醫療機構的財務風險

不確定性不僅是狀況理論及其他許多組織理論所關切的主題，財務管理也很關心這個因為不確定性所引起的財務風險問題，並提出從財務角度的因應之道。最近我們有讀到一篇文章[1]是在介紹從企業財務風險的理論來看醫療機構的財務風險，強調外在的風險可以透過內部的管理機制來降低。

這篇文章首先對財務風險的定義是：”Risk is any unpredictable variability in anticipated outcomes, either adverse of favorable, that is caused by uncertainty associated with an investment, venture, or decision and which would tend to negatively affect the entire firm.”

與其他企業組織一樣，醫療機構的財務風險也大都來自外界，如經濟大環境、競爭、醫師或相關醫療人員的充足與否、科技的發展、病人的來源及期望、健保及衛生政策及法規的影響等等。這些因素絕大程度不是醫院所能扭轉或控制的，但財務理論顯示可以從內部妥善的財務管理機制去降低或避免財務風險。

從現金流量的角度看，財務學的基本公式是：
總收入
- 變動成本(與風險無關)
- 固定成本
=營運面淨收入
- 利息
=淨收入

根據財務學的原理，財務學家提出財務風險的計算公式如下：
收入風險(revenue risk，指收入的變動程度)
+ 營運放大作用(operating leverage，指固定營運成本所造成的收入變動程度)
= 業務風險(business risk，指營運面收入的變動程度)
+ 融資放大作用(financial leverage，指固定融資成本(利息)，所造成的營運面收入的變動程度)
= 機構的整體財務風險 (total risk，指淨收入的變動程度)

這跟傳統上的認知是相符的，如果機構的收入愈穩定，固定成本所佔比例愈低，負債愈少的話，財務風險愈低。相反地，如果收入愈不穩定，固定成本愈高，負債愈多的話，則財務風險愈高。如果有某家醫院沒有負債(沒有融資放大作用)，而且沒有固定成本(沒有營運放大作用)，所有成本都是變動成本的話，那這家醫院便不用擔心病人就診的波動情形，只要確保收費單價高於單位成本就安心了，因為這樣它絕對不會虧損，病人多少只是多賺或少賺的差別而已(只有收入風險)。利息是機構營運活動之外須固定支付的債務責任，在收入波動的情況下，它會使得財務風險的情況更雪上加霜(比如業務淨收入降低到不足支付利息的情況，如果沒有利息所引發的作用，就沒有這個財務風險)。事實上，當固定成本及利息很高的話，會使得淨收入的變動敏感度大為上升。

從以上的說明可以做出三點有關財務風險的結論：
1. 機構的風險是建立在固定營運成本及利息對收入風險的累積效果上；如果沒有收入的變動的話，機構便沒有財務風險；如果只有收入風險，沒有固定營運成本及利息的話，收入風險就不會被放大。
2. 營運及融資放大作用這兩個因素是機構內部管理可以著力及管控的。藉著管理這兩個變數，機構可以降低財務風險的敏感度。
3. 任何投資或財務決策的風險均來自三個相關但各自獨立的因素：收入的穩定程度、成本結構(固定成本及變動成本的比例)及資本結構(負債情形)。
作者接著用財務風險的角度來看幾個美國醫療機構在面臨給付方式變動的壓力下，試圖減緩風險的管理措施：

1. 首先是成本管控或節流措施，作者認為這是最簡單且最有效的財務風險管控措施，因為成本管控可以有效改變成本結構，特別是設法將固定成本降低或將固定成本轉為變動成本(聘用論時計酬的人員、與廠商合作開發服務，按件抽成等)。
2. 行銷企圖維持或增加收入，是對穩定收入有幫助，因此是一個不錯的風險管理措施，事實上行銷與成本管控有類似的作用，可以降低單位成本。但要注意行銷活動不能大幅提高成本，特別是固定成本；也不宜透過降價促銷(對穩定收入沒有幫助，甚至有負面效果)，也要注意行銷所帶動的收入增加會不會同時使得收入的變動幅度跟著上升。
3. 多角化也是醫療院所在面對給付緊縮時常用的一個風險管控措施。主要目的是想透過多元化的收入來彌補或抵銷某些服務收入的變動，使收入能夠維持穩定。但要注意多角化的過程中有否大幅改變機構成本結構及資本結構，比如新業務的固定成本比例會不會太高，以及是否要借款來發展等等，新開發的服務業務最好是能利用現有機構資源去發展的，不需要再投入大量資金。此外，也要注意新業務與現有醫療業務關聯性強不強，關聯性太高或太低都有不利之處。關聯性太高的話(比如坐月子中心業務量很容易隨著生產量的下降而下降，因此就不宜做為產科的多角化營運項目)，業務很容易受到同樣外界因素的影響；關聯性太低的話也有潛在的風險(不熟悉該領域的業務)。

這篇文章提供我們一個從財務管理角度分析及處理外界不確定所對機構帶來的風險的瞭解，並提醒我們在考慮管理措施時應該注意的原則，給我不少啟發。

[1] Boles, Keith E., John K. Glenn. “What accounting leaves out of hospital financial management.”. Hospital and Health Services Administration. March/April, 1986. Pgs. 8-27.