費用在合理的範圍，讓所有人均能加入健保，使醫療提供者專注於醫療專業與服務，透過一套統一的健保制度，促成醫療/健康資訊的交流與研究，運用資訊科技提昇醫療/照護品質與安全。他們建議設立一個類似「聯邦準備理事會」(The Federal Reserve Board，負責監督與擬定美國的貨幣與銀行金融政策)的半官方機構「健康照護委員會」(The U.S. Council on Health Care, USCHC)，擁有不受政治力干擾的獨立職權，統籌全國健保與醫療/照護政策與方向。委員會成員由總統提名，國會同意，任期四年，這樣的設計可以確保行政與立法部門任何一方都無法各別主導此委員會的決策，使其能超然於政治力的影響之外，用專業去擬定全國全民健保與醫療/照護的政策與長遠發展走向。我覺得這個建議值得台灣的全民健保參考。此外，作者也提出了幾點具體措施：

1. 提供並保障每一位國民都能享有明確的基本照護項目，包括固定的門診次數、定期健檢、兒童預防注射、以及所有住院及兒童疾病的給付。

2. 根據病人的所得與使用醫療的次數去設計彈性的部分負擔制度，所得較高者及較常因為輕病就醫者須付較多的部分負擔。

3. 對重大傷病者給予全額給付。

4. 恢復讓病人能自由選擇醫師及醫院。

5. 將更多醫療/照護費用導向疾病預防與治療並重，以減少病人對藥物的依賴；並抑制那些只會開藥的醫師。

6. 公布所有藥物臨床實驗的結果讓病人瞭解及評估他們所服用的藥物好壞。

7. 將有限的醫療/照護支出集中於具有成本效益的項目上，譬如兒童糖尿病的控制。

8. 設法找出不同地區醫療/照護支出大幅差異的根本原因，以提出有效管控醫療/照護費用與品質的策略。

9. 阻止保險人為了利潤對醫師不合理的給付緊縮；以及醫院及護理之家對員工的薪資縮水。

10. 避免一部分人因為過度使用醫療/照護資源造成浪費，這些人因為獲得優厚條件的健保，因此對醫療/照護使用較無節制，總是要求使用最貴的設備或最新的藥物。

有別於政治人物或學者對健保與醫療/照護議題的討論角度，這本書的觀點我覺得是比較貼近美國一般民眾的感受。書中舉出許多活生生的實例做為作者們的討論依據，雖然我覺得這些例子大多是比較特殊的情況，不能完全代表美國醫療/照護的一般現狀，不過它們還是反應出美國社會的觀感以及現行醫療/照護體系中的許多重要問題，需要整個社會去思考與謀求改善之道。

作者主張美國應該採用如加拿大、英國及西歐國家由政府出面主導健保/醫療/照護體系與制度的做法，保障所國民的就醫機會。從台灣的經驗來看，我也是認為作者分析與建議大致上是可以接受與理解的，只不過美國若要從現行的市場導向健保/醫療照護體系轉變到政府主導的制度，幾乎是根本性的改革，可能沒那麼容易；還有相對於市場導向制度的過度使用醫療資源與就醫機會不平等，由政府主導的健保/醫療照護體系也有其醫療資源不足與政治力介入的難題。儘管如此，作者還是提出了一些頗具創意與可行的替代方案，可供兩種制度在思索改革時做為參考。這些與美國現況完全格格不入的想法，在台灣或許有些參考價值。

健保費用管控的了嗎？

健保成本管控須同時考慮多面向關係

基本上來說，健康保險制度有三個要追求的目標：(一)良好的醫療與照護品質、(二)充分的就醫可近性、(三)合理的成本管控。照護品質是指被保險人或病人在接受醫療與照護服務之後，確實能獲得希望看到的結果。照護品質的確保必須透過素質良好的醫療照護專業人員、有效的藥品與設備、醫療照護機構完善的管理與臨床流程、以及以病人為中心的服務措施來達成。不過，光是有高品質的醫療照護還不夠，被保險人必須有很便利、充分的就醫機會與管道，當他們有病痛時，能夠立即找到並接受醫療或健康照護機構的診治或照顧服務，不能發生「有保險，卻沒有醫療」的情況。這便是就醫的可近性，其實也是健保的公平性。在台灣，全民健保實施之後，這兩項目標雖不能說已經十全十美，但應該算有不錯的結果。這篇文章主要是討論第三個目標的相關問題，這也是目前國人最關切的健保面向。不過我們必須瞭解，健保成本管控的問題與前面兩項目標有密切的互動關係，事實上是無法單獨切割出來探討的。

健康保險制度是由三角關係所組成的，這三角包括被保險人(醫療的使用者)、醫療院所(醫療服務的提供者)，以及保險人(醫療費用的籌措與付費者)。因此，要探討健保的成本也可以從這三方面來談。其中，醫療院所的成本包括硬體設備、人力、耗材、水電、風險、管銷、資金(利息)等；病人的成本主要是保費以及其他的就醫成本，包括部分負擔、自付額、就醫時間成本、和所得到的醫療服務結果等；保險人的成本包括要支付給醫療院所的費用以及保險業務行政費用。

管控健保成本的有形與無形的手

在理想的自由經濟健保市場中，健保的各種成本與價格(包括保費與醫療服務給付價)會在市場的需求、供給與保險人和醫療院所的利潤導向考量的互動中自然達成適切的平衡。在這種制度下，保險人會根據健保市場的需求與競爭情況，以及其利潤率訂定保費，並且考量醫療市場的競爭情況與醫療院所議定給付價格，醫療院所再根據服務的給付價去決定服務量的多寡，並設法調整自己的成本，成本過高的醫療院所便會退出市場，留下有效率的醫療服務提供者。

不過這種理想的狀態在實際的健保與醫療市場運作中很少見，全世界各個國家的政府或多或少都會對健保以及醫療照護採取管控與干預，這是因為醫療照護與一般的商品有相當不同的特性，完全依賴自由市場來提供健保或醫療服務有其先天上的限制與問題。

我國的全民健保制度是一種公辦、法定強制性的社會健康保險，基本精神就是集合全國人民、雇主與政府的資源，共同分擔病痛國民就醫的財務負擔，去除就醫障礙，使全體國民得到充分、平等的就醫機會。由於全民健保是政府重要施政，政府的介入與規範極深，再加上我國所實施的是單一保險人制度，全民健保的業務完全由中央健保局主辦，民眾在納保時沒有其他選擇，醫療院所獲得的給付也全數來自健保局。在此情況下，我國的全民健保運作與自由健保市場的方式相去甚遠，必須依賴政府這隻看得見的手來管控成本、價格與費用。

健保支付費用的價量關係

在成本方面，我國全民健保的一個特色是健保局的行政成本由政府預算支應，並非從被保險人的保費中提撥；而且健保局是屬政府的組織，不以營利為目的，因此長期來看，健保局的經營大原則只要是健保費總收入等於健保總支出即可。對健保局來說，其最主要的成本就是對醫療院所的給付，其金額相當於將每一個給付項目的單價與該項目核附件數相乘後予以加總起來的金額，我們可以用以下簡單的公式去描述健保局的財務規劃：

健保收入=健保給付總支出=∑i (給付項目i單價) x (給付項目i的核付件數)

照理說健保局對醫療院所的給付單價應該是根據醫療院所的服務成本加上合理的利潤去訂定，不過中央健保局並未像美國主辦年長者健保Medicare與弱勢者健保Medicaid的機關Centers for Medicare and Medicaid Services有定期收集醫療院所的營運財務資料，因此對個別醫療院所的成本與整體的醫療成本走勢並沒有精確的掌握，只能參考重要的社經指標(通貨膨脹率、人口老化程度等)變化情況每年對給付價格或費用總額進行必要的調整。對健保局與被保險人來說，給付單價能夠訂得愈低愈好(健保總支出、成本、保費都可以壓低)；可是對醫療院所來說，給付單價若能訂得愈高愈好(利潤愈多或虧損愈少)，因此必須取得平衡點，太高與過低都不理想，目前全民健保透過費用協定委員會的機制與醫療院所的代表協商，來決定健保給付價或費用總額。

健保局在管控成本或給付費用時，另一個考量點是核付件數的多寡。核付件數與醫療院所的申報件數或被保險人的就醫使用量有直接的關係，一般來說，就醫使用量或申報件數愈多，核付件數便愈多。不過申報件數中有些是必要或合理的，有些是不必要或浪費的。健保局從開辦以來，一直很積極在審核申報案件，以便能挑出非必要的申報案件加以剔除。此外，部分負擔的設計也是希望從被保險人方面去節制、善用醫療資源，避免不必要的浪費。

這裡還有一個更複雜的問題，就是給付單價與核付件數之間的互相牽動。如果某項給付單價訂得太低，醫療院所提供該項服務的動機便很低，否則就是要想辦法向病人收取自費加以彌補，無形中增加被保險人的就醫負擔與障礙；給付偏低的服務領域(如外科 )也會吸引不到優秀的醫療人才投入，長久下來會對醫療品質造成嚴重的負面影響。可是如果給付單價訂得過高，又會給醫療院所衝服務量的財務誘因，導致浪費，更嚴重的是使被保險人或病人承受不必要的醫療風險；如果要嚴格或全面審查申報案件，又會大幅增加健保局的行政成本。這當中的平衡點極難拿捏，這是論量計酬(醫療院所做一項處置服務，健保局便給付該項的費用)制度所面臨的最大問題，世界各個實施健保制度的國家都有相同的困境。

世界各國的支付制度改革

近年來各國的健保改革都寄望透過支付制度的革新去化解這個困境，簡單來說，就是改變醫療給付的計價單位與方式，主要的趨勢是從過去由保險人(健保組織、健保局等)出面管控費用與成本的做法，導向由醫療提供者在維持一定的醫療品質前提下，自行調節其成本與服務量。在健保機制的設計上，主要是透過讓醫療院所承擔財務風險或給予適度的財務誘因去進行必要的管控。以下介紹幾種廣泛被使用的制度，以及其優缺利弊。

論日、案件或療程計酬(前瞻性支付制度Prospective payment systems)

這些支付措施與論量計酬原理類似，但是給付的計價單位不同。論量計酬是按醫療院所做的每一項處置(如X光檢查、抽血檢驗、門診醫師診察、打點滴)去計價；論日、案件或療程計酬則是擴大計價的單位，健保局以事先訂定的某種疾病每日、每個案件、或每個療程的所有診療費去給付(如下面的公式)。我們可以將這些措施理解成「包醫制」，即不論醫療院所採取哪些醫療處置，只要將病人照顧好，省下來的費用就是醫療院所的利潤。

健保給付總支出=∑i (某疾病診療案件i單價) x (案件i的核付件數)

這些措施的優點是健保局只要將醫療院所照顧某類病人每日、每案件或每療程的平均照顧費用計算好(這比計算每一項處置的成本或價格來得容易與客觀)，事先讓醫療院所知道，醫療院所便有財務誘因在此費用額度內，將病人診療好，才有利潤，否則要自行吸收超過的照護成本，因此理論上可以增進醫療院所的效率。健保局針對好幾項手術實施論件計酬已經多年，本來今年九月要實施的台灣版DRG，則是論療程計酬的主要制度，美國Medicare在1983年開始使用DRG支付住院費用，荷蘭以及多個國家也有使用類似的制度。不過DRG在美國造成住院日大幅縮短，家屬或病人出院後續的照護負擔便隨之增加。還有，在這些給付措施下，醫療使用量還是會對健保成本產生直接的影響，只是健保局的審核只要就整個案件或療程的分類是否合理做審查，不須進行細部的處置審查，可以省下不少行政成本。

總額預算(Global budgeting)

前面所提到的支付制度都是屬於細部費用管控措施，近年來許多國家(如英國、加拿大、德國、荷蘭)的健保都朝全面的管控措施發展，其中最具代表性的就是總額預算。目前筆者所知實施總額預算制度的國家多是採用個別醫院總額制度，也就是健保組織對每一家醫院設定或協商出該醫院年度費用額度。健保組織只要知道年度總費用預算有多少金額，並適度進行年度調整，再合理分配給所有的醫療院所就完成整體費用的管控與運用(如以下的公式)。這種制度的好處是非常有效，一般來說可以相當精準管控健保費用，但是有幾個明顯的問題。首先是醫院個別年度費用預算主要是透過協商而定，對談判籌碼大的醫療院所比較有利。此外，實施此制度的國家幾乎都發生病人就醫排隊等候名單的問題，引起不少民怨。這是因為當醫療院所用罄當年所分配到的費用額度時，便停止或減少非緊急性醫療服務的提供，結果等候名單一年比一年長。

健保給付總支出=∑i (某醫院i年度費用額度)

我國從醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後，陸續推展到中醫門診，西醫基層， 醫院部門於2002年7月實施而達到全面總額。我國的總額預算制度特色是不採個別總額，而是部門分區總額，並且採台灣獨創的點值浮動，這使得國內的健保並未出現嚴重的就醫等候名單，可是卻造成各醫療部門內的醫療院所處在「囚犯兩難處境」，必須維持甚至增加一定的服務量才不會吃虧，可是大家衝量的結果是點值下滑。這時醫界內部便須形成某種集體的自律或自主管理機制，才不會兩敗俱傷。

論人計酬(Capitation)

這是美國管理式照護(Managed care)所發展出來的給付制度，其中又以健康維護組織(Health Maintenance Organizations, HMOs)最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數，事先計算並給付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所(如以下的公式)，醫療院所必須在這筆費用額度內，照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要，並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本，如果醫療院所可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，所獲得的利潤較高。

健保給付總支出=∑i (醫療院所i的登記被保險人數) x (每人平均醫療成本或費用)

筆者覺得論人計酬其實也是一種個別總額制度，這套制度的好處是讓醫療提供者(醫師或醫院)有積極從是預防保健，減少醫療浪費的誘因。健保組織只要將醫療院所平均照顧每一位病人所需的費用訂好(這比計算每一項處置或案件的成本或價格又更容易些)，不須要傷腦筋去監督醫療院所提供的服務量多寡。不過這套制度的缺點是必須限制被保險人只能前往其所登記的醫療院所就醫，這在美國引起很多反彈。不過英國與荷蘭等國家則引進這套制度做為基層照護醫師的主要給付措施。在台灣，健保局用類似的概念來以及給付洗腎患者的費用，也用來給付山地及偏遠鄉鎮整合醫療(IDS)的主辦醫療院所。

從以上的討論可以看到，台灣全民健保幾乎已經將所有的健保支付制度都加以混合使用了，筆者相信健保局在費用管控方面的成效應該可以在全球國家中名列前茅。不過健保收支的失衡卻仍然持續擴大，很明顯地支付制度改革的效果有其限度。

健保費用成長的因素

事實上醫療與健康照護支出或費用的上升是全球普遍的現象，並非台灣特有的問題。國外學者的研究指出導致醫療費用與支出成長的可能原因有以下幾點：

1.人口老化，就醫需求以及病情嚴重度增加；

2.健保的普及：健保實施後消除就醫的財務障礙，降低醫療消費者的價格敏感度，導致就醫需求的增加；

3.國民實質所得的增加，使得國民對健康更為重視，對醫療需求也跟著增加，而且也比較有能力去購買醫療服務；

4.醫師增加造成的誘發需求，醫師對自己的收入有一定的目標，為要達成該目標，會想辦法增加醫療服務。當醫師人數變多，整個國家的醫療支出也會跟著成長；

5.更多的防衛性醫療：病人醫療消費意識抬頭，醫療糾紛或訴訟案件增加，醫療人員為求保護自己，必須盡可能做各項檢查，以免漏失而被病人究責；

6.行政成本及浪費：為了因應日益複雜的醫療服務型態、政策要求與健保申報作業，醫療院所必須依賴更多的文書作業與管理機制，導致行政成本的上漲；

7.醫療照護服務相對價格上漲：是指國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高；

8.醫療科技或藥物的創新與增長：這點是經濟學家認為最重要的因素。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響，許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現；健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價，加上醫師對新技術的高度興趣與運用，鼓勵病人嘗試新技術；國民所得與教育程度提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器；防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本。

健保費用管控沒有萬寧丹，價值取捨有賴全民凝聚共識

這些問題有些是健保可以著力的，有些是健保使不上力，甚至健保本身就是問題的肇因，我們不能寄望健保解決所有成本上漲的問題。當然這不是說沒有其他改革的可能性，像是減少健保給付，只保大病不保小病，也應該對健保的費用成長有所抑制。此外，新加坡的醫療儲蓄帳戶(Medical Savings Account)也是一種可能性，這種制度要求國民每年從所得中提撥一定的金額存在自己的醫療儲蓄帳戶，政府給予免稅優惠，但該帳戶僅能用來支付就醫費用，如果帳戶有節餘，還可以累積到下一年度使用。這種措施讓醫療消費者有謹慎選擇就醫對象，並去比較醫療提供者的品質與成本的誘因(必須有醫療資訊公開的配套機制)，因此會有效刺激醫療提供者的良性競爭。可是這種健保制度的缺點是社會集體承擔風險的程度較低，對年長者或醫療需求高的民眾比較不利。而且台灣已經實施單一保險人且保障廣泛的全民健保，要大幅轉變成這種制度的可能性不太高。

有些國家嘗試醫療資訊(品質與成本)的透明化與公開，做為民眾就醫的選擇依據，不過目前的果效很有限。主要是因為醫療服務異質性很高，很難作客觀的比較；此外，醫療品質本身就很難判斷，民眾要自己去理解難度更高。而且這項措施必須搭配民眾就醫的價格意識，在全民健保制度下，這樣的誘因很小。此外，有些國家則試圖用科學的方法，客觀評估各種醫療科技的成本效益，並規範或鼓勵醫療院所優先使用同類產品中，成本效益最佳的醫療科技或藥物。這種方法必須投注大量的研究經費以及周延的法規配合，並不容易，有時候也會造成意想不到的弊端。

管控健保成本與費用是一件非常重要的工作，但目前還沒有萬寧丹，未來可能也不會出現。也許我們必須回過頭來問一個更根本的問題：台灣民眾認為全民健保最重要的價值是甚麼—是保障每位國民就醫機會，還是自由就醫的權利？我們如何看待醫療與健康—是個人的責任，還是社會共同的承擔？我們要的是怎樣的健保—是便宜的，還是包山包海的健保？是只造福這一代，還是永續平等的制度？唯有全體國民對全民健保有清楚的認知與定位，才能排定優先順序，做出必要的政策取捨，擬定未來健保改革的方向。

本文刊載於新社會季刊第七期(2009/12/15)

新年快樂!

回到台灣已滿兩個禮拜，一切都很順利，很感謝上帝的帶領與預備。
工作上有許許多多的事情要學習與了解，台灣醫院的內外在環境變化的步調之快令我驚訝；我相信若要盡快進入狀況，多聽、多問、多想是最佳的的方法。
生活上也尚未完全就緒，還有一些轉換，家裡現在也還沒有網路，可能得等過一陣子才能夠回復生活的常規。這一陣子無法經常更新部落格的內容，請見諒。
在新的一年，敬祝大家2010年平安快樂，主恩滿溢！

Tacky Lights in the Greater Richmond

下禮拜一我就要離開Richmond，雖然從來到這裡的第一天就盼望著越快回到台灣越好，可是最近我才了解到，越靠近離別的日子，對這裡就越依依不捨，主要是Richmond的人情味，這段時間認識了許多真心的朋友，我和家人得到好多的關照，點點滴滴真是溫暖在心中。

Richmond是一個相當吸引人的都市，她不大也不小，包括市郊周圍的Henrico county人口約100萬人，但主要的據點之間都不超過半小時的車程，大小很適中，主要幹道的交通相當通暢，不太會打結。最特別的是這個城市充滿歷史、人文、藝術、宗教、綠意、人道精神和教育氣氛，應有盡有。這裡有幾間規模不小的自然、藝術、歷史博物館，有好幾間大學、神學院和人文/理工學院。此外Richmond的教會林立、非營利組織相當活躍與積極關心弱勢族群，而且也有好幾座很有特色的公園提供民眾休閒與踏青的所在；詹姆士河也提供市民很多水上活動的去處，並開闊了城市的視野。我最喜歡的是Richmond這附近到處是樹林，綠意盎然。

最近我還得知Richmond的一個特色，是我在美國其他地方還沒看到的。就是每年12月，這一帶有不少房子會大手筆地用聖誕燈來布置或裝飾住家的外觀與庭院，其夜間光彩奪目的程度讓人眼花撩亂、嘆為觀止。由於有不少房子的燈飾過於炫耀，相較於一般或傳統的寧靜、溫馨的居家聖誕燈飾布置，這些重口味的燈飾就顯得庸俗許多，因此被戲稱為Tacky lights。tacky在英文有庸俗不堪的意思。

這些屋主並不在意別人的恥笑或戲謔，依然熱此不疲，每年都費盡心思進行聖誕燈的布置，甚至有彼此較勁的意味，於是規模越做越大，其tacky的程度與年俱增。也因此成為Richmond每年12月的一個特色和參觀的景點。有些旅行社還推出Tacky lights觀賞專案，用加長型的貴賓禮車載送遊客去一一拜訪這些Tacky lights住家，欣賞屋主的燈飾布置作品。

我們沒有本錢跟著別人流行去搭加長型的貴賓禮車，於是就把自己的轎車想像成禮車，加入車潮與人潮，去觀賞其中幾間住家的布置，也相當樂在其中。

在此也先預祝您：

聖誕快樂！

博士班畢業感想

有位朋友問我在美國唸博士班的感想，雖然我個人非常有限的接觸絕對不足以代表各種領域、各間學府博士班的情形，不過說說自己的經驗與感想應該是無妨，也為這段進修過程做一個簡單的總結。

說真的，此時從博士班畢業的感覺是蠻心虛的，儘管取得博士學位，可是事實上都還未對學術界或醫管實務領域做出實質的貢獻。以前所知道的許多博士學者，都是才學廣博，論著恢弘，對人類知識的擴展有非凡貢獻、受人景仰的人士。我覺得自己與他們有相同的稱呼，實在是很不配。有些知名學者的博士論文即是傳世巨作，而自己的論文實在是不登大雅之堂，比較像是一篇邊做邊學的研究練習，是否能有真正的貢獻還有待檢證。其實我最近比較能認同為什麼日本與德國的研究所並不是在博士班學生畢業時馬上授予博士學位，而是等過一陣子之後，該名畢業生在學術界有具體成就時才贈予學位；我想這樣所領取的學位也比較踏實和心安一點。

我剛進博士班時，博班主任很清楚告訴我們，這個課程最終的目標就是訓練學生成為一個有能力獨自做研究的人員。其實，當時內心有點失望，這跟我對「博士」的憧憬有不小落差。後來我漸漸明瞭，這個目標才是正確的。就一個高等教育機構或研究所來說，這是一個實際做得到、也可以衡量的目標，其餘更崇高的理想必須由畢業生個別努力追求，不能套用在每一位博班的研究生身上。

這也就是說，博士或博士班的畢業生的基本能力就是從事研究，整體來說，我們不應對這一群人有太不切實際的期待，當然其中會有出類拔萃，對人類社會理想的推動與知識的創新有卓越貢獻的人，可是這不是每一位具有博士頭銜的人能夠達到的境界。博士頭銜更不是能否貢獻社會的必要條件，有許許多多未具有此頭銜的人，卻對世界與人類做出更偉大的貢獻。

那為什麼要念博士班？回歸基本面，我覺得還是為了在很快的時間內，有系統地學習如何做好研究。因此，從事研究應該是每一位博士班畢業生的基本責任，透過研究解決實務上遇到的問題、評估政策或方案實施的結果、或探索新的科學或知識領域，藉此協助推動人類社會的進展與福祉。

從這個角度看，博士班畢業生可以發揮專長的場合很多，不只是在大學或學院教書而已。當然在高等教育機構擔任教職是很理想的職務，不僅可以繼續從事研究，開拓學問，也可以傳授專業知識給學生。此外，實務界、政府機關、民間研究機構也都是可以發揮所長的地方。我們所裡博士班畢業生有不少在學校擔任教職，也有一些在健康照護機構任管理或臨床職務，在研究機構做研究員，或在政府機關擬定或評估相關政策。不過，不論所服務的場所是甚麼，共同點是必須對研究有興趣或熱情，願意透過合理妥當的研究方法與過程，去探究問題的癥結或事物的真相。

這段在博士班進修的期間，看了不少論文，我總覺得大部分的論文與實務上所關切的面向有相當程度的脫節；或是說，許多研究的發現對健康照護機構實務管理的應用性並不很大。我覺得自己的論文就有這個問題，我自己在寫到研究發現對醫務管理的運用性時，也覺得相當心虛；如果美國的醫院管理者讀到我的研究結果，也許會問：So what?主要原因可能是，大部分的研究是事後才做的，或者因為需要有足夠的資料，必須經過一段時間才能做分析；但是對實務管理者來說，他們所面臨的是立即的決策考驗，沒有太多資訊可以參考，更不用說來自研究成果的建議了。比如，台灣全民健保明年一月要正式實施DRG制度，目前不太可能有台灣的實證研究可以提供實用的建議給醫院管理者，即使國外已經有針對DRG的研究結果，但是因為台灣的情況畢竟不同，國外的情況不見得完全可以適用，只能提供參考。也許兩三年後有台灣實施DRG的相關研究結果發表，卻多屬後見之明。

可是，事後的評估也不應該被忽略，醫療照護實務界與政府機關在資源允許的前提上，有必要針對所採行的管理與臨床措施、或施政的結果進行客觀的評估，以瞭解是否達到原先所預期的效果，檢討落差的原因，藉此增進未來方案或政策實施的品質。

由於我博士班讀得比較匆促，除了修課與寫論文之外，還沒有參與很多的學術活動，產出實質的學術成果。這段期間我只有一次單獨在學術研討會中口頭發表研究論文，另與一位老師在學術會議中發表合寫的研究計畫，以及一篇與指導教授合寫的論文(我是第二作者)在期刊上刊登，還沒有自己是第一作者的論文發表在期刊上，這也是讓我覺得心虛的地方，未來必須再加把勁才行。不過，我覺得在美國念博士班的好處是有機會認識這邊的學者，他們對美國學術界以及學術期刊的生態比較清楚，未來若要繼續在國外期刊發表研究成果，可以徵詢這些老師的建議，甚至合作刊登發表，我相信成功的機會應該會比較高。

我認為在美國唸醫管博士班的理想期間是四到五年，用兩年修課以及通過資格考試，另外兩年參加老師的研究計畫，跟著老師做研究，累積研究的經驗與能力，最後一年將論文完成。如果能夠這樣的話，畢業時應該也有幾篇自己參與的研究刊登出來，甚至有自己是第一作者的論文發表在期刊上。這對申請教職或研究機構的研究職務都很有幫助。

以前聽人家說博士應該是「窄士」，也就是在某一個狹窄領域有很深入、專精研究與瞭解的人。我覺得現在的處境也很尷尬，既不博，又不窄；自己懂得實在是很有限，而懂的也是皮毛而已，再多講一點，就露出馬腳了。我想畢業只是一個新努力階段的開始，只有靠不斷的學習、研究與探索，才能讓自己更名符其實一點。

畢業謝忱(Graduation Acknowledgements)

今天上午參加學校年底的畢業典禮，正式告別學生的生活。回想這段進修的歷程，實在要感謝很多人，我相信這一切都是上帝的恩典，在我的身旁安排這麼多的師長與親友來關心與幫助我。

我在畢業論文的誌謝中已經表達大部分我對這些人想講的感謝，由於我覺得用英文反而比用中文更能自然呈現內心的感觸，所以我就直接拿論文的誌謝，補充一些人名，利用這個部落格記錄心中深深的感恩。

I want to thank many people who helped me throughout the doctoral study period. First, I would like to express my deepest appreciation to the members of my dissertation committee. Without their guidance and instructions, I would not have accomplished this journey. I am so thankful to Dr. Kenneth White, chair of my dissertation committee, for his continuing encouragement and support of my work since I entered the PhD program. Working with him has been an invaluable learning experience for me, not only on how to be a capable researcher, but also how to be a good scholar and a person with a warm heart. I would like to thank Dr. Michael McCue for the academic guidance and assistantship he provided for the entire study course. I have also benefited greatly from the fundamental research concepts he taught me. I would like to extend my gratitude to Dr. Dolores Clement, who helped me draft the study proposal. Without her advice and encouragement, I might not have taken the bold step to complete this study. My sincere appreciation also goes to Dr. Leslie Stratton for her excellent suggestions to the study analysis and a detailed review of the draft. The pilot study conducted in her class inspired me to undertake this study.

I would also like to acknowledge a number of faculty and staff for their great help with my study here at Virginia Commonwealth University. I really appreciate Drs. Stephen Mick, Roice Luke, Jan Clement, Gloria Bazzoli, David Harless, Yasar Ozcan, Kelly Devers, Carolyn Funk, Patricia Carcaise-Edinboro, and Tanvi Gautam. It is their excellence in teaching that guided the foundation for scholarly inquiry into the field of health care organization and policy research. My appreciation is extended to Beverly DeShazo for her administrative assistance throughout the whole study period as well as suggestions regarding the dissertation formatting. Many thanks go to Dr. Henry Carretta, Rochelle Clarke, Anna Lin, Dr. Tony Chu, and Carroll George for their technical and administrative support.

I have been so blessed to share my most memorable study life with the fellow doctoral students, especially Matt Krauchunas, Anna Lin, Esther Hsieh, Reethi Iyengar, Jennifer Neimeyer, Nailya DeLellis, Mark Swofford, and Albert Liu. Their assistance without reservation enhances the core value of the doctoral program. My appreciation also goes to those friends who brightened my life in Richmond, particularly Ken Chen’s family, Wayne Fu's family, the Armbruster family, Hsing-Jung Chen, Dr. Hsueh-Fen Chen, Sunt Lin, Phil Huang's family, and Chao-Po Liu's family. Moreover, I deeply thank God for the love and care provided to my family by the family-like members in Ginter Park Presbyterian Church, including, in particular, Revs. Carla and Brint Keys, Dr. & Mrs. Bill and Martha Phipps, Eleanor Workman, Hung-Juan and Daphne Lai, Edward and Laura Dail, David Ross, Betsy Rice, Melinda Mottley, Dr. Marcia Perry, and Rev. and Mrs. Bill and Ruth Metzel.

Special thanks are given to the Mennonite Christian Hospital, which supported my study for the past two and half years. I owe a debt of gratitude to Dr. Peter Huang and my colleagues at the hospital, who not only took care of my responsibilities when I was abroad, but also were always there to encourage and pray for me.

The greatest appreciation is extended to my wife, Sophia, for her endless love and care for me and our family. I would never have accomplished the dream of doctoral studies without her sacrifice and support. Finally, I would also like to thank all family members in Taiwan for their unconditional and everlasting love and support.

沉默不是我們的選項

前幾天我收到VCU/MCV校友會以及VCU國際教育中心(OIE)的邀請，下禮拜參加為今年畢業的國際學生午餐會(此餐會今年是第一次舉辦)。我很高興地去主辦單位所提供的網頁填資料登記參加，其中有一欄要選自己的國家，我很快就找到Taiwan，可是整個選項卻是"Taiwan, Province of China"，我還注意到，即使是香港與澳門，後面都沒有加上Province of China。我知道如果點選這個選項，午餐會中我的名牌上一定會印出Taiwan, Province of China這些字。因此我就不填了，馬上寫一封信給主辦單位以及國際教育中心的最高主管，表達我的心聲，並請求他們的協助。

我在信中指出，這個選項的內容不是事實，我們來VCU唸書所拿的是ROC/TAIWAN護照，是台灣的政府核發的；我們所取得的美國簽證是在American Institute of Taiwan辦的，跟中國一點關係都沒有。我也誠懇請他們協助要求網頁設計者或系統管理者更正這個錯誤。另外我也請他們告訴我是否有不須經過此網站的報名方式。

不久我就收到主辦單位承辦人的回信，跟我抱歉所造成的困擾，並請我提供個人資料，以便替我報名餐會。她也謝謝我讓她們知道這個問題，並表示會將這個錯誤反映給相關單位處理。

就我所知，這不是個案，據說是國際作業標準認證機構ISO對國名選項內容的設計問題，顯然這背後有中國政治力的介入，故意要誤導國際間對台灣定位的認知，強迫台灣納入中國的框框，這是讓我最氣憤也完全無法接受的。遇到這種情況，雖然知道自己一個人的聲音作用可能不大，但是還是要發聲，若大家都不反應，最後就會變成事實。如果每個台灣人民每次遇到這種情況都能表達意見，就有更多外國人聽到與瞭解事實。像這種被迫成為中國一省的選項，我們一定要誠懇理性地加以反駁，我相信許多國際人士還是明理，可以瞭解的。這也是我們在美國求學時，可以為自己的國家盡一份心力的地方。
 
有一位在日本的朋友也跟我分享到他在日本所遇到的切身經驗：

你的信小弟已收到, 很感謝你替所有在VCU求學的台灣學子發聲...
小弟現在在日本掙扎中, 對於你所說的情況, 也常常碰到
別的不說...光在日本市役所要辦個外國人登錄證...我們沒有"台灣"這個選項可以選擇
我的國別上...硬生生的印著 "中國" 二字
即便辦事員知道台灣與中國的不同...也無可奈何...
比照當朝政府所主張的"外交休兵"..
讓在外每每據理力爭的學子華人情何以堪...也更顯無力
希望人人都能像你一樣...清楚where we are from...

我原本以為日本一般來說會比較了解台灣的處境，做法會有所不同，看來這些是國際上普遍存在的問題。我們互相勉勵：「雖然我們個人力量很微小，但是有表達就有機會改變，沒有行動的話只能任人擺布了。」我比較擔心的是許多在台灣的民眾沒有經歷過這些，不會感覺到問題的重要性，當然就不會對執政者施加壓力，任憑當政者隨心所欲，錯失對國際社會表達明確立場的機會。

瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統

住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement)，在某些縣，她可以直接找骨科醫師診療，在大多數的縣裡，則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師，並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士，以減輕不適的症狀，並她與討論或建議轉診的醫院，A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後，A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷，確定要開刀後，再等待不超過90天之後，到院接受該手術及住院照護，完治出院前，主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後，後續照護的責任便轉移到市鎮，安排她住在照護中心或家中，由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。

(相片：Karolinska University Hospital)

以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹：

健康促進與公共衛生

一般在介紹健康照護服務的提供管道時，多半會跳過健康促進與公共衛生，從初級診療談起，瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲，因此在思考健康照護服務時，不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講，醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯，國民健康的整體改善主要是環境衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外，現代許多文明病其實是肇因不健康的生活習慣，如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病，便須消除這些危險因子，幫助人民營造健康的生活條件。

這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內，也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃，使不同的部會共同為促進國民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析，以擬定改善的對策或政策。此外，中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等的健康權益與資源，來維護其健康。

然而在實際的執行面，瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時，大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收，中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。

有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中，比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務；健康中心的一般科醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。

從這些方面看來，瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想，說實在的，我所接觸到或知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離，其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層，以及不同服務部門之間的隔閡，想不到瑞典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動，一定不可忽略瑞典。

初級診療

初級診療是指不須住院的醫療服務，包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各縣政府所設立的健康中心來提供，這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師，為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之外，有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所，為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中，300間是私人經營的。

瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照，在各地的健康中心服務，其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面，一般科醫師也提供基本診療給兒童；婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。

各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線，民眾若有健康上的問題，可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說，民眾有病痛時，會先找健康中心或私人診所的一般科醫師診療；若健康中心的設備或醫師專長無法處理，在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度，由一般科醫師擔任二級醫療的守門人，有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診，但通常自行前往醫院就診的等候時間較長，自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。

地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色，民眾到達健康中心時，都會先與護士接觸，由護士為病人進行基本的身體評估，再指定給一般科醫師診療，或直接將病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務，也有開具某些處方藥物的職權，不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。

很有趣的是，雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便，但與其他國家的情況相較之下，平均每位民眾的就診次數相當低，在2003年，只有2.8次/每人(台灣大約是14次/每人，不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內)，而且呈現相當穩定的走勢。

不過，初級醫療在大都市受到醫院的影響，相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏，加上醫院就醫方便，即使在有嚴格轉診規定的縣內，有些病人仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫

二級/醫院專科診療

瑞典的醫院分為三種層級，第一級是地區縣立醫院，大約有40間(平均每縣有兩間)，平均床數為150床，通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專科，可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外，全國有20間縣立中心醫院，每縣都有一間，做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是450床，包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院，共有八間，其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院；這些醫院分布在六個醫療區域中，平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域，平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營，並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費用；教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務，也是區域內的最後一層後送醫院，但也為所在縣的縣民提供第二級醫院的醫療服務。

瑞典有公立與私立醫院，私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大，專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中，已有相當歷史的醫院，所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。

在1990年代，瑞典住院使用率下降，但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故)，而且許多門診診療新技術(如門診手術)被開發並普遍使用。此外，從1992年起，瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開銷，縣政府便會希望醫院讓病人早日出院，由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧，因此也降低住院的頻率。

出院後的中介照護與復健

病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫，但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療，藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源，同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法，針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。

病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面，通常病人在出院前，主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人，共同研擬出院後的照護計畫。病人出院後，照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶，這部分的權責劃分不是很明顯，也產生一些緊張關係。一般來說，出院後的醫療與復健照護有不足的現象，特別是對居家的病人更加明顯。

長期照護

長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前，這些對象都由醫療體系照顧，由於幾乎不須負擔額外的醫療費用，因此大多住在醫院中。之後瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務，縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系，出現去「醫療化」的過程，導致醫院縮床，以及市鎮社會照顧人力的不足，這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系，導致初級診療體系對照護人力的需求大增，使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長，年長者的症狀或照顧需求變得更為複雜，市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。

在瑞典，約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務，其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年，住在一般住宅中接受居家照顧的年長者人數有110,900人，住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間，居家個案增加約6%，其中80歲以上的個案增加情況特別明顯；住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中，大約9%是由民營的照護機構所提供的；對住在照護住宅/機構的個案來說，約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。

瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會，1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧，導致照顧支出大幅成長，不過不同市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助，ADL協助與緊急連絡協助服務。

雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者，有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的，有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在2003年，約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件，另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來，雖然市鎮的長期社會照顧大幅擴展，但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。

緩和照護

近年來瑞典也大力發展緩和醫療，讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨，維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔，病人可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。

精神療護

精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療，較嚴重的精神疾病由精神專科部門中的醫護人員療護。從1995年起，出院後的精神病人由市鎮負責照料，這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降，而初級精神診療門診使用率則呈現增加的趨勢。

與對年長者與身心障礙者的長照服務類似，市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專科服務方面，包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。

從1995起，各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查，並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作，已有具體成效。目前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中，其餘三成住在機構中接受療護。此外，瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯必須強制接受精神療護。

牙科診療

牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供，19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務，主要著重口腔預防保健。成人方面，1999年以前由全國牙科診療保險部分給付，病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始，牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用，其餘由病人自付，牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時，有高額費用保護措施，超過某些費用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。

另類/補充醫療服務

瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利，除了幾種特定對象之外，並未限制民眾採用另類/補充醫療，也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服務。不過，八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。

在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術，有些很普遍，像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認，從1980年代末期開始則陸續被正式認可，並採取證照制度，納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用，有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次，約十分之一的人口每天會服用這些產品。

婦幼療護

18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供，兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。

在孕婦照護與接生服務方面相當完善，幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高，沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。在過去三十年來，早產兒照護技術與存活率大幅提升，婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年)，而且生產第一胎婦女中，青少女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間，產婦產後住院平均日數從6天下降到3天，不過剖腹產則從5%增加到16%；產出雙胞胎比例則倍增，2002年約為15%，主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外，新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升，先天殘缺的嬰兒案例大為減少，主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少，以及致力婦幼照護的成果。

瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎，孕期超過18週之後，只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎；在1987與2002年之間，墮胎件數呈增加的趨勢，特別是在年輕孕婦族群中。

中央政府對兒童的預防接種項目提供建議，由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說，預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射，但最近已經不再全面施打，只針對有特別需要的兒童注射。

參考資料：Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構

瑞典的健康照護體系有三個特色，(1)以區域需求為本的規劃，(2)公辦為主的服務提供，(3)三級政府的分工架構。

中央政府

瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供，而是扮演政策統整與研議，以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級，有多個全國性的機關或單位彼此搭配，以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進，並且運作得很有效率。

(相片：瑞典國會；相片來源：Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)

「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會，主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規，針對重點照護項目對地方政府進行財務補助，也負責監督以及協調地方政府的衛生照護施政。

「全國衛生與福利委員會」(National Board of Health and Welfare)是一個半獨立的官方機關以及中央政府健康照護政策的主要幕僚單位，並替中央政府執行監督與評估縣政府的衛生與福利服務成效。該機關收集並公布瑞典的衛生與健康照護相關統計資料，包括各種疾病的發生與散布情況的追蹤。此單位也主管瑞典醫療從業人員的資格審查與執照核發業務，並且是歐盟所授權的辦理盟國之間醫事人員資格與執照互相認證的機關。

「醫藥產品局」(Medical Products Agency，MPA)是類似美國食品與藥物管理局(FDA)或台灣今年剛立法通過、即將成立的衛生署食品藥物管理局的機關，不同的地方在於MPA只針對藥品或健康食品，而美國或台灣的FDA還包括一般食品。此機關除了藥品的臨床試驗審核與註冊之外、還提供各種藥品的相關資訊給民眾或醫療人員，持續收集與評估上市藥品的使用情況/結果，並促進藥品的合理使用。

「藥物給付委員會」(Pharmaceutical Benefits Board)是一個獨立超然的政府組織，主要在決定哪些藥物可以納入給付項目，並訂定其給付價格。在瑞典，全國各地的藥品給付是一體適用的，不會因地區或對象的不同的有差別，因此必須有一個全國的機關來統籌。某種藥品是否納入給付項目主要是根據其在同類藥品中的相對成本效益。有時候此委員會會規定某種藥品給付的適應症或適用對象，因此並不是在MPA註冊通過的藥品都可以獲得給付或適用所有的病人。

「健康照護科技評估議會」(Council on Technology Assessment in Health Care)主要任務在推動使用具有成本效益的醫療科技，分別從醫療、經濟、倫理與社會的角度去審核與評估各種醫療儀器或技術，將分析結果提供給地方政府衛生主管人員與醫療人員參考，期使這些官員或醫療從業人員做出恰當的管理或臨床決策。

「國家公共衛生中心」(National Institute of Public Health)，是類似台灣國民健康局的政府單位，隸屬衛生與社會事務部，但同時對部長與一個獨立的國民健康委員會負責。此單位的主要任務是在提供各級政府科學實證根據的公衛資訊，以推動保健以及疾病預防。該機關負責研發與推廣公共衛生的措施，對各種預防保健政策進行評估研究，並監測國內菸酒與毒品的使用情況。

「瑞典國家藥局社團法人」(National Corporation of Swedish Pharmacies)是一個全國性的組織。2004年瑞典全國880間藥局都隸屬這個機構，其中有80間與醫院簽約、在醫院內經營的藥局，其餘則為社區藥局。此機構負責將種類一致且相同價格的藥品供應到全國各地，並提供藥物的實際資料給社會大眾以及醫師。

「瑞典社會保險局」(The Swedish Social Insurance Agency)主辦瑞典的所有社會保險業務，包括疾病就醫保險、父母育嬰假保險(parental insurance)、退休金保險、兒童津貼保險、與新資保障與房屋津貼保險。此機構也推動工作傷害的預防，以及幫助罹患職業傷害的被保險人能盡快返回職場的措施。瑞典社會保險局在每一個縣都有分局，全國各地共有240個辦事站，為被保險人服務。

縣級衛生行政架構

瑞典全國有18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域以及一個不屬於縣的都會區，構成區域層級的行政組織，統籌所有的衛生保健以及醫院急性醫療服務的提供。縣級政府也是醫院的直屬主管機關，由縣行政會或民選代表所組成的醫院委員會負責管理醫院運作。瑞典的兩個行政區域是在1999年由五個縣合併形成的，合併的理由是希望管控成本與增加行政效率。基於同樣的理由，有些區域裡醫院從1990年中期開始也有整併的趨勢。

瑞典的基層診療服務也是縣級政府的業務，每一縣根據其地理環境再細分為一個或許多基層診療地區。此外，瑞典全國分為六個醫療次區域，希望藉此區域劃分使各縣的醫療服務能夠更有效率地整合，每個次區域大約涵蓋一百萬人口。

縣級政府必須負責提供必要的保健與醫療服務給每一位縣民，確保縣民獲得平等的保健與就醫機會。縣級政府也負責規範民營醫療院所的設置、費用以及服務量。民營醫療院所必須與縣政府簽約，使用縣政府規定的收費標準，才能獲得健保的給付。

市鎮層級的衛生行政架構

瑞典有290個市鎮，每個是鎮大小不一，人口從3000人到76萬人都有。每一個市鎮的主要行政組織包括市鎮議會、市鎮主管委員會以及數個市政部門。市鎮議會制定市鎮發展的目標、預算以及稅率；市鎮主管委員會向市鎮議會負責，執行議會所制定的政策，並主導與統籌整個市鎮的行政，監督市政部門的業務。

市鎮層級政府推動與市民生活直接相關的服務，包括教育、社會福利(年長者與兒童照護)、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。在社會福利方面，市鎮除了要籌措財源之外，還要實際提供包括學校保健服務、環境衛生維護、年長者照顧、失能者與長期精神病患的照護。市鎮政府也經營公辦的護理之家與居家照護。

從以上的介紹可以看出來，瑞典有長久的地方政府自治或分權的傳統。在健康照護行政方面，除了全國的衛生與醫療照護目標與政策由中央政府擬定與協調之外，實際的行政業務與服務提供都由地方政府自理。縣級政府與市鎮政府是兩個獨立的行政體系，彼此不相隸屬，必須自行籌措照顧轄區內民眾健康照護的財源(透過稅收)。

瑞典的地方分權不只是在中央政府與地方政府的分工關係上面，也出現在每一個地方政府的施政之內。以健康照護經費的分配為例，瑞典自1970年代末期，由於健康照護費用成長高於地方政府的稅收成長，縣級政府開始採取必要的費用管控與提升效率措施。有些縣在轄區內整合分散的醫療資源，形成健康照護分區，每分區基本上包含一家醫院以及數個基層診療中心，並授權每個分區管理地區內的醫療資源。自1980年代開始許多縣級政府採用總額預算制度，縣議會將全縣的健康照護經費分配給分區，分區則負責管理與運用這些經費。許多分區則再將預算分配給區內的醫院與基層診療中心，也使得醫院的部門或基層診療中心的主管必須對其所執行的醫療業務成本負責。這個發展過程本身是讓地方的政治人物擔負更廣泛責任的做法，但也可以視為一種醫療服務規劃者從政治人物轉變醫療專業人員的過程，藉此使得地方分權的精神更進一步落實。

總額預算對費用管控有相當的成效，但醫療院所的效率仍是瑞典人所關切的議題，因此有些縣為了有效健康照護提升效率，實施論人計酬或論件計酬(類似DRGs)的前瞻性支付制度。目前瑞典約有一半的縣採用總額預算制度來支付醫院與基層診療中心，四分之一的縣採用論件計酬支付醫院，並用論人計酬支付基層診療中心，四分之一的縣採用論人計酬做為主要的支付制度。

在瑞典，大多數的醫療院所是由縣級政府所擁有或經營的，民營醫院只是非常少數；自行開業的私人醫師人數在不同縣的情況不同。不過，整體來說，在縣或市鎮中的民營或私人醫療服務提供者的比例有增多的趨勢。

健康與醫療照護施政的基本原則

瑞典在健康與醫療照護規劃與決策上面，有三個非常根本的原則，依照其優先順序排列為：(1)人性尊嚴、(2)需求與集結眾人之力、(3)成本效益。具體來說，瑞典認為健康照護是每個人民應該公平享有的保障，醫療照護的必須根據民眾實際的需要去提供，醫療照護資源則是集合眾人之力共同籌措，並透過民主的方式去管理，而且醫療照護的決策必須以客觀的成本效益原則做為依據。這三個原則其實就是瑞典衛生照護施政的大方針，前面所述的行政架構與運作都可以看到這三個原則的成份。

在瑞典，每位住民，不論其國籍，均能獲得就醫保障，病人所負擔的就醫費用相當低廉，許多保健與照護服務是免費的。中央政府對地方政府的醫療保健經費補助，都以各地的人口特性與社經條件為分配依據，以確保各地區人民能夠在平等的基礎上所獲得需要的保健與健康照護。此外，瑞典依照需求優先性將醫療或照護分成四大類：(1)有生命威脅的疾病、緩合照護、慢性疾病與身心障礙的照護服務、(2)預防保健與復健、(3)非急性與非慢性疾病病人的照護、(4)非疾病或非創傷的照護。當資源不足時，便依照此一優先順序進行取捨。

瑞典在非緊急醫療照護方面有候診排隊名單的問題，在1992年，瑞典政府針對12項非緊急醫療項目訂定三個月的等候時間上限，不過此一挑戰還是持續存在，這也是為什麼有愈來愈多的瑞典民眾自購私人健康保險的原因。在2005年，瑞典政府針對等候就醫問題制定0-7-90-90的規範，意思是說就醫無延遲，在七天之內病人必須獲得一般科醫師的診療，若有進一步診療必要，90天內可以獲得專科醫師的診斷，並在之後90天內完成需要的治療與處置。

瑞典人民依規定必須選擇自己的基層診療醫師，不過病人還是可以不經由基層醫師的轉介，直接到醫院就診，有大約一半的醫師診療是在醫院進行。病人也可以跨區前往外縣的醫療院所就醫，雖然政策上並不鼓勵。

在保障病人的就醫權益與品質方面，瑞典有好幾個關卡。首先，每一個縣都有病人委員會以及代表病人的協會或團體，對病人提供支持並致力於促進醫療照護品質。各縣的病人委員會幫助病人取得權益相關的資訊[1] 以及找到可以協助他們的組織，促使醫病之間有良性的接觸與互動，並反應與病人權益及照護品質有關的異常現象給醫療院所。

若病人在醫療處置過程中遭致傷害或導致新的疾病，醫療院所必須將這些事件提報全國衛生與福利委員會，該委員會則針對每一個事件確認原因與缺失所在，以便改善醫療照護的流程或組織架構。

瑞典政府的「醫療責任委員會」(Medical Responsibility Board)是受理民眾醫療抱怨或醫療過失告訴的機關，此機關針對案件進行調查與審理，並做出必要的懲處，嚴重時可以吊銷醫療人員的執照。不過這個機關只審理醫療過失與行政懲處，並不涉及過失的補償，這方面有另外的處理管道。

瑞典採用不論過失賠償的制度，只要病人因醫療處置導致傷害或疾病，不管醫療處置上是否有過失，依法都可以獲得應有的補償。具體的做法是若病人是在縣級政府的醫療院所或與縣政府簽約的民營醫療院所接受診療時導致傷害，都可以向縣政府共同加入的互助保險公司申請理賠，以補償因此所造成的收入減少、額外花費、病痛與精神損失，或者所導致的永久生理殘缺補償。

參考資料：Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

[1]包括病人個人所需要的醫療資訊、選擇不同診療方案的機會與資訊、有關重大疾病症狀診療的第二個專家意見。

瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境與國民健康

瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象，主要原因有兩個：(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時，主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表，較少討論北歐國家的制度；(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比，由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定，必定有其道理存在，也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中，我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件，其中有一份是介紹瑞典的資料Health Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘錄。
(圖片作者：Koyos; 來源: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sverigekarta-Landskap_Text.svg)

瑞典是歐盟國家中土地面積排名第三的國家，但是森林與山區佔了一半以上(57%)的國土，加上氣候寒冷的因素，耕作土地面積比例其實很低；但是在歐洲國家中，瑞典擁有最長的海岸線。瑞典的天然資源條件相當豐富，盛產木材、金屬礦產、以及水力資源。

瑞典目前人口不到一千萬人，超過八成的人口住在都市。由於長期政治與社會的穩定與平和，以及豐富的天然資源，加上高素質的人力，使得瑞典有相當好的經濟成果，最近其每人平均國民生產總值居全球第九名，若以購買力平價(PPP)所衡量的每人平均國民生產總值，則為第十七名，而且通貨膨脹率也維持在相當低的程度。除此之外，瑞典的社會發展也是讓人欽羨，貧富差距指數很低，失業率也低於歐盟國家的平均值，歷年來在聯合國的人性化發展指標(Human Development Index)評比中都名列前茅。

在政治方面，瑞典也有傲人的成就，英國經濟學人(Economist)雜誌的全球民主指標2008年評比中，由瑞典奪冠，在0到滿分10分之間，得到9.88分。瑞典的政體與荷蘭一樣是君主立憲或議會民主，有一位虛位的國王，中央政府主要由國會以及首相所率領的內閣組成。國會有349席，每四年改選一次，其中310席由人民直選產生，另外39席是政黨不分區席次。首相由國會(多數黨或聯盟)任命，再由首相組閣，行使行政權。從1932年以來，除了四屆以外，瑞典的國會都由社會民主(勞工)黨主導。這個政黨是瑞典歷史最久、最大的政黨，走社會主義民主路線，強調社會福利政策，主張透過累進課稅籌措社會福利支出的財源，以及社會公平的促進，反對歧視與種族主義。

目前(2006年起)的執政黨聯盟是由第二大黨「溫和黨」(Moderate Party)結合其他包括中間黨(Centre Party)、自由人民黨(Liberal People’s Party)和基督教民主黨(Christian Democrats)等小黨所組成。溫和黨走中間偏右的路線，主張自由市場、民營化、減稅等政策，但是同時也贊成在瑞典行之已久的各種社會福利與服務措施。此外，溫和黨也支持瑞典加入歐盟的貨幣組織「歐元共同區」(Eurozone) [1]。

瑞典有三級行政劃分，在中央之外，還有縣(第二級)以及市鎮(第三級)，並有很明顯的地方自治與權責劃分。在第二級政府的層次上，瑞典全國分為18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域(由三個縣合併形成的)以及一個不屬於縣的都市；第三級政府則是由290個市鎮(市鎮議會與市鎮行政會)所組成。第二級與第三級政府是平行的，市鎮並未隸屬於縣。縣議會與市鎮議會也是由縣民或市民直選的議員所組成，縣或市鎮行政會官員則由議會任命，負責執行相關的行政業務。

縣與市鎮有很明確的責任或功能劃分，縣級政府負責所屬區域內的衛生與醫療照護、公共交通運輸、旅遊以及藝文政策與推動；市鎮主要負責地區內的教育、年長者與兒童照護、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。所需的經費各自向轄區內居民課徵。

在瑞典，衛生保健與健康照護普遍被認為是政府或社會共同的責任，中央政府主要負責全國政策的擬定與改革，縣政府負責保健與急性照護服務的規劃、提供與整合，市鎮政府的主要任務在推動急性照護之後的慢性或長期照護服務。依法各縣有責任提供良好的保健與醫療給轄區內居民；每一位年長者則有權利獲得由市鎮所提供各階段所需要的照護與居住服務。此外，身心障礙者所需要的個人輔助和日常生活協助服務也是市鎮的職責。

瑞典國民的整體健康情況不僅在歐洲國家中相當突出，在全球中也是名列前茅。目前其人民出生時的預期壽命已達80年，在聯合國的會員國中排名第九，若以政治實體來排名，則居第11。失能校正後(排除失能期間)的預期壽命(或可以獨立自主生活的壽命)則為73.3年。

在2001年時瑞典的主要死因是循環系統(心臟血管)的疾病，佔一半以上的死亡案例；再來則是癌症，佔將近三分之一。不過在瑞典採取積極的防治下，循環系統疾病所導致的死亡件數在1970-2001年之間已經降低將近一半，癌症造成的死亡案例在1980-2001年之間也下降了14%。

從1970年至2000年代初期，嬰兒死亡率從每千個活產有11個降到3個嬰兒死亡。瑞典相當重視預防保健，幾乎每位兒童都有預防接種，政府提供全面性的預防接種給每一位兒童，但預防接種率曾經因為家長對疫苗副作用的顧慮而下滑，但最近的公衛統計報告指出此下滑趨勢已經停止。

意外事故的預防在瑞典也很有成效，從1970年代中期到2000年代初期，交通事故造成的死亡人數降低幅度超過50%。目前瑞典、挪威與英國是全球交通事故死亡率最低的三個國家。工作相關的事故傷害率(尤其是建築與交通運輸的工安事件)在過去半個世紀以來也有明顯的改善。2004年瑞典每千人的工傷件數是男性8.8件、女性6.1件。

在性病防治方面，1980到1990年代中期有不錯的成果，但是之後年輕人罹患衣原體感染(Chlamydia)、淋病與梅毒的案例陸續增多。在1997與2003年之間，衣原體感染的發生案例倍增；此外，在2000年代初期，HIV感染的案件也有增加的趨勢。

從1980年代開始，瑞典的習慣性吸菸人口比例降低，從超過30%降到2002年的18%，目前為歐洲國家中比例最低的。吸菸人口比例降低的原因主要是戒菸方案的推動，提高菸稅，以及許多吸菸者改用口服菸品。此外，1990年代瑞典服用迷幻藥的年輕人口增加一倍以上，特別是在都市中情況要比鄉村較為嚴重，不過與其他歐洲國家相比，瑞典的毒品濫用問題是相對偏低的。

目前瑞典主要的健康隱憂是精神/心理疾病、酗酒與肥胖。雖然從1980年代中期開始，瑞典的自殺率以及因酗酒引起的死亡率都有大幅下降，但是認為自己有憂慮、恐懼或焦慮症狀的人口比例在每一個年齡層都呈現增加走勢，不過都會區以及單親媽媽身上特別明顯。個人的酒精消耗量在2000年代初期也有上升。過重的症狀也愈來愈普遍，不過在教育程度較低的國民以及年輕族群中比較顯著。很有趣的是這份報告提到瑞典肥胖人口比例的增加可能與戒菸有相關(戒菸之後造成體重的增加)，因為這兩個趨勢在男性身上都比較明顯。此外，瑞典國民的運動或日常身體活動量從1980年代起便逐漸減少，也是導致體重過重的主要原因。不過從國際比較的角度來看，瑞典的肥胖程度算是比較低的。

瑞典人口的高齡化程度相當高，65歲以上的人口佔總人口將近19%，85歲以上的人口也已經超過5%，以年齡的中位數來排名，則居全球的第14位。預估在2050年之前，瑞典的65歲以上的人口將達23%，85歲以上人口則會超過8%。人口高齡化對瑞典的經濟、社會、政治會造成根本的影響，特別對於健康照護服務的需求與支出有直接的衝擊，這也是瑞典健康照護體系所面臨的一大挑戰。

	瑞典	歐盟	台灣
總面積(平方公里)	450,295		35,980
陸地面積(平方公里)	410,335		32,260
可耕作土地面積比例	5.93%		24%
總人口數	9,325,429		22,974,347
每人GDP (PPP,美金)('08)	38,200	33,700	31,100
GDP成長率('07)	2.7%	3.0%	5.7%
失業率('08)	6.2%	7.2%	4.1%
家庭收入(消費)佔率	('00)	('01)	('02)
-最低10%家戶收入佔率	3.6%	2.8%	6.7%
-最高10%家戶收入佔率	22.2%	25.2%	41.1%
吉尼指數(貧富差距) ('05)	23	31	33('00)
通貨膨脹率('08)	1.6%	3.0%	3.7%
人口年齡中位數(歲)	41.5		36.5
65歲以上人口比例	18.8%	17.34%	10.7%
人口成長率	0.158%	0.108%	0.227%
出生率(平均每千人的出生人數)	10.13	9.9	8.99
死亡率(平均每千人的死亡人數)	10.21	10.28	6.76
人口淨移入率(平均每千人的淨移入人數)	1.66	1.46	0.03
嬰兒死亡率(平均每千個活產)	2.75	5.72	5.35
出生時預期壽命(年)	80.86	78.67	77.96
-男性	78.59	75.54	75.12
-女性	83.26	81.97	81.05
生育率(平均每位婦女生育子女數)	1.67	1.51	1.14
健康照護支出佔GDP比例('06)	9.2%		6.14%

資料來源：CIA The World Factbook; OECD; 經建會; Wikipedia

[1]瑞典在2003年舉行一次公民投票，以決定是否加入歐盟的經濟與貨幣組織(歐元共同區Eurozone)，如果加入歐元共同區，則意味瑞典必須廢除其原有的貨幣「克朗」，改採歐元。公民投票的結果是56%反對，42%贊成，此提議被否決，因此瑞典仍保有其貨幣。瑞典人民反對此提案主要是顧慮加入歐元後會對其經濟與國家主權造成負面的衝擊。

畢業論文撰寫過程

上禮拜五(11月13日)我完成並通過論文答辯，很感謝上帝的帶領，以及家人、同仁、好友的關心支持，尤其是論文審核委員的鼓勵與指導，才能順利過關，並完成博士課程的所有要求。

論文研究計畫提案在八月底審查通過後，我便著手彙整資料，大概花了一個禮拜的時間將研究分析所需要的資料整理好，開始跑統計分析，有初步的結果後，我先跟經濟系的Dr. Stratton討論分析中遇到的問題以及結果，她給了我一些建議，我再回去訂正資料，調整分析模式，有了更進一步的結果，Dr. Stratton對這次結果的可信度比較滿意，所以我便用這套分析模式與資料作為基礎，去跑變數敘述統計分析(descriptive statistics)、關連性、以及主要的迴歸分析，得到主要的分析結果。

在確認研究變數基本上沒有大問題，以及結果有些雛形之後，心理上對論文的完成也比較篤定，這時我回過頭去開始撰寫論文的第四章「研究方法」(Methods)，描述我所使用的研究設計與分析計量模式，討論可能的效度問題，交代資料整理的過程、問題與方式，說明所使用的研究變數。由於才剛做過資料整理與基本分析，印象還很深刻，有助於文字的敘述撰寫。而且在撰寫的過程中不斷釐清自己的思路，常會發現以前的想法有些缺失或遺漏的地方。我一一將這些疑點或問題記錄下來，並盡可能立即回去資料分析軟體中做確認或必要的修改。在這樣來來回回的過程中把第四章草稿完成，這也算是一份資料整理與分析方法的主要記錄。由於在論文研究計畫提案中已經有第四章的主要架構，所以在這時撰寫第四章時可以說是補強內容，所花的時間並不會太多。

接下來我回到論文的第一章「論文研究引言」(Introduction)，根據論文計畫提案的內容再加以補充、修改，把研究的主要目的、研究問題、背景與重要性做更清楚的呈現。最後預告論文後面幾章的重點內容，使整本論文的主要架構呈現出來。第一章草稿完成時我問指導教授Dr. White是要每完成一章就寄給他過目，還是整本論文草稿完成再一併讓他審核。他希望我分兩個階段，先將前面四章草稿完成，寄給他看，然後等最後兩章的草稿完成後，再寄給他。

論文的第三章是「理論架構與研究命題」(Theoretical Framework)，這一章的內容在整份論文中扮演承先啟後的關鍵角色。一方面研究採用的理論架構與研究命題必須與研究目的相互契合，能夠預測或回答第一章所提到的研究問題；另一方面，後面的整個研究分析必須根據研究命題去做設計，研究變數的挑選以及內容也要與理論和研究命題互相吻合。論文分析的結果與討論也都是環繞研究命題來進行。要找到合適的研究理論架構有時並不容易，要提出適切的研究命題對研究新手往往也是一大挑戰。還好在修課的過程中慢慢累積一些想法，再將這些統整起來，在論文計畫提案中就已經相當詳細交代與討論所使用的理論架構與研究命題，所以論文的第三章就直接使用計畫提案中的相關部分。第一、三、四章的草稿撰寫大概花了一個禮拜的時間。

論文的第二章是「文獻整理與回顧」(Literature Review)，這是整份研究工作中我最不感興趣的地方。我常在想如果研究工作可以不必做文獻回顧，那該多好。不過，科學的成果是累積出來的，研究者要批評、支持別人或自己的論點，都必須有所根據，實證資料與文獻是最重要的兩個根據來源。此外，研究資源有限，必須用在刀口上，因此在進行研究前，研究者須要先瞭解哪些問題已經被研究過，或相關的問題已經有哪些發現，再針對尚未被探討或不明瞭的問題加以探詢。其實，文獻回顧也是支持科學或研究社群運作的根基。試想，如果研究不要求文獻回顧，學術期刊的訂閱量或需求一定大減，許多期刊無以為繼，研究成果的發表管道便會大幅縮減，這就直接衝擊到學者的生存。

回歸正題，由於我的論文計畫提案中文獻回顧的份量不多，我自己也覺得整理得不夠用心，因此我必須多花一點時間將這部分做好一點。不過我也知道認真要找的話，有太多文獻都可以討論 ，因此要適度取捨，否則會沒完沒了。於是我先列出幾個與我的論文最有相關的議題或探討面向，與指導教授討論是否足夠或適當。他認為這樣應該可以，我就針對這幾個相關議題去補充文獻，做較詳細的摘錄與比較。並在第二章中描述，有些用來支持自己論文所用的方法，有些是學者在這個研究議題上面已經發表的成果，有些是相關議題的研究結果。我發現這些整理其實很有幫助，除了讓我對研究主題主要關係上面目前的研究成果有較清楚的掌握之外，後來也在論文第六章的結果討論上面發揮很大的作用，讓我能夠拿自己所得到的發現來與這些前面的研究成果互做對照比較，討論與解釋其中的異同。如果沒有這些文獻，我的第六章可能寫不到十頁就江郎才盡了。第二章的撰寫整整又用了一個禮拜的時間。

這時第一章到第四章草稿都已經完成，我就寄給指導教授，請他提供意見與指導。同時我也著手撰寫第五章「分析結果」(Results)，依照變數的描述分析(descriptive analysis)、變數間關連性(correlation)、二元變量分析(bivariate analysis)、模式檢測與選擇、多變量分析(multivariate analysis)、敏感度分析(sensitivity analysis)與模擬(simulation)的順序一一跑資料分析，去呈現、描述與解讀結果。有時候為了驗證研究命題，必須針對某些變數係數關係的顯著程度進行統計檢測。在寫這一章時，經常為了確認或證實自己所做的分析及得到的主要結果是具有可信度的，或者要設法使結果更容易讓人理解，會想到原本沒有想到的分析或呈現方法，因此需要回去改寫統計分析程式，再跑必要的分析。這一章也是在文字撰寫與資料分析之間來回進行，所用掉的篇幅比我想像的多了不少，但從中學到不少東西，讓我回想許多以前上統計課或計量經濟學課程中老師所教的內容，並恍然大悟原來老師教這些不是沒有道理的。

第五章寫到一半時，我也接到指導教授針對第一至第四章草稿內容所做的建議與回應，整體上他覺得這四章該交代的內容多已照顧到，除了幾個建議改進地方之外，應該沒有大問題。

最後一章「討論與結論」(Discussion and Conclusions)有幾個重點，首先是根據分析結果，針對研究命題一一討論，指出各個命題是否得到實證支持，解釋背後的(可能)原因；此外，分析所發現的每一個變數與應變數(主要的研究現象)的關係也是需要討論的地方。再來，我必須就命題驗證所得的結果，討論它們所代表的意涵，包括對政策的意涵、對醫院管理的啟示、對理論以及對研究方法有怎樣的應用性。最後，我必須交代這份研究仍然有哪些可能的缺失或限制，並提出或建議未來的研究可以進行的方向。

老實說，這是最讓我傷腦筋的一章。對我來說，要陳述這份研究發現了甚麼還比較容易與直接，但是要去說明這些結果代表什麼意義，以及討論背後可能的原因，實在是一大挑戰。最近我去上VCU Writing Center為研究生所辦的寫作工作坊，講員提到，其實大學生與研究生所面對的寫作要求，主要的差別在於大學生只要能清楚寫出學到、看到、發現到什麼就可以了，可是研究生的挑戰，是必須指出所學到、看到或發現到的東西的意義是甚麼。我發現論文第六章的挑戰也就在這裡。

於是我跑去找指導教授請他指點迷津，他笑說去休假一陣子，看一些有趣的書，也許靈感就來了。不過他還問了我幾個問題，包括要我說出研究的主要發現是甚麼？為什麼會這樣？這些發現有甚麼特別之處？對我們目前所知道的有哪些新的貢獻？哪些人必須知道這份研究的結果？對他們有甚麼幫助？這些問題給我不少思考的線索。此外，我也發現仔細去看其它論文的作者如何撰寫研究結果的討論與結論，對自己在撰寫這一章有莫大的幫助。

本來想第六章跟第五章一樣可以在一個禮拜完成，結果第六章花了兩個禮拜，才完成草稿。我也將這兩章整個讀過一遍，看看其中有沒有互相矛盾或不連貫的地方，然後將這兩章與前面四章彙整為整份論文草稿，寄給指導教授。他看了馬上回應，指出幾個地方要我再注意、想想看，做比較的修改，之後便可以將論文草稿寄給其他三位論文審核委員。因此我在十月五日將論文草稿寄出。

論文草稿寄出後約一個禮拜，Dr. McCue就提供他的意見給我，指出論文當中有些描述或變數名稱前後不一致的問題，容易讓人混淆，也指出其他可能的研究限制，建議我參考改進。Dr. Stratton陸續就第一、四、五、六章給我許多意見，指出我敘述不清楚或有問題的地方，以及我在做變數係數顯著程度檢測上面的一些錯誤，並點出有個變數可能有反因果關係(reverse causality or endogeneity)的問題。此外，由於我的分析涵蓋七年的資料，原本我是直接使用每一年當時的金額(名目金額，nominal value)，未做通貨膨脹率的校正。因此Dr. Stratton也要求我在使用金額衡量的變數上面必須進行通貨膨脹率的校正，也就是用實質的金額(real value)。

針對Dr. Stratton所指出的問題，我必須修改分析的內容，並重跑分析，多變量分析的結果也跟之前的結果有些不一樣，因此第五章與第六章必須作相當多的修改，還好主要的發現與結論沒有太大的出入，不須要做大幅度的改寫。

Dr. Clement因為身兼醫管碩士班的主任，這一陣子非常忙碌，無法馬上給我回應。不過我在十一月初徵得論文審查委員的同意，敲定論文答辯的日期與時間。Dr. Clement也承諾會在我的答辯口試前看完論文草稿。

在論文答辯日期敲定之後，我一方面著手準備答辯的簡報內容，也將修改的論文整理好，另一方面則在論文答辯日之前，一一找審查委員，向他們報告修改的部分，再徵詢他們的意見，基本上他們都相當認同。我也特別請教指導教授有關論文答辯時準備的重點與必須注意的事項，他也都很深入地與我分享，給我許多有用的建議與方向。

論文答辯會議中，我先進行論文研究的簡報，並接受論文審查委員提問，我針對問題一一回答。會中我們所長(目前也擔任博士班的主任)以及有多位研究生也參加，他們也提出不少問題給我參考。我的簡報時間超過指導教授建議的時間長度，對有些審查委員提出的問題回答得可能不是很切題。不過他們也跟我強調有些問題他們不期待馬上要有答案，但希望我未來在做研究時能夠繼續思考。

提問與答辯之後，論文審查委員開會討論是否要通過這份論文研究，其他人須先離開會場。我們走出會場時，所長過來跟我鼓勵說這是很不錯的研究，恭喜我所獲得的成果，希望我未來繼續努力。原本他對我在這麼短的時間完成論文有點不放心，現在看起來他的疑慮應該降低了不少。

約十分鐘之後指導教授請我進入會場，告訴我由於我已經針對委員們對這份研究所提出的問題與建議做出適當的改善，以及我對這份研究主題與領域已有相當程度的瞭解，委員會一致通過我的論文，但是委員們認為我在討論研究結果對醫院管理的意涵時，其中有一點過份牽強，沒有很充分的證據，要求我做適度的修改。然後他們一一跟我道賀，肯定我在這段過程中的努力。Dr. Clement果然依承諾看完我的論文草稿，並給我相當詳細的修改意見，做為我在進行論文定稿時的參考。Dr. Stratton則拿給我一張她在聽我的簡報時所寫的筆記，列出好幾點論文要投稿發表時須再注意考慮的地方。

指導教授Dr. White還準備了相機，邀請所有的論文審查委員與我合照，也邀請與會的研究生跟我合影。依照系上的慣例，博士班也準備了一些點心與香檳，舉行一場小小的慶祝茶會。

在這段過程中，我有幾點正面的經驗或許可以分享。首先，充分與論文審查委員的互動與溝通很有幫助，有遇到問題時將問題想清楚，彙整後找指導教授或有相關專長的論文委員請益，將自己的疑點與想法告訴他們，請他們提供意見。特別是在重要的決策點上面(如重要變數的決定、分析模式的決定與結果的採用與否)，這樣應該可以將重覆修改的情況降到最低。此外，在論文進行的初期，如果能跟指導教授對論文的進行時程有共識，並也取得論文委員的認可，對整個論文審核委員會的運作應該有助益。第二點是請老師建議幾本系上優秀的畢業論文，參考其中的章節架構、各章節的重點內容與論述的方式、圖表的呈現方式等，我自己從中獲益良多。還有，論文寫作也要認知到，沒有一份研究能夠是完美無缺的，Dr. McCue一再提醒我們：The best dissertation is a done dissertation。因此我建議要對論文的範圍設定適當的界線，將有限的時間與精力投注在最重要與直接相關的文獻、分析方法、理論上面。太強的企圖心或完美主義可能會為論文的完成帶來不必要的困擾。我自己的習慣是先努力完成草稿，將自己的想法與論點交代清楚，然後給指導教授過目，再給其他審查委員，之後一一收集他們的意見，根據這些意見來強化論文內容。如果我們認為要等到有一份完美的草稿才要寄給審查委員，可能永遠也寄不出去。最後，我覺得在撰寫論文計畫提案的草稿時，內容盡可能先寫豐富、完整一點，再依照提案計畫篇幅規定加以濃縮。有豐富的計畫提案草稿對後來在撰寫論文內容時會省下很多時間。

自己之所以能夠在很有限的時間內順利完成論文，有幾個重要的因素。首先要感謝門諾醫院准予我在美國多留五個月的時間，專心進行論文研究。第二個因素是由於系上有相當完整的資料庫、讓我不必自己去收集資料或購買必要的資料庫，省下許多的時間與金錢。此外，指導教授的支持以及論文審查委員的迅速回應以及在時間上面的全力配合，讓我深深感動。最後，最大的恩典是來自上帝的帶領。我如果要趕在今年12月畢業，必須在11月中旬前完成論文答辯，而我在八月底才通過論文計畫提案審查，說真的，當時心中的把握很低，只能盡力而為。然而，事實上還有許多自己無法掌握的因素，比如萬一H1N1爆發疫情，學校被迫停課；或者如果氣候變化，Richmond突然下起大雪，交通勢必停擺；或者如果自己的身體出現病痛，必須中斷論文的進行等等。現在回想起這些當初的顧慮，心中除了感恩，還是感恩，感謝上帝的保守與帶領。此時心中浮現新約聖經羅馬書八章28節的經文，謹以此與同工好友分享：

「我們知道，對那些愛上帝的人，萬事都配合成有益的樣式。」

美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)

台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險，此制度若要成功且能永續，有幾個重要的環節，包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解，也就是必須有一套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。

2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課，授課老師Prof. Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups, RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。

從下表我們可以看到，急性醫療早已發展出一套完整的診斷方法與體系，即ICD code，DRGs則是用這套疾病診斷碼及醫療資源使用(成本)程度，將住院病人分成約500組，並给予各組一個權值，以區分或代表其疾病的相對嚴重度。但對長照來說，在美國原本沒有一套標準及共用的評估方法，更談不上個案分類組合。

------------------------評估/診斷系統---------------------個案分類組合
急性住院醫療-------- ICD-10 CM -----------DRGs (Diagnosis Related Groups)
護理之家照護------------RAI------------------RUGs (Resource Utilization Groups)

主辦Medicare及Medicaid的機構在DRGs實施之後，也希望發展一套能夠適用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家，依照每位住民所需的照護資源的給付方式，於是委託這個團隊進行研發。首先他們必須先發展一套準確的住民評估方法，進而才能建立護理之家的個案分類制度，以做為護理之家給付的基礎。
他們在1990年開發出第一版的RAI並開始測試其正確度及可信度，且持續修正，目前已獲得相當不錯的成果，同時也開始在其他國家試用這套評估工具。目前RAI包括二個主要工具：

(1)Minimum Data Set (MDS)：這是一套分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表，從照護的角度瞭解住民的能力與限制。我們可以將MDS想成是一套完整瞭解住民目前狀況的問卷及記錄表(隨函附上MDS的表格)。稱為minimum data set是指評估的項目在達到提供照護者正確充足的資訊的前提下力求精簡，而且裡面的用詞必須精準，不能有含糊的意思，以使不同的人在接受訓練之後，用MDS對同一個住民所做的評估會得到相近的結果，以求得機構內及機構之間對住民的評估都有相同的標準。MDS中的評估分成個18個大項：

1. 個人背景資料(年齡、性別等)(demographic information)
2. 生活習慣(Customary routine)
3. 認知(Cognitive patterns)
4. 溝通/聽力(Communication/ Hearing patterns)
5. 視力(Vision patterns)
6. 情緒/行為(Mood/Behavior)
7. 身心健全狀態(Psychosocial well-being)
8. 身體功能運用情形(Physical functioning and structural problems)
9. 過去14天內的大小便自我控制能力(Continence in last 14 days)
10. 疾病診斷(Disease diagnoses)
11. 健康狀況(Health conditions)
12. 口腔/營養情形(Oral/Nutritional status)
13. 口腔/牙齒情形(Oral/Dental status)
14. 皮膚狀況(Skin conditions)
15. 想活動的情形(Activity pursuit patterns)
16. 用藥情形(Medications)
17. 接受的特別治療與處置(Special treatments and procedures)
18. 出院的可能性及整體狀態(Discharge potential and overall status)

(2)Residential Assessment Protocols (RAPs)：RAPs是一套協助評估者根據MDS所得到對某位住民的資料，進一步診斷該住民的照護需要及促發這些需求背後的原因的步驟與方法。RAPs共有以下18種不同的protocols，每一種protocol都有詳細敘述其所要處理的問題，以及與MDS有關連的項目，當評估者完成MDS之後，大致可以看出住民可能會促發其照護需求的問題，這時評估者則再根據該問題的RAP，去深入探討該住民這些問題真正的原因，確定其因果關係，RAP提供評估者一套完整的診斷邏輯，幫助他/她尋找原因，或指出還需要的進一步資料，最後也協助評估者確認個案所需要的照護，是否需要適當的復健治療、或需轉介給特殊領域的專家接受進一步評估或治療，藉此擬定個案的照護計畫。

RAPs:
1. 妄想(Delirium)
2. 認知喪失/失智(Cognitive Loss/Dementia)
3. 視力(Visual Function)
4. 溝通能力(Communication)
5. 日常活動功能/復健(ADL Function/Rehabilitation)
6. 尿失禁及尿管(Urinary Incontinence and Indwelling Catheter)
7. 身心健全情況(Psychosocial Well-Being)
8. 情緒狀態(Mood State)
9. 行為症狀(Behavior Symptoms)
10. 活動能力(Activities)
11. 跌倒(Falls)
12. 營養狀況(Nutritional Status)
13. 餵食管(Feeding Tubes)
14. 脫水/體液維持(Dehydration/Fluid maintenance)
15. 牙齒照護(Dental Care)
16. 褥瘡(Pressure Ulcers)
17. 精神藥物使用(Psychotropic Drug Use)
18. 肢體約束(Physical Restrains)

其實整個我們可以將RAI理解成一個從個案記錄、診斷、擬定照護計畫、執行照護計畫及定期再評估的流程，如下圖。RAI的開發團隊當初的目的就是希望RAI成為長照機構整個照護的一環，就像診斷即是臨床工作的一環，不會被視為是增加一項文書作業。他們更希望RAI可以進一步成為照護人員擬定個案照護計畫有利的工具。

Assessment (MDS)→Decision Making (RAPs)→Care Plan Development→Care Plan Implementation→Evaluation

如果對這套RAI想進一步瞭解，可以到這個網站下載檔案。
http://www.cms.hhs.gov/NursingHomeQualityInits/20_NHQIMDS20.asp#TopOfPage
RAI(特別是MDS)是美國Medicare及Medicaid長期照護的重要基礎，它成為一個長期照護的重要平台，去進行以下五個重要的工程：
1. 做為決定個案能否獲得Medicare及Medicaid給付的條件
2. 擬定住民的照護計畫
3. 開發個案分類原則組合(即RUGs)
4. 形成長照的給付制度
5. 設定長照品質管理衡量指標

RAI在2006年已發展到第三版，並且已經電子化，機構必須線上回傳評估的計錄及資料。這個開發團隊則再根據這些住民的資料，加上機構照護人力與照護支出的資料，發展RUGs。RUGs基本上是個案資源使用度分類制度，以瞭解某位住民對照護資源的可能耗用程度，不是給付制度，不過RUGs可以做為依照個案資源耗用度去給付機構照護的標準，它的主要好處是：(1)鼓勵機構對住民一視同仁，不會只選擇容易照護的個案，排斥依賴程度高的個案；(2)比較公平，照顧依賴程度較高的機構可以獲得相對較多的收入。

RUGs曾在7-8個國家(日本及歐美)試用，所得到的各個案組別的相對資源耗用度在這幾個國家都相當吻合。

隨機控制實驗(Randomized Control Trial, RCT)

在臨床研究或新藥實驗方面，RCT的結果是最有公信力的，因為這種實驗的設計透過隨機配組的方式使要進行研究比較的各組成員在各方面盡可能相似，讓各組之間唯一不同的變項就是要研究的介入措施，然後再比較各組在不同介入措施之後所產生的結果是否有明顯差別，最後去決定介入措施與結果之間是否有因果關係存在。

雖然RCT目前已經是進行臨床研究及新藥實驗的必要標準，而且理論上可以運用在各種領域的研究，但是要將RCT運用到社會科學或醫管及政策研究，仍然有其難度，所以這些領域真正RCT的研究目前還不很多。比如在1883年，英國有一位人類學家Francis Galton提出人是否能透過真誠的禱告，幫助他/她在超過所能掌控的事物上得到如願的結果(如：禱告是否可以幫助病人快一點康復？)。他主張應該透過實證，而非權威，去尋求事實。直到1965年，有兩位學者Joyce和Welldon採用RCT去研究禱告的果效，結論是別人的代禱對病人並沒有任何幫助。1988年另一位學者Byrd也用RCT研究代禱對在冠心病照護中心的病人的效果，發現禱告對療效有助益。哈佛大學精神科莊明哲教授幾年前也有從事禱告與治療的研究，他們的結論也是禱告具有療效。密西根大學醫學院一個研究小組也曾經對密西根大學醫院的開心病人進行研究，同樣證實了禱告對病人的幫助。

在醫務管理及政策方面，RCT就更寥寥無幾了，這些領域的RCT研究因此都被列為經典之作，廣為引述，目前我有讀到兩個：第一篇是由Mundinger等人在2000年發表的研究中，將慢性病人隨機分成兩組，一組由基層照護(一般科)醫師照顧，另一組由nursing practitioners(應該就像台灣的APN)照顧，結果兩組病人的整體滿意度、健康狀態、生理檢查都沒有顯著差別；統計上有差別的，只有由醫師照護的該組對醫療人員的滿意度比另一組高0.1(以5分的滿意度級距測量)，以及由NP照顧的病人組的舒張血壓比由醫師照顧的病人的血壓低。整個來說，分別由醫師及護理人員照護的兩組慢性病人結果並沒有明顯不同。在目前美國政府及民間都想積極控制醫療花費的目標下，這個研究結果某種程度上表示如果用資深護理人員取代基層醫師來照顧病情穩定的慢性病人，照護品質不會減少，而成本卻可以降低。

RAND’s HIE(Health Insurance Experiment)
第二份RCT的研究是一個叫做RAND的大規模健保實驗，自1974年底到1977年初，同時在美國6個地區進行。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組，分別提供不同的成本分擔措施：(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自付額(deductible)，但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限，超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中，不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。由於這樣的研究難度高，費用非常大，因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗，所以即使已經事隔30年，仍然有很重要的參考價值。研究主要的發現整理如以下幾點：

1. 成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響。部分負擔若從0%加重至95%，醫療花費下降30% ;

2. 對門診來說，部分負擔會使各種就診的次數下降，但較不影響就診的強度(嚴重度)；住院方面，部分負擔也有相似的影響，但情況比較沒有門診那麼清楚，原因可能是因為住院的部分負擔費用大多會超過自負額的上限(每年1,000美元)，因此部分負擔對住院病人的影響就沒有那麼明顯 ;

3. 如果部分負擔相同的話，家庭的收入越高，其門診就醫的可能性也越高；當在沒有部分負擔的情況下，收入影響就醫的程度更大 (收入很可能與健康狀況、生活型態、對醫療的態度與就醫管道等因素有關連) ;

4. 在有部分負擔的情況下，住院可能性隨著收入的減少而下降；但在沒有部分負擔的情況下，收入跟住院頻率並沒有關連 ;

5. 雖然兒童至門診就醫的情況大致上與成人類似，不過兒童就診對部分負擔較沒有成人就診來得敏感；儘管如此，較窮的兒童的就診對部分負擔的敏感度還是比較不窮的兒童的敏感度高;

6. 健康的人比有病的人使用較少的醫療，但這兩類的人對部分負擔的敏感度一樣高。(照理說有病的人對部分負擔的敏感度應該比較低，也許是因為普遍來說，有病的人收入或經濟狀況較差，所以對部分負擔的敏感度較高，兩個效果互相抵銷);
7. 對部分負擔較少的人而言，增加就醫對他們健康並沒有明顯的效應，但對有慢性病的窮人的健康狀況改善有正面幫助;

8. 當部分負擔介於0%到25%，就醫的價格需求彈性介於-0.1與-0.2之間(以-0.2為例，表示若該項服務的價格增加100%的話，病人對該項服務的需求量會減少20%，-20%÷100%=-0.2)，部分負擔越高，門診的價格需求彈性越大，但住院的價格需求彈性並不隨部分負擔變動;

9. 當門診部分負擔提高時，住院利用也隨之減少，意謂住院及門診服務並非相互替代的服務，而是互補的服務。(即住院與門診的利用情形會同步變化。如果這個情況在台灣也正確的話，那健保之所以給門診服務較好的給付，給住院服務較差給付所根據的理由：鼓勵病人及醫療院所善用門診將小病照顧好，比較不會演變成大病去住院，住院的(昂貴)費用就可以減少，是不太能成立的) ;

10. 急診的價格需求彈性不會比診所就診的需求彈性來得低(照理說急診的價格需求彈性應該會比門診低，即病人在緊急就醫時，比較不會考慮到價格。原因也許跟有1,000美元的自負額上限有關，病人認為急診費用應該會超過這個上限額，之後就不須再自付費用，於是較不care價格) ;

11. 自負額要大到某種程度才會影響醫療使用度 ;

12. 對門診而言，收入需求彈性約是0.2 (收入增加100%會帶動對門診的需求20%的成長)，收入高低對住院的需求變化影響不明顯 ;

13. 整體而言，部分負擔對效果好壞的項目的影響一視同仁(部分負擔對效果好的項目的影響不會比較少，對效果差的項目的影響也不會比較大，即部分負擔無法引導病人去選擇效果較好的服務)；但對非貧窮兒童來說，部分負擔會降低效果差的項目的使用，不會減少有效項目的使用率。

價格對醫療支出的影響

由於美國的醫療體制較傾向市場經濟，價格是一個影響醫療需求、利用率及醫療費用的重要因素，因此這些醫療經濟的研究對於衛生、健保及醫療政策的制訂相當重要。不過台灣目前如果認為增加部分負擔是較可能在近期解決健保財務問題的共識的話，這項實證研究多少可以提供一些參考。對醫院經營管理者來說，這些資料也可以幫助我們預測健保部分負擔政策的改變可能對民眾使用門住診情形的可能變化。還有，這些研究成果對我們在自費項目的訂價時也可供參考。

除此之外，根據美國醫療經濟學者的研究，處方藥從部分負擔25%到健保完全給付的話，花費約增加15%。另外有研究指出就醫交通時間門診需求彈性約是-0.25到-0.5。

醫療經濟學認為在健保中，價格需求彈性較小的醫療項目的道德危害及福利損失程度較輕，比較不會因為有健保而被病人濫用。一般來說，疾病嚴重度較高的情況，價格的需求彈性較低(需求較不會隨價格或部分負擔的減少而增加)，因此在設計部分負擔時，較嚴重的疾病就醫時該給予較低的部分負擔。我覺得用疾病嚴重度來訂部分負擔可能會比用服務項目訂部分負擔更理想，畢竟疾病比較可以客觀認定，而服務項目的採用比較會隨醫師的主觀判斷及受到人為操控。這樣也許可以降低昂貴高科技儀器的不當使用，使昂貴設備真正發揮其成本效益。

世界經濟發展的另一種詮釋

前一陣子在趕寫畢業論文時，寫到最後一章忽然覺得沒有甚麼靈感下筆。指導教授建議我給自己放鬆一個禮拜，把論文丟開，去讀一些有趣的文章，也許會有幫助。剛好那時有朋友來信推介清華大學經濟系賴建誠教授的著作《西洋經濟史的趣味》，而且知道可以直接從賴教授的網頁下載電子檔，因此有機會拜讀這份著作。賴教授用通俗、生動的筆調介紹相當多西方經濟史的研究成果，內容很精彩，也很有啟發性。我不是經濟學系科班出身的人，也可以把這本書唸得津津有味，欲罷不能。
(圖片來源：Wikimedia Commons, 作者：Ultramarine at en.wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/File:World_GDP_Capita_1-2003_A.D.png)

這份著作中有45篇文章，許多文章所介紹的內容大大開了我的眼界，因為這些經濟史學者用經濟學研究切入不少我們耳熟能詳的西洋歷史，卻有很不一樣的發現或觀點，對許多人類重大歷史發展做出嶄新詮釋。更重要的是，這些新的解釋或論點不是光憑學者對史料的解讀或判斷所做出的，而是都有量化數據分析做為佐證，增加其說服力。

比如以前上歷史課介紹到工業革命時，一定會拿蒸汽機的發明與運用當做代表事件，因此我們都會有「蒸汽機揭開工業革命」的印象。不過經濟史學者的研究發現，1769年蒸汽機在英國取得專利後，對英國經濟並沒有實質的貢獻(蒸汽機的「產值」只佔GNP的0.1%到0.5%)，一直到80年後(1850年)新式渦爐出現後，貢獻度才逐漸上升。而從眾多數據看來，工業革命大約是從1800年開始的，因此蒸汽機應該不是工業革命的直接導火線才對。

賴教授在這份著作中的每一篇文章都是他用心整理一流文獻的結晶，值得每一位對歷史、經濟學、以及人類文明發展有興趣的人捧讀、品味。

《西洋經濟史的趣味》的附錄收集了五篇賴教授撰寫的書評與導讀。最後一篇介紹到《告別施捨：世界經濟簡史》[1]這本書，這本書與其作者在賴教授的文章中出現好幾次，所提到的論點也很有創意。於是我去VCU圖書館借出這本書，參考賴教授的建議以及就我特別感興趣的地方加以瀏覽。以下是我自己的心得與感想。

Clark寫《告別施捨：世界經濟簡史》的主要目的是要回答三個問題：(1)為什麼工業革命一直到1800年才發生？(2)為什麼工業革命會發生在一個小島—英格蘭？(3)為什麼工業革命後，不同社會(國家)在物質享受的水準上會出現巨大的分歧？這三個問題是有時間連貫性的，作者用世界經濟發展史做為貫穿整本書的主題，然後分別用第一個問題來討論工業革命前的情況，以第二個問題來探討工業革命(1800年)前後的狀況，最後則以第三個問題來討論工業革命後的演變。

作者開宗明義點出世界經濟發展史其實出奇地單純、容易瞭解，用一張圖就足以呈現全貌。那就是：在1800年之前，人類的平均物質消費量雖然有些許起伏，但長期來看大致都與1800年的情況差不多，無法突破，無形中好像有一個魔咒存在，致使人類的經濟生活無法逃脫出這個範圍。從能夠得到的資料來看，當時這個現象是相當普遍，不因地區或社會的不同而有很大的差異。有趣的是，作者指出1800年左右當時世界最強盛的英國，其平均每人所得到的物質生活條件其實比石器時代的情況好不了多少。

但是從1800年左右開始，世界上許多地方的平均所得水準不僅能夠脫離這個限制，而且大幅成長。也就是說，我們現在認為理所當然的經濟成長，在人類的歷史上，是短短這兩百年來才有的事。經濟成長使得這些地區、社會或國家裡的富有人與貧窮人所享有的物質條件差距縮小，可是卻造成世界上不同區域或國家之間的經濟差距更為擴大(有人稱為「大分流」，Great Divergence)，比如以中非洲與歐洲國家的平均實質所得做比較，現在的差距要比1800年以前更為嚴重。這本書主要就在探討造成這些現象的原因。

1800年以前人類經濟生活的魔咒—馬爾薩斯困境

為了解釋1800年以前世界經濟發展呈現長期停滯的現象，作者運用一個很重要的經濟學概念—馬爾薩斯困境(Malthusian Trap)，這是由著名的政治經濟學者馬爾薩斯(1766–1834)提出的。關於這個學說，一般人較熟悉的是：(糧食)農業生產量是呈等差級數成長，而人口是呈等比級數增加。因此在一個封閉的地區裡，糧食增加的效果最終會被快速成長的人口追上而且抵銷掉，使得每人的平均糧食消費量最終不會因為農業生產的增加而提升，而僅能維持在基本(既不能吃太飽，也餓不死)的水準上面。

為了用這個概念來解釋上述的現象，作者提出三個基本假設[2](p.20)：
1. 每個社會都有其獨特的生育率管控習俗，以決定該社會的出生率；不過出生率也會隨著物質生活條件的改善而增加；
2. 每個社會中的死亡率會隨著生活水準的改善而下降；
3. 物質生活條件則是會隨著人口的增加而惡化。

為什麼1800年以前世界各地的物質生活條件始終無法有明顯突破而呈現停滯？作者認為就是因為這四個因素(出生率、死亡率、人口變化、與物質生活條件)的交互作用所造成的。其中人口變化與物質生活條件的起伏有直接的互動關係，因為在這段時期，各地區裡人民賴以生存的資源的數量與成長相當有限，當這些資源有些許成長時，物質生活條件隨之改善，人口也會跟著成長，一段時間後人口成長會追上資源的增加並加以抵銷。因此每個人平均所能得到的物質消費量(物質生活條件)便又下滑，甚至惡化，直到低於某一個程度時，出生率會開始減少，死亡率上升，人口數便減少，每人的物質生活條件於是開始回升，如此擺盪之後，最後會停在一個平衡點，此即該地區人民在該時期所需要的基本生活水準。雖然不同地區或不同時期這個平衡點會有些許差異，但由於人類的基本生存需求有其一定程度，因此在1800年以前，世界各地的經濟生活水準大多在這個基本平衡點上下擺盪。

此外，出生率與死亡率的變化也會對人類的物質生活條件產生深遠的影響，因為在資源成長有限的社會或地區中，出生率快速上升會導致人口明顯增加，使得每人可以獲得的物質生活條件下降；相反地，死亡率快速上升會導致人口明顯減少，使得每人可以獲得的物質生活條件改善。因此，在1800年以前，任何會造成死亡率上升而使人口數減少的事件，如戰爭、瘟疫、糧災、殺嬰、生育控制、惡劣的環境衛生等，長期而言，都會有助於改善社會整體的物質生活條件。今天公認的許多美德，如乾淨、和平、豐收、政府存糧(救濟)、慈善互助等，在1800年以前都因為會造成人口的增加，反而成為社會物質生活條件惡化的主因。這種觀點完全顛覆我們一般對歷史與社會發展的認知。

作者說，其實在1800年以前，人類在物質條件的發展上，與其他動物所遇到的處境沒有兩樣，也就是說，馬爾薩斯困境一體適用自然界的所有生物。不過作者也指出，人類畢竟是有創新能力的生物，人類社會在1800年以前並不是沒有生產技術的改良或創新(從世界人口的持續緩慢增加就可以知道其實人類的生產技術是有在進展)，只是這個創新速度太過緩慢，抵不過人口反彈的力道，因此無法脫出馬爾薩斯困境。而工業革命最大的貢獻，便是帶領人類脫離這個困境，因為人類社會從工業革命之後，科技進步的幅度，遠超過其所帶來的人口的成長效果。因此，與其視工業革命為某些技術發明所帶動的，倒不如將它理解成從這個時期開始，眾多技術都同時有長足的進展所形成的一股快速創新潮流。而工業革命前後最大的差別就是1800年後人類的技術效率有巨大的增進。

所以，要解釋為什麼工業革命要遲遲到1800年左右才出現，而不是早一點出現，就是要去回答為什麼這麼長的一段時間，人類的技術創新都維持在這種龜速的狀態？作者反對以亞當史密斯為代表所主張的制度學說，這種學說認為技術進展與經濟發展是因為社會有某種制度會鼓勵創新，由於1800年以前人類社會尚未發展出這些有創新誘因的制度，所以無法刺激工業革命的誕生。作者所持的證據是幾千年來，許多社會或民族曾經有過高度科技的發展，遠超過當時的歐洲，如果這些科技發展光是因為有良好的社會制度就可以出現的話，則無法解釋為什麼這些社會或民族的技術會出現倒退。此外，以英國的情況來看，其實工業革命早在許多獎勵創新制度形成以前就展開了。因此，最可能的解釋是當時每個社會中都存在某些打消創新誘因的社會規範，而長久限制了技術創新的速度。

作者也指出，若從相關證據來看，因果關係應該是相反，也就是科技進展後反過來要求保障創新的制度，於是形成鼓勵創新的制度。作者所持的論點，是人類緩慢進化的觀點，作者借用「適者生存」的概念，提出「最富者生存」(Survival of the Richest)的想法，這主要是說即使在1800年以前，每個社會都有富者與貧者，富者的生活條件都超越當時所處社會一般人的情況，也能夠享受先進技術所帶來的成果。這種落差會對該社會一般居民產生嚮往或帶動的作用，因此逐漸培養出有利創新的社會文化、個性、工作態度，並且形成中產階級。借用進化論的概念，這是一種緩慢、長期的自然選擇(natural selection)或淘汰的過程所造成的結果，使得人類在文化與基因上出現積極追求創新的社會風氣與勤奮特質，為工業革命奠定基礎。

英格蘭與工業革命

但是，為什麼工業革命會發生在英格蘭，而不是其他的地方？首先，英格蘭人口在1750至1870年間有大幅成長，在這120年間，從六百萬增加到兩千兩百萬人。可是英格蘭的可耕土地很有限，無法供應足夠的糧食給快速成長的人口需求，而這時剛好國際貿易已具備不錯的架構，因此英格蘭可以靠出口工業產品或原料(布料、煤炭、鐵礦)到鄰近的歐洲國家或北美洲，以換取糧食進口。為了取得足夠的進口糧食來滿足快速增加的人口，英格蘭必須加快其技術改良或創新，大幅提高生產效率，以製造或生產足夠的工業產品。也就是說，工業革命的技術效率提升本質上並不是為創新而創新，而是一個被巨大民生需求所帶動出來的過程；甚至英國當時之所以成為世界霸主的根本原因，也不是如一般所認為的是由於其技術的領先，而是為了餵飽國內的人口，必須向外擴張領土。作者也用這個觀點來解釋工業革命(技術效率的突飛猛進)為什麼會突然這個個階段出現。

另一個原因是英格蘭在1200年至1800年之間有很長的一段時間保有相當穩定的社會局勢，讓私有產權制度能夠發展出來，也使得前述的社會與人口進化過程可以持續進行，因此中產階級的文化逐漸擴散到整個社會，並內化到人民的個性或生理特質裡面。

作者也拿亞洲的中國、日本與印度與英格蘭的情況做對照，來探討這個問題。作者用數據指出，可能有兩個主要差別。中國、日本和英格蘭或西北歐在1800年前有類似的發展軌跡，都是經過長期的農業社會演變，雖然社會習俗與規範不同，但都有某些人口控制的機制，平均享有的物質條件也差不多。不過，與英格蘭相較之下，1300至1750年之間，中國與日本的人口成長比較快，英格蘭則相當平穩。此外，在日本與中國，富有階級多半是靠貴族世襲致度來延續，不像在英格蘭富有階級較有往下擴散的機會。因此，在中國或日本，「最富者生存」的進化機制比較無法擴大到整個社會，工業革命的基礎相形之下較為薄弱。

工業革命後富國與貧國的差距

在討論工業革命後為什麼出現有錢的社會愈有錢，貧窮的國家愈貧窮的巨大鴻溝時，作者指出其中主要原因在於技術或生產效率的差別。作者似乎用三大生產要素來看這個問題，認為不同國家或區域之間平均每人所得差別的原因有三個：(1)平均每人所擁有資本額的多寡、(2)平均每人所持土地面積的差異、(3)生產效率的差別。其中生產效率的差別最為顯著，人均資本額次之，而且在全球化之後，資本其實是往高效率的地區流動，因此作者認為最能夠解釋這個大分流現象的因素是效率的落差。

作者進一步去問為什麼貧富經濟體之間的生產效率會有如此嚴重的差別？並舉出三個可能的因素，包括取得最新技術的能力、經濟規模的大小、以及有效運用所引進技術的能力。作者指出許多貧窮國家主要的問題在於缺乏有效運用技術的能力，即使這些國家取得最新的技術，可是平均每台機器所使用的人力也遠超過經濟發展國家的標準，於是將技術所帶來的效率利益給抵消掉了，並導致平均每人產出的低落或下降。其中一個實例是在20世紀中期烏干達與肯亞曾經從英國與印度引進紡織製造技術與機器，若以當時這兩個國家的低生產成本來看，應該是有發展的契機，而且當初還有關稅保護。可是最後還是發現這兩個國家的紡織工業是無利潤可言。

作者接著指出，人力素質的低落是導致貧窮國家無法善用技術或資本的主要原因，背後的肇因是社會環境，比如欠缺工作紀律；或者各個族群與部落的慶典活動，工人必須經常返鄉參加，這些都會導致工人居高不下的曠職率等等。

至於為什麼這些貧窮社會的平均物質條件要比1800年前來得更差，作者提出幾個可能的假設，包括(1)馬爾薩斯時代的結束使得不同的社會條件演變成更大的差距、(2)現代的醫藥使得人類所需要的基本維生要求降低、(3)工業革命之後科技發展更無法容忍勞力投入品質的低落，毫不留情地對這些狀況給予更為負面的衝擊。

不過，作者強調，對這部分的現象，目前的了解仍然相當有限。我們對1800年的世界經濟史的輪廓已經能夠有相當程度的掌握，可是這兩百年來的發展反而讓我們十分難以理解。

感想與反省

對於這些論點，我有幾個問題與想法。首先，用平均所得做為衡量人類生活條件的單一指標會不會過於狹窄？作者在書中特別提到並解釋為什麼要用所得來探討這個主題，主要是長期而言，所得比任何意識形態或宗教更能決定人類的生活。也許作者是對的。不過我在想，人類的精神層面也是決定其價值與意義的所在，並且花很多的時間與心力在追求這些方面的滿足，這是所得無法直接衡量的。試想，1760年可以愉悅地欣賞韓德爾神劇「彌賽亞」的英格蘭人與1350年深陷黑死病恐慌的西歐人的處境怎能相提並論，可是若以平均每人所得來看，兩者也許是差不多的。

第二，這本書的分析主要是以長期眼光來看人類經濟史的演變，卻看不到短期間各個社會中人民的處境。誠如賴建誠教授所說的，這種切入方式容易陷入「見林不見樹」的問題。1800年以前雖然人類的平均每人所得多在某個程度以下，可是不同時期還是有些許起伏，最高與最低之間差距達1800年英格蘭的每人平均所得，不能說不小。這本書把這些時期都畫歸為同一時期，以工業革命前期作為代表，可能會忽略掉相當多中短期間變化的因素。

第三，我覺得這本書較大的問題可能是外部效度(external validity)有限。作者的主題在描述與解釋世界經濟史的演變，雖然書中引用許多古今以及世界各地社會或國家的資料來佐證，但除了英格蘭的資料比較有系統性之外，其餘的資料比較是零散、片段的資料。比如作者所持的長期所得資料應該是來自英格蘭工人的資料，若據此就說世界其他地方的情況也類似，我覺得說服力還不夠。不過我還是很欽佩作者在有限的資料來源中，盡可能拼湊出一幅廣闊的景象，並根據這些資料提出可能的解釋，相當不容易，也是很有價值的推論。

最後，作者認為從1800年以後，世界許多區域便脫離馬爾薩斯的困境。我覺得現在做出這樣的斷言可能還太早，畢竟工業革命至今才不過短短兩百年，跟人類的歷史長度比起來只是小小的一段，下一段會怎樣演變還充滿許多變數。人類這兩百年來的榮景會不會是建立在對大自然過度的消耗上面，地球終究是一個相當封閉的體系，能夠供應的物質條件是有一定限度的，如果這兩百年來的科技發展讓人類得以更快速地消耗自然資源，導致人口大幅擴張，再加上每人對物質條件的要求不斷增加，當資源供應達到某個極限時，馬爾薩斯困境是很有可能重現，再度宰制人類的命運，甚至到時世界的處境可能要比200年前更為艱困。工業革命或全球化之後，富國與窮國物質生活條件的大幅失衡也許就是馬爾薩斯困境的一種變形。如果真是如此的話，其實讓作者感到迷惑的地方(近代的經濟發展)，答案說不定就在眼前。

[1] Gregory Clark (2007): A Farewell to Alms: A Brief Economic History of the World, Princeton University Press
[2] 作者在第三章至第五章透過歷史資料以及不同民族之間的生活條件比較來映證這三個基本假設。

居家及社區整合照護模式PACE

PACE(Programs of All-inclusive Care for the Elderly)是一個在美國已經發展30多年的居家及社區整合性長期照護模式，照字面翻譯，這是指為長者提供涵蓋所有需要服務的照護方案，我的瞭解是PACE是一種針對長者的醫療及長照需要，提供必要的居家及社區照護使其能繼續住在自己家中，並結合政府健保的一種照顧模式。我們也許可以將PACE看成是長期照護的HMO或IDS方案。

PACE的起源，是在加州舊金山市的廣東裔美國人社區；由於華人文化上較不能接受將長者送到護理之家接受照顧，因此在1971年開始有一個稱為「安樂」(On Lok)的老人社區照顧方案，改以提供社區內的長者所需要的全方位的居家或社區日托服務，包括醫療、復健、營養、交通、臨托喘息照顧、日常生活服務等。後來這個方案的方法與內容也被其他地區的長照或醫療服務機構使用，開辦類似的服務計畫，逐漸擴大，並以PACE為名成立全國性的專業協會。在2001年美國政府主辦的老人與障礙者健保Medicare及窮人健保Medicaid將PACE方案正式納入給付範圍內，對象是依賴程度已達到需要住在護理之家的低收入長者。

PACE方案有幾個重要部分或特色：
1. 涵蓋面極廣的全方位服務項目
a.PACE日托中心提供醫師或專科護理師診療、護理人員照顧、預防保健、社工、物理及職能治療、語言治療、遊戲治療、營養諮詢、個人生活協助服務、雜務處理服務、交通接送、餐食等。
b.居家服務包括居家照顧、個人生活協助服務、家務服務、餐食等。
c.專科服務有專科醫師診療、聽力、牙科、視力及足部診療
d.其他醫療服務包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等
e.住院服務包括醫院、護理之家、及專科醫師的治療等

2.整合各專業的團隊服務，由以上服務有關的專業人員組成照護團隊，定期開會就個案的情形交換訊息及討論，以擬定或修改個案的照護計畫並給予妥善的個人化照護。

3.論人計酬的財務安排。如果個案符合Medicare及Medicaid的受益人條件，Medicare及Medicaid共同以論人計酬的方式，每月給付一定的費用給主辦的機構。若是個案自費，機構也是按月收取固定費用，不管個案使用到哪些服務，機構都不能再額外向個案收費，即是由機構負擔照護個案的財務風險。這樣的設計是希望照護機構會注重於個案的保健，維持個案的健康狀況或功能，這樣機構才能有適當的盈餘。

4.長者日托中心。長者個案平均每週三天來到日托中心，有一般科醫師/資深護理師為其定期進行健康評估，中心也提供必要的復健治療及休閒活動。

5.交通服務是整個PACE運作不可或缺的一環，除了接送個案往返住家及日托中心之外，也提供個案到各個所需要服務的場所的接送，以減輕家屬照護長者的負擔。交通車司機則藉由這些接觸機會瞭解到個案居家的情形，這些訊息也是機構照顧個案的重要資訊。

根據至2000年底的統計，全美國有36個PACE的計畫在執行，分布在11個州，總共服務8,160位個案，平均年齡是80歲(75歲以上者佔總個案的74%，80歲以上者佔33%)，以女性個案居多(佔75%)，平均每位個案有約8項醫療狀況。主辦PACE的機構以醫療體系居多(佔42%)，其次是獨立的社區機構(21%)、政府的社區健康中心(17%)、長照機構(10%)、醫院(7%)及州政府機構(3%)。

全民健保費應不應該調漲？

今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時，表示最快明年初，健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出，引發在野黨與民間團體強烈反對，甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率，某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費率調漲的理由是否充分，應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由，並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。

縣市政府清償所積欠的健保費補助款，全民健保就不缺錢？

首先，有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前，不應該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款，這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題，可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態，以「納喊司法、呼喊公平」為口號，訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出大法官釋憲與行政訴訟，不僅讓縣市欠款問題浮上檯面，成為社會各界矚目的焦點，也讓民眾誤以為這是健保財務惡化的主因，而對健保結構性虧損原因產生混淆。

不過，根據健保局的說法，縣市政府所積欠的健保費補助款並不算在健保局的財務資金缺口上面，而只是造成資金調度周轉困難而已[1]。這些欠費早已算入健保局保險收入裡面，而且已經向銀行貸款來填補資金，日後縣市政府還是必須償還。所以，造成目前健保局收支不平衡的問題不是來自縣市政府所積欠的健保費，而是財源與運用的結構上保費收入已經無法支應健保開銷。

遏止使用面的浪費或弊端，全民健保就不缺錢？

另一個經常被提到的反對健保費調漲的理由是目前健保有太多浪費或弊端，如果可以遏止這些浪費或弊端，健保就不會缺錢。最常被提到的浪費弊端包括藥價黑洞、用藥浪費、重複診療、醫療院所詐領健保費等等。這些現象確實存在，其中有人為因素，也有制度與醫療文化造成的結果。健保局很少去解釋制度面原因，而多半歸咎醫療院所對健保資源使用浮濫，甚至加以汙名化。現在民間團體經常拿這些理由來追究健保局執行不力，使得矛頭轉向健保局，並成為費率調漲最大的阻力。

以用藥浪費為例，這至少涉及三方面，第一是民間用藥文化，許多病人就診若沒拿到藥便會覺得沒有診療效果。第二個原因是藥價基準制度，由於健保對每一項藥品給付均訂定固定價格，醫療院所會盡可能與藥廠議價，使之低於健保給付價，中間便產生藥價差(又被稱為藥價黑洞)，變成醫療院所的藥品利潤。有些醫療院所的醫師報酬與藥品利潤有關，因此會有鼓勵醫師多開藥的誘因存在。其實這是所有採論量計酬以及藥價基準的制度必然遇到的問題，不是台灣獨有的。第三個原因則又強化前項問題，是整體給付設計的問題。健保的基本設計就是輕住院，重門診，而且醫師診察費偏低。這種情況也使得不少醫師與醫療院所用增加看診量或多開藥來增加收入[2]。

不過，這些問題在實施總額預算制度之後，就不再是健保費用虧損的主要原因，而變成醫療院所頭痛的問題。我國健保總額預算制度最大的特色就是浮動點值，健保局只要將年度預算訂好，醫療院所的診療浪費馬上會反應在點值下滑，最終還是由醫療院所自行承擔，對健保成本並沒有直接影響。醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後，分別於2000年7月陸續推動實施中醫門診，2001年7月實施於西醫基層，至2002年7月實施於醫院而達到全面總額。不過，2002年後健保局還是持續有收支不平衡的問題，由此可見，這個問題應該不是使用面的浪費與弊端所造成的。

健保局再努力多開發新財源，全民健保就不缺錢？

面對收支不平衡狀況，最基本的財務管理原則就是開源節流。對健保財務而言，既然節流面已經控制住(如上面所述)，再來可運用的策略就是開源了。平心而論，健保局與政府在增加健保財源方面已經煞費苦心，但這些都是治標不治本，無法根本解決目前健保的財務危機。

監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案提到：「自88年至98年4月底止，透過中斷投保開單、投保金額查核、代位求償、公益彩券、菸品健康福利捐收益、提高投保金額上限、調整軍公教全薪投保比率、配合基本工資調升投保金額、預防保健支出與法定傳染病支出由公務預算支應、教學成本由公務預算支應等10大開源措施之執行，累計開拓約3,276億元之財源，成果可謂相當豐碩。」(p.24)

不過，健保局也坦言：「多數開源節流措施，雖在初期有較大之貢獻，但以後各年則將出現貢獻度遞減之現象，長期效果有限。為使全民健保財務能夠長期穩健，仍應從調整收支之成長結構加以規劃，方能有效解決財務收支不平衡之結構性問題[3]。」

長期照護保險開辦之後，全民健保就不缺錢？

最近聽到一個較新的反對健保調漲理由是說，2011年我國即將實施長期照護保險，可減少健保關於長期照護的費用逾新台幣270億元，因此健保費此時不應調漲。我不清楚長期照護保險規劃小組或健保局是否已做出相關估算，在長照保險實施後，能對全民健保支出的降低有多大的貢獻。就我所知，全民健保給付項目中，屬於長期照護的部分應該不多，可能有重疊的是居家護理，可是長期照護中居家照顧實際上與居家護理服務內容很不相同。目前尚看不到這部分將來會劃歸長期照護保險的給付項目。

如果開辦長照保險每年可以減少全民健保270億元醫療支出，對全民健保年度收支短絀窘境的化解確實是很有助益(2007、2008年收支短絀分別約是140與200億元)，不過以今年底全民健保預計的財務缺口累計超過800億元(含493億元安全準備金短絀以及1個月的安全準備金約351億元[4])來看，可能還是緩不濟急。而且，我認為270億元的說法可能過於誇大，據說開辦長期照護保險的資本額大概是七百多億，也就是說其中超過三分之一會被用來分擔全民健保的財務壓力，三年便將長照保險的資本額用罄，我覺得是不太可能，而且政治上也行不通，如果長照保險資金被發現用在急性醫療的全民健保給付，一定會被輿論批評得很厲害。

我也認為，長照保險開辦之後，會創造出許多長期照護的新需求，比如目前沒有接受正式長照服務的個案也會開始申請並使用正式的長照服務。此外，醫院住院服務若實施DRGs，醫院會盡可能縮短病人住院日，屆時會有更多剛出院病人需要長期照護或慢性照護；這些原本仍由急性住院或家屬自行照護的階段可能會轉到長照機構去，不過這並不會實質降低健保支出，但是會大幅增加長照保險支出。因此，期待長期照護保險開辦會減緩全民健保收支短缺情況，應該是不太切實際的。

依照全民健保的財務機制規劃，此時健保費率應該要調漲

全民健保在1995年三月開辦，1998年收支開始出現入不敷出的情形，儘管健保局加強費用申報查核、進行支付制度改革、增加財源收入等措施多管齊下，除了在2000年有些許節餘之外，收支不平衡問題還是持續存在。全民健保為了財務穩定與永續，在一開始就有設計安全準備金機制，由健保每年度收支之結餘或每年度保險費收入總額5%範圍內提撥，以便在年度收支發生短絀時，能由安全準備金加以填補。

由於收支開始出現短絀，無法提撥安全準備金，健保局於1998年陳報衛生署同意「免由全民健康保險費收入總額提撥安全準備」，因此其提撥率10年多以來均為零，導致安全準備餘額在2007年3月完全用罄，陷入健保財務調度之困境。

依照全民健保法第67條規定：「本保險安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則；超過三個月或低於一個月者，應調整保險費率或安全準備提撥率。」在2002年時，健保安全準備金已經低於一個月的保費收入，由於健保收支已經是赤字，更沒有結餘可提撥安全準備金，當時健保局依健保法將保險費率從4.25%調整到4.55%，卻受到當時國會在野的國親兩黨立委強烈反對，因此衛生署李明亮署長為施政負責下台。從此以後，全民健保費率調整變成高度的政治性議題，而不再是依法與專業精算的規劃施政，每逢保險費率調漲一有風吹草動，必成朝野政治攻防的角力點。

依照健保法第20條規定：「本保險之保險費率，由保險人至少每兩年精算一次，每次精算二十五年。前項保險費率，由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。保險費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之：(1)精算之保險費率，其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。(2)本保險之安全準備降至最低限額者。(3)本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務者。」

全民健保安全準備在2007年3月不僅早已低於最低限額(一個月的健保費收入)，而且是已經歸零，超過健保法20條第二項費率調整的條件。在精算的結果方面，根據最近一次「2007年健保費率精算報告」，未來五年健保的平衡費率是5.18%，與現行費率4.55%相差幅度達13.85%，亦已經達上述第一項條件。當然，這套精算模型是根據許許多多假設所做出來的，如果有人認為5.18%估算過高，應該是可以針對其中假設的合理程度去檢討。不過經過多次的精算調整，這套精算模型與實際情況已經愈來愈吻合，有其一定的可靠程度。

依照國際比較分析，我國目前健保費率實屬偏低

我拿OECD30個國家的全國健康支出與影響健康支出因素的相關資料來與台灣互做比較分析。2004年台灣全國健康支出佔GDP比例是6.04%，只有兩個國家比台灣低，分別是南韓與土耳其。土耳其在幾個主要國民健康與經濟指標方面都比台灣不理想，不過其高齡化程度超過台灣。南韓國民平均收入比台灣高，高齡化程度比台灣低一點，平均壽命比台灣高一點，但嬰兒死亡率比台灣高。感覺起來與其整體健康情形與經濟能力相較之下，南韓在健康支出方面的確是優於台灣，但土耳其就不一定比台灣好。

為了做更整體、客觀的比較，我採用一個簡單的迴歸分析，分析公式為：

健康支出比例 = β0 + β1政府比例 + β2老年人口比例 + β3平均餘命 + β4嬰兒死亡率 + β5每人GDP + ε

其中，政府在全國健康支出所佔比例與健康支出比例應該是負相關，因為此項比例愈高，代表該國家政府介入健康照護程度愈大，對健康支出的管控也會愈嚴格。老年人口比例與健康支出比例應該是正相關，因為年長者的健康照護需求與使用比較高。每人平均GDP與健康支出比例應該也是正相關，因為當國民平均收入愈高，對健康照護的需求也會愈高。國民健康指標(平均餘命與嬰兒死亡率)與健康支出比例關係比較不明確，有可能國民愈健康，健康照護使用率下降；也有可能因為國家投入更多資源在健康照護上面，所以國民愈健康。

這個迴歸分析會讓我得到β0~β5的係數值，所建構出來的公式是一種能夠代表或解釋30個OECD國家與台灣在健康支出情況的模式(解釋能力R2為0.5)。然後我用這個模式去預測每一個國家應有的健康支出情況，也就是說每一個因素對每個國家健康支出的影響程度都相同的話，以各個國家的經濟能力與國民健康的實際條件來看，其合理的健康支出比例應該是多少。結果以台灣的經濟能力與健康表現來看，2004年全國健康支出佔GDP比例應該是7.36%，而實際值是6.04%。這也就是說，台灣的實質健康支出在這31個國家當中，已經是偏低或相當保守。偏低程度最大的是南韓，再來是盧森堡，台灣排第六。偏高程度最大的是美國，再來是法國。

如果這個分析是合理的話，則表示從國際比較的角度來看，台灣2004年的全國健康支出比例是還有增加空間。而全民健保支出佔我國全國健康支出相當大的比例(約52%)，這也代表全民健保費率有偏低的現象。不過這個分析的前提是各個國家指標的計算基礎都是相同的，而且在分析公式中沒有忽略掉重要的干擾因素。

綜觀以上各種因素與討論，健保費率在目前確實是有調漲的必要。全民健保是社會保險，其基本精神就是由民眾與政府共同營造一個就醫保障的環境給全體國民。不幸的是，每次一提到健保費率的調漲，都受到過多政治力與輿論的牽制。其實，全民健保財源主要就是民眾保費、雇主與政府補助款，在虧損之下，健保現在不調漲，未來還是要調漲，只是時間早晚的問題，而且調漲幅度會更大。不管哪一黨執政，都會面臨同樣的問題，成熟的政黨政治應該會理性地面對與處理。民眾也應該體認，若任憑健保財務缺口擴大下去而不盡快彌補，只有兩種情況，不是健保倒，就是債留子孫。

當然，重新設計健保體制也是一個辦法，但若要維持目前的保費，並有效控制健保支出成長的幅度，勢必要大幅縮減給付項目以及加重使用者負擔的部分，魚(保費低)與熊掌(多給付)都要兼得是不太可能的。據我所知，南韓的健保只有基本保障，也就是保大病不保小病。我覺得我國全民健保已經是包山包海，要走回基本保障型的健保體制難度非常高。因此，最實際、合理的解決之道大概不離適度調漲保費了。

[1]請參考中央健保局，〈地方政府與中央政府共同負擔健保費不違憲〉http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1593&WD_ID=
[2]這些問題某種程度上可以藉由制度改革來抑制，我曾經跟健保局相關人員建議解決藥價黑洞或藥品浪費最徹底的方法就是所有藥品均由健保局直接供應，再配合實施較高的藥品部分負擔，這樣便可以消除醫師與醫療院所開藥獲利的誘因，也減少民眾對藥品的不必要需求。不然乾脆就是門診藥費都不給付，由民眾自行負擔。前者可能會增加健保局不少行政成本，也可能替健保局帶來許多新的麻煩(由此可見醫院自行議價與採購藥品其實幫健保局省下許多行政成本)。後者可能不會被民眾所接受。
[3] 請參考中央健保局網頁「健全財務，多管齊下」http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2900&WD_ID=
[4] 請參考監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案pp.16-17。

荷蘭的健康照護體系(6)—健康照護財務資源的分配與支付制度

我認為任何的財務管理都有兩個核心問題要處理，一個是錢夠不夠？另一個是錢要怎麼用？前者是資金的籌措，後者則是資金的分配運用。在國家層次的健康照護財務政策上面，主要也是要思考與規劃這兩方面的問題。
(相片來源： EOSPhoto)

健康照護財源籌措與資金分配運用彼此互相牽連，資金不夠的話，有再好的分配運用制度也是無用武之地；如果缺乏良好的資金分配運用方式，再多的資金也會不夠用。一個健康照護體系要能夠永續經營的話，這兩個財務條件必須同時存在。不過對健康照護財源籌措制度已上軌道的國家來說，財務資源的分配與支付制度可能是更重要的議題。近年來各個先進國家無不在健康照護支出的管控與提升品質上面費盡心思，其中主要的著力點，大多是在資源分配與支付制度上面的改革，台灣全民健保局這幾年的支付制度變革就是最好的例子。這篇文章簡單介紹荷蘭在健康照護財務資源的分配與支付方面的現況。

健康照護財源的分配

荷蘭全國的健康照護資金，統籌在一個中央基金(Central Fund)裡面，凡是透過法定健保所籌措到的資金，都放在這個基金裡面，再由衛生部與健康保險委員會加以規劃並分配到各個健保機構。以下所要談的健康照護財源的分配，就是指中央基金的資金如何分配到健保組織的過程。
在〈荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度〉這篇文章中，介紹到構成荷蘭健保(財源籌措)的三大區塊，分別是(1)強制全民納保的高額醫療健保；(2)一般的醫療保險，這又可以區分為受雇者的法定健保或疾病基金(sickness funds)以及非強制、由民營健保組織所提供的醫療保險；(3)自行參加的補充性的健康保險方案。在第一區塊中，1997年以前並沒有特別的資金分配制度存在，完全根據參與的健保機構的花費/成本多少而定，健保組織每年支出多少錢，事後便可以申領到多少經費。不過從1998年開始，這部分改採分區制度，全荷蘭分為三十個左右的區域，各區收到的資金由各區運用，通常是由該區域中最大的疾病基金組織負責資金分配的協調。在第三區塊與第二區塊的非強制醫療保險部分，每一家民營的健保組織基本上必須自負盈虧，運用所收取的保費去涵蓋其支出。最後，在第二區塊中由疾病基金所承作的法定健保方案方面，則是透過相當複雜的預算與分配制度，將經費分配到全國的疾病基金組織。

1991年預算制度實施以前，疾病基金組織也是向中央基金申報所有的支出，被保險人用了多少醫療費用，中央基金便全數核撥給承辦的疾病基金組織，因此當時疾病基金組織不須負擔任何財務風險。但從預算制度實施之後，疾病基金組織便須承擔某種程度的財務風險。實施此制度的目的主要是希望讓疾病基金組織有誘因善用有限的財務資源，提供有效、必要的照護服務給被保險人。由於疾病基金組織受到一定預算的限制，必須在此預算額度內將所有被保險人照顧好，因此會主動去與醫院、醫師等照護服務提供者協商照護的方式、流程、價格，並會注重服務量與品質的管控。此外，這套制度也是希望在疾病基金組織之間造成某種程度的良性競爭。
簡單來說，荷蘭在疾病基金健保的預算制度是每年衛生部長為下一年度設定預算總額，並明訂經費分配的大原則，健保委員會則根據此大原則去規劃分配作業規則，並報請衛生部長審核通過後，健保委員會通告各個疾病基金組織下一年度所被分配到的預算額度(B)。一般來說，每個疾病基金組織年度的實際健保支出費用總額(E)會有三種情形，第一是損益兩平E=B，第二是有節餘E＜B。對疾病基金組織來說，第一種情況已經很不錯，但不常見；第二種情況是最好的，但由於疾病基金組織都是非營利機構，有節餘的話必須保留起來作為未來的經費用途；若發生第三種情況(虧損E＞B)，該疾病基金組織可以將以前的節餘存款拿出來補足缺口，不足的部分則可以向被保險人加收一筆定額的保費，由被保險人平均分攤虧損。這個機制一方面可以幫助疾病基金組織不會因為一時的虧損而經營不下去，另一方面可以顯示出各個疾病基金組織的經營效率，並在疾病基金組織之間引進競爭。理論上經營效率較差的疾病基金組織虧損會比較大，因此向保戶加收的定額保費就比較高，保戶就會轉向不收或少收定額保費的疾病基金組織去投保。在此情況下，疾病基金組織必須設法提高經營效率，才能夠持續營運。

不過這個制度必須建立在一個重要的前提上面，就是資金的分配必須公平、合理，才不會使某些疾病基金組織承受過大的財務風險，產生不公平的競爭。為此，荷蘭政府設計出一套相當複雜的風險分攤機制去搭配資金的分配。在1991這套事前(prospective)預算制度實施初期，各個疾病基金組織的年度預算主要是根據以前的成本資料，後來也將納保人的年紀與性別考慮進來做風險校正。1996年之後考慮更多的風險因素，比如居住地區、地區住民的社經條件、健康照護資源的分布、以及被保險人的身心障礙程度等等。因此，在訂定或分配疾病基金組織的預算時，就是看該疾病基金組織有多少納保人，並考慮這些納保人的各項相關風險(風險因素較高的納保人傾向使用較多的健康照護資源與健保支出)，去計算每一家疾病基金組織的年度預算。
其實，這個事前制訂的預算並不是疾病基金組織從健保委員會取得的最後經費總額。在年度預算與最終所取得的經費總額中間，還須經過三道事後(retrospective)的經費重分配步驟：經費均分(equalization)、重計算(recalculation)、以及高風險分攤(high-risk pool)。其中的道理是依據疾病基金組織對不同種類的支出費用具有不同的影響程度，如果某些費用是疾病基金組織所無法控制的，要求他們去負擔虧損就沒有道理。因此，荷蘭政府將疾病基金組織的預算費用分為三大類，第一類是醫院的固定成本(如硬體與儀器設備支出)；第二類是醫院照護與專科服務的變動成本；第三類是其它支付項目的費用(如一般科醫師的照護服務、藥物、醫技服務與牙科服務的費用)。第一類的費用是疾病基金組織無法影響與掌控的；第二類費用是疾病基金組織某種程度上可以影響的；第三類費用是疾病基金組織可以直接影響的，所以這類費用若虧損的話完全是疾病基金組織的責任，不需要有任何的重分配措施。然而對於第一與第二類的費用，則有設計費用重分配的配套措施，以彌補疾病基金組織在這兩方面的虧損。

經費均分的方法是，在年度結束時，從所有的疾病基金組織的第二類費用的預算額度與實際成本之間虧損額拿出30%來重分配給所有的疾病基金組織。經費重計算的做法是，在年度結束時，每個疾病基金組織第一類與第二類費用的預算額度若低於實際支出，中央基金則予以部分補貼。在第一類的費用的虧損，最高可以獲得95%的補貼，第二類的費用的虧損最高可以獲得35%的補貼(請參考下表)。不過，未來的目標是將均分與重計算的百分比都降到零，這必須提高疾病基金組織所能影響的費用層面，以及持續改善預算分配的操作，才能達成。
最後一個重分配措施是針對第二與第三類的費用，若有某個被保險人的就醫費用超過某個上限(不同條件的被保險人的上限不同)，其疾病基金組織可以從特別的分攤基金中請領回90%的費用。該分攤基金是由第二與第三類費用的全國預算中提撥1%所設立的。

前面所提到的預算分配是針對疾病基金組織在健康照護服務的支出費用，疾病基金組織的行政成本(業務執行費用)另有一套預算歸劃與分配制度。這套機制從1984年便存在，行政規劃流程與前述的預算流程相似，但沒有重分配(均分與重計算)的措施。最初是根據各個疾病基金組織以往的實際行政成本來訂定，從1995年開始改用效率最高的幾個疾病基金組織的行政成本(換算成平均每位納保人的承保行政成本)作為標竿來設定預算。疾病基金組織的實際行政成本若低於被分配到的預算，節餘便歸入存款；若超過預算，虧損的部分可以從向納保人加收的定額保費來予以補貼。當然，虧損愈高的疾病基金組織便愈不具市場競爭力。

健保組織對健康照護服務機構的支付制度
以下介紹荷蘭的健保組織對醫院與醫師照護服務的支付制度。

醫院的預算與支付方式

1984年以前荷蘭的醫院與健康照護機構是採用論量計酬，醫院與照護機構提供多少服務，便向健保組織申報多少費用，沒有設定任何上限。為了管控醫療支出，荷蘭從1984開始實施醫院與照護機構的個別年度預算制度，醫院與照護機構的年度預算是事前訂定的。
從1988年起，醫院的年度預算採用以預算分類的方式加以訂定，也就是將醫院的預算分為四大類：(1)基礎設備成本、(2)固定成本、(3)半固定成本、(4)變動成本。首先，基礎設備成本主要是指醫院的硬體增建、整修、與醫療儀器的資本支出，由於荷蘭對醫院的硬體設備投資與擴充採取嚴格的審核制度，經過審核通過的硬體擴充案，表示確實有其必要，因此醫院可以獲得基礎設備預算(C)。這個預算獨立於其他照護服務的預算之外，是以50年作為設備使用期，去換算每日給付費用。此外，醫院在小型硬體或設備整修與維護的支出方面，也有相關的預算核撥，因此醫院在絕大部分的資本支出方面，不須承擔財務風險。

其他三類(第2-4類)的醫院成本都是跟照護服務的提供有關的成本，第二類(固定成本)的預算訂定是以醫院所服務的病人數為計算單位，這部分的預算計算公式為：
醫院固定成本預算額(F)=醫院所服務的病人數x每位病人單價

第三類(半固定成本)的預算訂定是以醫院的登記病床數與合格的專科數為計算單位，這部分的預算計算公式為：

醫院半固定成本預算額(S)=醫院的登記病床數x每床單價+醫院合格的專科數x每專科單價

第四類(變動成本)的預算訂定是以醫院與健保組織所協商的年度醫療服務量為計算單位，這部分的預算計算公式為：
醫院變動成本預算額(V)=醫院年度住院人次x每人次單價+醫院年度住院人日數x每人日單價+醫院年度初診病人數x每初診病人單價+醫院年度門診手術件數x門診手術單價+∑[醫院年度特別處置(如洗腎、心導管、腦神經手術等等)件數x每種處置單價]

因此，每一家醫院年度的預算總額(B)=F+S+V+C

上述所提到的每項成本預算計算單位的單價是由健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs)所訂定，全荷蘭有一致、通用的預算計算單價。不過這些單價會隨醫院的規模級距不同而改變，一般來說，床數較多的醫院所使用的計算單價較高，背後的假設是大醫院所收治的病人病情嚴重度與複雜度通常比較高。

醫院個別年度預算訂出之後，醫院並不是拿這筆預算自行運用，還是要依照各項服務的價格一一申報。這跟台灣實施醫院個別預算總額的做法有點類似，健保局與醫院協商年度預算，主要是用來設定給付上限，醫院還是照常按所提供的服務去申報。在荷蘭，醫院的申報費用有兩大類，一類是診療處置的費用(fees for ancillary medical procedures)，另一大類是醫院護理照護費。前者採論件/論量的非浮動計費，荷蘭的健康照護費用協定委員會對醫院所執行的大約1600種診療處置的每一種都訂有全國一致的價格，這些固定價格都相當接近該項處置的實際成本。醫院在這部分的收入(A)就是按實際的執行處置數量乘以價格去申報。第二類的醫院護理照護費是採浮動計費，計算方法是將醫院的年度預算(B)減去診療處置的全部收入(B-A)，每人日的護理照護費=(B-A)/該醫院預估或協商的總住院人日。因此，每一家醫院的每人日護理照護費都不一樣，對同一家醫院來說，此費用的價格每年也不相同，醫院便是用該價格向健保組織或病人收取護理照護費。
如果醫院的服務量都與所規劃或預估的相同，所得到的申報費用會剛好等於其年度預算。可是如果實際病人住院人日數低於所預估的服務量，總申報費用會少於年度預算額。以往荷蘭最後都會將差額補給醫院，使之等於年度預算總額。不過2000年起來為了改善病人住院等候的問題，健保組織改成按照實際住院人日去核付醫院護理費用，不再補到年度預算額。實際服務量低於規劃的醫院便實領較少的費用。

荷蘭實施醫院個別總額制度多年後，遇到下面的問題：
1.醫院預算趕不上民眾醫療需求的成長速度。預算制度破壞了保險的一個基本原則：被保險人付了保費，卻因為等候名單的限制得不到及時的醫療服務。
2.計算醫院年度預算的各種單價都是人為訂定的，無法真實反映實際成本。
3.醫院在預算制度下，追求效率的動機不高，反而是鼓勵醫院將注意力放在不讓醫療服務超出預算。
4.預算制度也無法提供醫院改善經營成效(提升品質或效率)的誘因。
5.醫院預算致無法切實反映重症病人的照護投入差異。

目前荷蘭在醫院支付制度的改革，是朝類似DRGs的方向，不過在荷蘭稱為「診斷處置組合」(Diagnosis Treatment Combinations 或Diagnosis Behandelings Combinaties, DBCs)。這套DBCs制度是跟醫院個別預算總額制度結合實施。
DBCs與DRGs的理念大致相同，但有幾處明顯的差異：
1.DBC碼是在治療前給的，而DRG碼是等到診療完成後才給的。
2.如果有需要，一位病人可以同時有一個以上的DBC碼，在DRGs中，每個病人只能給一個碼。
3.DBC碼是由專科醫師自己決定，不是由疾病分析師決定。
4.專科醫師的給付也包含在DBCs的費用中。

以上所討論的個別醫院預算總額制度是由疾病基金健保實施，承辦非法定健保的民營健保組織對醫院的給付方式可以自訂，不一定要採用同樣的方式。此外，荷蘭疾病基金健保最近也開始採行類似論病例給付(或論件計酬)的制度，稱為output pricing，這是將幾種病人常使用的治療類別，每一類均給予明確的包裹價格，醫院與疾病基金組織簽約後，協定年度執行件數，每完成一件，就按件申報。

醫師服務的支付制度
在醫院接受專科醫師訓練的醫師由醫院提供報酬。在自行開業的一般科醫師方面，疾病基金健保的給付方式採論人計酬(根據每位一般科醫師所負責照顧的被保險人數而定)，而非法定的民營健保則採論量計酬。

除了在國立大學醫院與市立醫院服務的專科醫師屬於醫院的受薪員工之外，在醫院內服務的專科醫師都算是獨立的執業身份，各別接受健保組織給付，而非由醫院支薪。大多數的專科醫師只在醫院服務，不過近年來有愈來愈多專科醫師到醫院外面開業的趨勢。以往專科醫師的給付是採論量計酬，非法定的民營健保組織的給付單價通常高於疾病基金健保的給付價。為了管控醫療支出，專科醫師的服務給付價格經過多次調降，但是對整體醫療成本的管控效果並不理想，因為專科醫師仍然可以增加服務量來因應。於是，疾病基金健保設定全國的專科醫師服務總額上限，在此總額下，仍由專科醫師論量申報服務費用。
自1995年起，醫療專科醫師的服務費用也採用總額預算制度，不僅在全國設定總額預算，同時每家醫院的專科醫師服務量也透過協商訂定總額。在此制度下，醫院內部管理部門必須先與各專科商討下年度該專科的服務量，將各科的服務量統整之後，再與該地區的一家疾病基金組織代表與民營健保組織代表協商下年度該院的總服務量，在此協商中，可以說是醫院、專科醫師代表與付費者的三方協商。

此制度實施之後，專科醫師的服務費用變成醫院的預算的一部份。每家醫院將其預算往下分配，使每一個專科也都有各自的預算。但醫院各專科內的醫師服務收入仍然是論量計酬，若某專科的實際服務量少於預估量，則獲得實際服務量的收入；若超出預估的服務量，也只能獲得所協商的預算額。不過2001年起荷蘭政府為了鼓勵醫院縮短住院等候名單，對於超出所設定服務量的專科也會給付到實際的服務量。
由於荷蘭尚未建立健保預算費用執行即時監控機制，因此，某一年若實際費用支出超出預算總額，超出的金額會從下一年度追扣回來。這個問題引起專科醫師相當大的反彈，並造成與政府之間相當大的緊張關係。從賽局理論來看，在此制度下，也會引起個別專科醫師的衝量行為，以減少預期的損失。有鑑於此，專科醫師的給付制度成為政府支付制度的改革重點，有好幾個實驗方案同時在進行。其中一個是由下往上的方式，由某些醫院內的專科醫師參與，不採用論量計酬，而給每位專科醫師一筆同樣的總報酬，報酬的多寡每年調整。此外，也有方案試著縮短專科醫師之間報酬的不均等。

台灣跟荷蘭在健保支付制度方面相同的地方是都採用多種支付方式混合的制度。台灣的支付制度包括總額預算下的論量計酬(點值浮動)，也有論病例計酬、論日計酬或論人計酬的給付項目，並且也嘗試醫院個別總額的推動。似乎沒有一種單獨的支付制度是萬寧丹，而且每個國家的支付制度也都不斷在改革與演變，希望能夠找出更理想的方式。荷蘭的疾病基金健保雖然是多元保險人制度，不過由政府的介入，將全國的健保資金分配與支付制度統整為相同的一套，類似單一保險人的運作方式，並讓同地區的健保組織之間彼此互相競爭。台灣單一保險人的全民健保雖然在執行方面會比荷蘭的疾病基金健保來得單純一點，卻缺少健保組織的競爭機制。
目前台灣全民健保總額預算制度是採先依基層開業醫師、牙醫、中醫與醫院分別設定總額，之下再做分區預算。至於各服務區塊與各區總額的資金分配是如何劃分的，似乎不像荷蘭如此透明與具備科學基礎。

初步了解荷蘭的健康照護體制之後，我發現荷蘭的制度比原來我所想像的要複雜許多，也很有特色。但是在複雜之中，又可以看到荷蘭人相當科學化的規劃，使得能夠在複雜體系中保持有條理的運作。

參考資料：

Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年諾貝爾經濟學獎得主Oliver Williamson

今年諾貝爾經濟學獎由Elinor Ostrom與Oliver Williamson兩位學者共同獲得。Ostrom這位學者我完全不熟悉，不過她是諾貝爾經濟學獎頒發41屆以來第一位女性的諾貝爾經濟學獎得主，意義非凡。她的學理精華有須學界先進的引介，以便讓對台灣社會大眾有更進一步的認識。

Williamson的得獎讓我感到很興奮，他是第一位我「認識」的諾貝爾獎得主。這裡所說的認識不是與他本人有過接觸或聽過他的演講或授課，而是唸過他寫的書、文章，稍稍瞭解他的學說內容。其他的諾貝爾獎得主(除了李遠哲博士與幾位和平獎得主之外)對我來說都很陌生，對他們(學說)的瞭解也都是透過別人或相關文章的介紹，而且通常只是一知半解而已。由於Williamson的得獎，我第一次覺得諾貝爾獎不是頒給其他星球的人。

有趣的是，我從台灣幾則相關的報導上發現，國內的經濟學界對Williamson並不熟。其實我對這個現象不感到意外，Williamson主要提倡的Transaction cost economics (TCE, 交易成本經濟學說/理論)並未被歸入正統經濟學的領域，甚至是被經濟學界冷落在一旁。有一次我的同學Matt跟我說他去找一位系裡一位老師請教問題。在討論中Matt問這位在健康經濟學界頗有知名度的老師對TCE的看法，所得到的回答是：No comments.

Williamson與TCE在組織管理界遠比在經濟學界更有名，我們上組織理論的課一定要唸到他的學說，用到TCE的組織實證研究更是一籮筐。我相信台灣學界還是有很多人對Williamson與TCE有很深入的瞭解，只是記者以為是經濟學獎，就去問經濟學者，結果問錯人了。他們若去問組織研究或管理學者，應該可以得到比較滿意的答案。

就我粗淺的瞭解，Williamson的基本論點是在證明「市場不是萬寧丹；有時候，組織階層要比市場來得有用，其中的關鍵在於組織可以有效降低交易成本」。傳統經濟學的基礎是建立在市場的觀念上面，市場是經濟供需活動發生的場合，提供機會讓交易活動得以進行。Williamson認為市場交易並不是經濟活動的唯一選擇，因為如果是這樣的話，那我們應該看不到有垂直整合的廠商、企業或機構。以醫院來說，醫院只要將急性醫療服務做好，其他非核心的業務，如資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、甚至研究教學，都可以外包給院外的專業廠商來代勞，醫院只要向這些廠商議價購買所需要的勞務即可。事實上情況並非如此。

從另一個角度看，經濟學的廠商理論主張在完全競爭市場中，廠商生產量的決定點在於生產邊際成本等於其市場價格，這時的總利潤最高。照規模經濟來說，一個垂直且水平整合的大廠商的生產效率會比一個小廠商來得高，由於產能設備的運用極大化，其生產邊際成本會比小廠商來得低，因此最終全世界的生產活動會由一個超級大廠商來包辦。不過，真實的情況也不是如此。

Williamson所嘗試要回答的問題就是，為什麼我們所看到的世界會與經濟學所預測的不一樣？為什麼每一家廠商的(生產)範圍都不一樣？他提出的解釋是：主要是因為交易成本的考量。交易成本在傳統經濟學中大多會被歸入廠商的行政成本，較少被單獨或深入探討。簡單來說，在市場中的每一個交易活動都有潛在的交易成本，比如尋找廠商、議價、訂定合約、供應商交貨的配合度、違約後的訴訟成本等等。這些成本與生產成本沒有直接的關係，而跟廠商所在的地區、所處的市場結構、供應商的可靠度、交易頻率、產品的獨特性有關。

這次諾貝爾獎之所以頒給Williamson，是因為「他對經濟治理的分析，特別是在廠商範圍的探討所做的貢獻」(for his analysis of economic governance, especially the boundaries of the firm)。從Williamson的學說來看，一家廠商的生產範圍是由一連串的「做或購」(Make or buy)的決定所構成的。廠商每一個「做或購」的決定都與其在生產核心產品時所需要的某種投入有關。再以醫院為例，醫院需要護理人員去提供急性住院照護，護理人力就是一種重要的醫院服務投入。醫院必須決定是要透過「做」或「購」去取得護理人員。「做」是指醫院自己招募及聘雇護理人員，並設立護理部來管理與帶領護理人員，將護理人力的供應納入院內的組織架構中，甚至開辦護校去培養自己的護理人力。Williamson又稱此為組織階層(Hierarchy)主導的交易型態，也是一般所稱的垂直整合(vertical integration)，或稱將交易內部化。採用這種方式會有相關的生產成本(護理員工與護理主管的薪資、教育訓練成本等等)，好處是護理人員的供應很穩定，可以直接監督與稽核護理人員的表現，護理人員或業務之間的衝突也可以透過管理階層來協調與化解，省去很多交易成本。

另一方面，醫院也可以考慮採用「購」的方式，就是直接從市場去找個別的護理人員來提供照護服務，讓這些護理人員到自己專長的病房去照顧病人，這種方式最極致的情況是醫院內不須再設護理管理結構，每天進到醫院服務的護理人員完全由當天的醫院照護需求與市場狀況決定，不再是由一批固定的護士來照顧病人。Williamson稱此為「菜市場」(Spot Market)主導的交易型態。這種方式的好處是醫院不須承擔管理護理人力的固定成本，但要支付人力費用，而且可能有很高的交易成本(每天去找個別的護士、評估其專長、服務價格、監督其工作績效、與工作的磨合程度、發生糾紛的處理成本等等)。

其實Williamson還提到第三種方式，他稱為混合或折衷式(Hybrid)的交易型態，這是指醫院雖然沒有設立護理管理部門，也沒有聘雇自己的護理員工，所需要的護理人員都是從市場上找來的，不過醫院與個別的護士之間透過某種約定維持中長期的交易關係。另外一種可能是市場中有護理人力派遣廠商，醫院所需要的護理人員可以透過與這些廠商簽訂合作合約來獲得。

這三種型態的交易都有相關的交易成本與生產成本，廠商在進行「做或購」的決定時，所根據的交易成本與生產成本的總合，從這三種交易型態挑交易成本與生產成本的總合最小的一種。一般來說，當交易成本愈高、生產成本愈低時，廠商會愈傾向組織階層的交易型態或垂直整合的結構，這時由組織來主導交易會比較有效率；相反地，當交易成本愈低、生產成本愈高時，廠商會愈容易採用市場的交易型態，直接向市場購買，而不是自己生產，因為市場交易的效率較高。

醫院不只在護理人力上面要決定「做或購」，在資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、研究教學、營養供餐、布料清洗、環境清潔、醫材供應等也都有類似的決定要做。在每一種投入的供應交易上面，醫院必須一一比較相關的交易與生產成本，做出決定。結果，有些醫院可能只做幾項與急性醫療有關的核心業務，其他都外包給市面上的廠商，向市場購買，這些醫院的生產活動範圍較小，本身的管理架構很單純；有些醫院則是絕大多數的投入都由自己生產或包辦，形成一個複雜的垂直整合體系，這些醫院的生產活動範圍便很廣。

Williamson還深入討論幾個與交易成本有關，會影響廠商在做「做或購」決定的重要因素。如果您有興趣的話可以參考〈交易成本理論(Transaction Cost Economics--上〉、〈交易成本理論(Transaction Cost Economics--下)〉、〈組織與市場〉這幾篇文章。